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Proceso de atención enfermero: encefalopatía hepática.

5 noviembre 2021

AUTORES

  1. Nuria Espeleta Cabrejas. Graduada en Enfermería Universidad de Valladolid. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Gallur.
  2. Silvia Millán Valero. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Alagón.

 

RESUMEN

La encefalopatía hepática (EH) es un trastorno funcional del sistema nervioso central en pacientes con enfermedades hepáticas agudas y/o crónicas shunts porto sistémicos, caracterizado fundamentalmente por alteraciones de la conducta, del nivel de conciencia y de la función neuromuscular1.

La patogenia se considera multifactorial (el amoniaco, mercaptanos, fenoles, ácidos grasos de cadena corta y media y aromáticos actúan de neurotransmisores falsos)1. Las manifestaciones clínicas de la EH se caracterizan por ser heterogéneas y oscilantes, pudiendo abarcar desde cambios por aparentes como la alteración del sueño o déficits de la atención hasta situaciones de coma hepático2.
Alrededor de 28% de los pacientes con insuficiencia hepática crónica o cirrosis desarrolla EH durante el transcurso de su enfermedad y se identifican alteraciones neuropsiquiátricas subclínicas hasta en 84%3.

 

PALABRAS CLAVE

Encefalopatía hepática, amonio, diagnóstico.

 

ABSTRACT

Hepatic encephalopathy (HE) is a functional disorder of the central nervous system in patients with acute liver diseases and / or chronic porto-systemic shunts, characterized mainly by alterations in behavior, the level of consciousness and neuromuscular function1.

The pathogenesis is considered multifactorial (ammonia, mercaptans, phenols, short and medium chain fatty acids and aromatics act as false neurotransmitters) 1. The clicin manifestations of HE are characterized by being heterogeneous and oscillating, and can range from apparent changes such as sleep disturbance or attention deficits to situations of hepatic coma2.

About 28% of patients with chronic liver failure or cirrhosis develop HE during the course of their disease and subclinical neuropsychiatric alterations are identified in up to 84% 3.

 

KEY WORDS

Hepatic encephalopathy, ammonium, diagnosis.

 

INTRODUCCIÓN

La encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátrico que se observa con gran frecuencia en el paciente con cirrosis avanzada. La aparición de EH comporta un deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud y un peor pronóstico en la evolución de la enfermedad, produciendo una gran repercusión tanto a nivel de la vida familiar del paciente, como en la sociedad2.

En la EH se distinguen cuatro grados de encefalopatía. El grado I dependerá de la existencia de complicaciones de la hepatopatía (ascitis, fracaso renal, HDA), del estado previo del enfermo y de la causa desencadenante . Los grados II,III,IV requieren de ingreso2.

Se han descrito múltiples etiologías y mecanismos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo de EH. La hipótesis más aceptada es aquella que implica al amoniaco (NH3) como piedra angular en el desarrollo de este trastorno. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por ser muy heterogéneas y oscilantes 3. Entre ellas destacamos3:

 

– Alteraciones a nivel de consciencia: pueden progresar desde un estado de confusión leve hasta un estado de coma, habitualmente precedido de estados de letargia o estupor.

– Síntomas neuropsiquiátricos: consiste en una afectación variable de la personalidad, la conciencia, el habla y la capacidad intelectual. En las fases más avanzadas pueden presentar agitación psicomotriz y delirios.

-Signos neuromusculares: destaca la hiperreflexia, la posible aparición de signos de Babinski en situaciones de coma y la presencia de asterixis o temblor aleteante en los grados II y III.

El juicio clínico va a ser principal herramienta diagnóstica tras una cuidadosa anamnesis del paciente y acompañantes, siendo estos en muchas ocasiones los que proporcionan información acerca de la evolución del paciente. Antes de atribuir el estado de encefalopatía a un origen hepático debe tenerse en cuenta 3.

– Manifestaciones clínicas.

– Determinación de amonio: es utilizada en la práctica clínica como prueba diagnóstica de EH sin ninguna evidencia de su precisión diagnóstica y teniendo por lo tanto un uso controvertido.

– Pruebas de imagen: La tomografía computerizada (TC) y resonancia magnética (RM) se basa en la exclusión de otras patologías intracraneales o neurológicas, principalmente.

– Test psicométricos y estudios neurofisiológicos.

La aproximación terapéutica de los pacientes con EH debe tener en cuenta varios aspectos como el estado clínico del paciente, la presencia de síntomas agudos o persistentes y el grado de insuficiencia hepática. El trasplante hepático debe ser firmemente considerado como tratamiento definitivo de la EH y otras complicaciones asociadas a la cirrosis3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 65 años, es ingresado en Medicina Interna en el hospital “Santa Bárbara” de Soria. Muestra una piel amarillenta y no responde a órdenes simples. En su historia clínica aparecen numerosos ingresos desde hace 2 años y su diagnóstico es de encefalopatía hepática.

Exploración física:

  • Peso: 80 kilos.
  • Talla:165 cm.
  • T.A: 96/54 mmHg.
  • Saturación de oxígeno: 99%.
  • Tº: Afebril (36ºC).
  • FC: 54 p.m.
  • F.R: 15 rm.
  • Estado de la piel: seca, amarillenta y edematosa.

Antecedentes familiares:

  • No se conocen.

Antecedentes personales:

  • Diabetes Mellitus II.
  • Hipertensión.
  • Anemia ferropénica.
  • Hipertensión portal con ascitis leve.
  • Alcoholismo crónico.
  • Cirrosis.

Pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea:
    • Hematocrito: 21,5.
    • Hemoglobina:7,3.
    • PCT:73.
    • Monocitos: 0.95.
  • Paracentesis diagnóstica.
  • Electrocardiograma.

 

NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad respiratoria:

No fumador. Presenta tos y llega con disnea por lo que mantiene reducido el nivel de conciencia.

2. Necesidad de nutrición e hidratación:

A su ingreso pesa 80 kilos y mide 165 cm. A su ingreso mantiene una dieta absoluta y es hidratado mediante suero fisiológico. Días más tarde presenta buen apetito, no tiene problemas a la hora de masticar y tragar el alimento.

Afirma tener una dieta sana y equilibrada, pobre en grasas. Aunque comenta que bebe poca agua “Un máximo de 1 litro o litro y medio al día”.

3. Necesidad de eliminación:

Ritmo intestinal irregular, tiene prescrito enemas debido a su enfermedad. Incapacidad para sentarse y levantarse en el WC o en el orinal.

Eliminación urinaria: oligoanuria. Actualmente lleva pañal.

4. Necesidad de movimiento:

Dependiente, tiene dificultad en la marcha por falta de control del movimiento. Muestra una alineación corporal correcta. Realiza actividades físicas leves como sentarse en el sillón.

En la residencia da paseos cortos con ayuda de alguna trabajadora del centro.

5. Necesidad de descanso y sueño:

Duerme 8 horas durante la noche, pero durante el día parece somnoliento y cansado. “No sé qué me ocurre, estoy todo el día dormido y me cuesta abrir los ojos”.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse:

Escasa capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias.

7. Necesidad de termorregulación:

Afebril durante toda su hospitalización.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel:

Presenta un aspecto poco cuidado, es aseado por las auxiliares de enfermería. A pesar de ello, durante las comidas tiende a mancharse. Escasa higiene bucal, uñas sucias y largas.

Presenta una piel amarillenta seca y con numerosas cicatrices por arrancarse por todo su cuerpo. Todos los días el paciente se da crema hidratante, sobre todo por las piernas. Presenta edemas en abdomen y tobillos.

Portados de vía periférica en EESS izquierda.

9. Necesidad de evitar peligros.

Semiconsciente y orientado. Presenta lentitud y dificultad cognitiva de entendimiento y habla, por lo que no suele ser muy colaborador.

No se le pueden explicar procedimientos complejos ya que no lo entiende, lo que dificulta la comunicación con el paciente.

10. Necesidad de comunicarse.

Se define como una persona introvertida y seria. No tiene mucha familia, solo un sobrino quien le visita todos los días, solo se comunica con él y con el personal sanitario. Debido a su dificultad cognitiva, tiene problemas para el entendimiento y para expresarse.

Solo responde a órdenes simples o cuestiones sencillas, no le gusta cuando le preguntan cuestiones sobre su vida personal.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores.

Católico.

12. Necesidad de trabajo y realización.

Está jubilado, aunque fue guardia de seguridad en el aeropuerto de Barajas.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Tiene amigos en la residencia con los cuales, le gusta jugar a las cartas y ver la televisión. A pesar de ello, afirma:” mi vida es muy aburrida, la mayor parte del tiempo estoy solo”.

14. Necesidad de aprendizaje

No muestra ningún interés.

 

PLAN DE CUIDADOS

Déficit de autocuidados relacionado con deterioro de la movilidad manifestado por la incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo, incapacidad para obtener los artículos de baño e incapacidad para secarse el cuerpo.

Objetivos (NOC).

  • Cuidados personales: baño (0301).

Intervenciones (NIC).

  • (1801) Ayuda con los autocuidados: baño / higiene.
    • Actividades:
      • Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
      • Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
      • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes, jabón de baño).
      • Colocar al paciente de forma que se facilite su comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas,…).
      • Ayudar a la deambulación, por tratarse de una persona inestable.
      • Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje, según proceda.

 

Estreñimiento m/p disminución del volumen de heces, distensión abdominal r/c aporte insuficiente de líquidos, poca motilidad gastrointestinal.

Objetivos (NOC).

  •  Eliminación intestinal. Capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva (501).

Intervenciones (NIC).

  • (430) Manejo intestinal.
    • Actividades:
      • Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
      • Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
      • Observar si hay signos de estreñimiento o impactación.
      • Obtener un estimulante para las heces.
      • Administrar supositorios de glicerina si es necesario.
      • Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
  • (450) Manejo del estreñimiento/impactación.
    • Actividades:
      • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
      • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
      • Administrar laxantes o enemas, si procede.
      • Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces si fuera necesario.
      • Pesar al paciente regularmente.

 

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

El paciente a su ingreso se muestra dependiente de las AVB en un estado semi inconsciente. Es imposible mantener un diálogo con él, se limita a hacer ruidos y prácticamente no responde a estímulos.

Al tratarse de un paciente con una encefalopatía hepática, los médicos le prescriben enemas y sueros fisiológicos, con el objetivo de que elimine toda la concentración de amonio que de forma sistemática acumula en el organismo.

Pasados 5 días, el paciente sufre una leve mejora, se percibe que se encuentra más consciente, responde a órdenes simples con monosílabos y es capaz de hacer frases simples. También, come con ayuda de las auxiliares, en cuanto a su higiene personal no hemos conseguido que sea autónomo, ya que el paciente todavía se muestra muy débil. Sin embargo, su estado de hidratación en la piel está mejorando, ya que todos los días se aplica crema hidratante. Poco a poco aguantamos más levantado en el sillón, hemos pasado de 10 minutos a 1 hora.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Cortés L, Corboda j. Libro de Gastroenterologia y hepatología. Madrid;2012. Disponible en: https://www.aegastro.es/documents/pdf/63_Encefalopatia_hepatica.pdf
  4. 4.Torre-Delgadillo A.Revista de gastroenterología de México [Internet].2011 [Citado en 18 de Octubre de 2021];(vol 76): 159-162. Disponible en: http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-encefalopatia-hepatica-articulo-X0375090611252985
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 5a ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Heather Herdman, T. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.