Type to search

Proceso de atención enfermero: cuidados integrales en paciente tras intoxicación medicamentosa por abuso de neurolépticos.

Categoría: ,
8 julio 2020

AUTORES

  1. Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
  2. María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
  3. Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica
  4. Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch planta de cirugía.
  5. María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
  6. Tania Melero Zueco. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Se desarrolla plan de cuidados en una paciente mujer de  27 años edad, que acude a urgencias en UVI móvil inconsciente. A su llegada, es traída a urgencias en UVI móvil a las 21:20 horas, por efectos de drogas de abuso o medicamentos, se realiza estudio y se plantean aquellos diagnósticos enfermeros relacionados con su patología, así como los principales problemas de colaboración y las posibles complicaciones potenciales asociadas a dicha patología.Mediante la aplicación del tratamiento más adecuado en su caso, y una serie de actividades llevadas a cabo con la paciente. Se le entregan recomendaciones y pautas para seguir en domicilio.

PALABRAS CLAVE

Intoxicación, mortalidad, epidemiologia, tratamiento, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La intoxicación se define como el efecto nocivo, en ocasiones mortal, provocado por parte de una o varias substancias tóxicas (por su cantidad y/o su calidad) introducidas por vía exógena o endógena. (1) Conocer el perfil epidemiológico de las intoxicaciones es imprescindible para su prevención, diagnóstico y tratamiento.

Epidemiología: La incidencia de las intoxicaciones se encuentra entre un 0,5-2% de las urgencias totales, requiriendo el 20-25% ingreso hospitalario. El restante 70-80% es tratado en el Servicio de Urgencias hospitalario y remitido a su médico de cabecera. Tan sólo un 2% precisa tratamiento en UCI. Afortunadamente, la mortalidad del paciente intoxicado es baja, siendo de un 0,17% en Urgencias. (2)

Entre los factores de riesgo se encuentran la edad, antecedentes de enfermedad psiquiátrica, situación socio-familiar y situación geográfica. (3) Entre los grupos de tóxicos más frecuentes en España se encuentran los medicamentos, de los cuales destacan las benzodiacepinas (40%), antidepresivos y paracetamol.

Un estudio sobre la epidemiología de las intoxicaciones agudas llevado a cabo en el Hospital Clínico Universitario (Zaragoza) revela que un 22% de las intoxicaciones fueron con intenciones suicidas, mientras que en el servicio de Toxicovigilancia este porcentaje se sitúa en el 13%. (4)

En una situación de intoxicación medicamentosa, la anamnesis al paciente o a sus acompañantes y la observación del entorno facilita el diagnóstico un 80-90% de las veces: tipo de tóxico, vía de entrada, hora de contacto con el tóxico, antecedentes personales… (5)

La valoración inicial debe incluir el nivel de consciencia, permeabilidad de las vías aéreas, ventilación y circulación. En la valoración exhaustiva se miden las constantes vitales, la glucemia capilar y se lleva a cabo una exploración tanto neurológica como de piel y mucosas. Se pondrá especial atención si el paciente presenta algunos de los siguientes cuadros: alteración del nivel de consciencia, agitación, delirio, ansiedad o convulsiones.

El tratamiento difiere dependiendo de los parámetros explicados con anterioridad (vía de entrada, tipo de tóxico y hora de entrada) sin embargo, una actuación rápida es esencial para mejorar el pronóstico del paciente1.

Por último, se ha de remarcar la importancia del seguimiento en un paciente tratado por abuso de sustancias con intención autolesiva: según un estudio transversal de un año de duración, estos pacientes tienen un alto riesgo suicida y deben tener un seguimiento continuado poniendo especial hincapié en factores psicosociales de exclusión social. (6)

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales: D.V., 27 años, comparte piso. Sin vínculos afectivos ni sociales conocidos. Antecedentes personales: Depresión. Intervención quirúrgica: legrado en septiembre de 2010. No conseguimos datos de su medicación actual porque llega en UVI móvil inconsciente. Al no conocer datos familiares no podemos saber sus antecedentes. Motivo de atención sanitaria: Es traída a urgencias en UVI móvil a las 21:20 horas, por efectos de drogas de abuso o medicamentos: drogodependencia, intoxicación por drogas. Parece que ha tomado un número indeterminado de comprimidos de Invenga (Paliperidona) 6 mg, Zyprexa (Olanzapina) 15 mg y Tranxilium (Cloracepato dipotásico) 10 mg (medicación propia). Es difícil de valorar, por barrera idiomática con sus compañeros de piso, pero la intoxicación pudo haberla realizado el día anterior a las 13 horas, ya que la vieron aparentemente dormida en el sofá. El día del ingreso (30 horas después) la encuentran en el mismo sitio y posición, inconsciente, se había orinado encima, no restos de vómitos. Creen que ha pasado todo este tiempo allí. Sus compañeros han recogido del domicilio los restos de su medicación habitual: faltaba un número indeterminado de comprimidos. Valorada por el 061, describen Glasgow 10 y taquicardia sinusal a 150 pm: le han administrado carbón activado y 150 mg de amiodarona.

Alergias: No conocidas.

Exploración general.Constantes vitales: TA: 110/70; FC: 123pm; Sat O2: 100%; Tº 37,2. Glucemia: 110 ml/dl.A su llegada eupneica, piel y mucosas normales, pupilas medias, isocóricas, reactivas. Glasgow 10 (O3, M5, V2)2. Hipotonía. RCP3 en flexión. AC: 120 pm; AP normal. Patrón respiratorio normal.

Pruebas complementarias:

  • Análisis de sangre: Hb 15,3, leucocitos 11.100 (85% N), plaquetas 113.000. Urea 0,33, creatinina 0,93, AST 144, ALT 37, CK 8712, Na 140, K 4,49. Coagulación normal.
  • Gasometría venosa: pH 7,4, pCO2 36, CO3H 21,5, lactato 1,6.
  • ECG: taquicardia sinusal a 120 pm, T negativa V3-V5, QRS de amplitud normal, PR 0,10 y QT 0,26 (no alargado).

Diagnóstico médico: Intoxicación medicamentosa voluntaria, mixta, con predominio de neurolépticos. Signos anticolinérgicos no graves. Probable RAO4.

Evolución en urgencias: Hemodinámicamente estable. Análisis normales salvo CK 80005. No rigidez ni hipertermia. ECG sin alteraciones graves (taquicardia sinusal, T negativa). Se le realiza sondaje vesical: diuresis 1200 cc en bolsa. Tratamiento 1000 SF. Se remite a la Sala de Observación.

Tratamiento médico en Sala de Observación:

  • Bicarbonato sódico 1/6 M 500 cc/4h. Después seguir con 500 cc/8h en Fluidoterapia (FDT) en Y.
  • 1000 cc SF/4h. Luego continuar con 1000cc SF/8h + 20 mEq CLK/1000 cc SF. Cambio de FDT posterior: Glucosado 500 cc/4h. Después glucosalino 1000cc/8h + 20mEq CLK/l.
  • Reposo en cama, cabecero a 00. Dieta absoluta. Control de diuresis, Monitorización de saturación de O2 y de actividad eléctrica cardíaca.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA INTEGRAL: NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente

Saturación inicial a 100%. Auscultación pulmonar (AP) normal. Patrón respiratorio normal. Hay que tener en cuenta que la toxicidad de anticolinérgicos puede provocar, a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC), una depresión del centro respiratorio. La saturación de oxígeno se encuentra monitorizada.

2. Comer y beber adecuadamente

Dieta absoluta por prescripción médica. Se lleva a cabo la hidratación con FDT con CLK, por lo que es necesario llevar cierto control sobre el equilibrio hidroelectrolítico y el nivel de hidratación.

3. Eliminar por todas las vías corporales

Posible RAO. Globo vesical que se comprueba con el sondaje (hasta 1000 cc orina). La paciente lleva sonda vesical (SV) tipo Foley 16, con control de diuresis pautado cada 8h. Necesario cuidados de sondaje. No se observa retención de líquidos en extremidades (EE).

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

Prescripción médica: cabecero a 00, reposo en cama. Estado de consciencia alterado: en las primeras 24 horas está la mayor parte del tiempo dormida, con intervalos de agitación y confusión (proteger la vía, valorar inmovilizar las manos). El segundo día de estancia está consciente y orientada, pero insiste en no querer ingresar. Está angustiada.

La paciente está monitorizada y con FDT: limitación de movimientos. Precisará ayuda con los autocuidados.

5. Dormir y descansar

Estado de consciencia alterado, se encuentra dormida/letárgica la mayor parte del tiempo. El patrón del sueño en condiciones normales debe ser valorado en planta, ya que la depresión suele conllevar una alteración del sueño.

6. Escoger la ropa adecuada; vestirse, desvestirse

La paciente lleva la ropa del hospital, habiendo necesitado a su llegada ayuda para cambiarse. En su situación cotidiana no necesita ayuda.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente. La ropa y la temperatura del paciente son adecuadas, bajo supervisión del personal sanitario. Existe un bajo riesgo de aumento de la temperatura (por toxicidad a nivel del Sistema Nervioso Periférico.

8. Mantener higiene corporal e integridad de la piel

Higiene corporal a cargo del personal sanitario. A su llegada precisa limpieza, ya que su higiene está descuidada (mal olor, suciedad, aspecto desaliñado). La toxicidad por anticolinérgicos provoca disminución de la salivación (sequedad bucal), disminución de la producción de moco (garganta y nariz secas), a lo que se añade la sequedad derivada de la dieta absoluta. Son necesarios cuidados de las mucosas.

9. Evitar peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas. Ingreso por intento de autolesión (intención autolítica). Estado de consciencia bajo, agitación a intervalos. No está orientada en el espacio-tiempo.

10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Alterado. Mala expresión verbal y no verbal. No familia conocida. Descontento y sufrimiento psicológico. Cuando su consciencia mejora refiere, pareciendo angustiada, “me quiero ir a casa”. Necesario ingreso en planta de psiquiatría. En Sala de Observación necesaria vigilancia (cama a la vista del control de enfermería).

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Alterado. A valorar por psiquiatría.

12. Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal.

13. No realiza actividades de desarrollo personal. A valorar por psiquiatría. Participar en actividades recreativas: D. V. no participa en actividades recreativas, ya que refiere no querer salir de casa. A valorar por psiquiatría.

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y usar los recursos disponibles. No valorable en urgencias.

DIAGNÓSTICOS 7-8

Problemas de Autonomía:

NANDA (00108) Déficit de Autocuidado: Baño/Higiene R/C monitorización continua y estado de consciencia alterado M/P imposibilidad para levantarse sin comprometer la asistencia y estado letárgico. Suplencia total.

NANDA (00110) Déficit de Autocuidado: Uso del WC R/C monitorización continua y estado de consciencia alterado M/P imposibilidad para levantarse sin comprometer la asistencia y estado letárgico. Suplencia total.

NANDA (00109) Déficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento. R/C monitorización continua y estado de consciencia alterado M/P imposibilidad para levantarse sin comprometer la asistencia y estado letárgico. Suplencia total.

Problemas de independencia:

NANDA (00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C enfermedad mental (depresión) M/P ingesta masiva de neurolépticos.

NANDA (00023) Retención urinaria aguda R/C signos anticolinérgicos derivados de la ingesta de medicamentos M/P globo vesical.

NANDA (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C toxicidad por anticolinérgicos y dieta absoluta M/P sequedad bucal, de garganta y nariz.

NANDA (00146) Ansiedad R/C crisis situacional M/P inquietud, agitación y taquicardia.

NANDA (00053) Aislamiento social R/C alteración del estado mental M/P falta de personas significativas de soporte (familiares, amigos, grupo).

NANDA (00004) Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter endovenoso, sondaje vesical) (5) (6).

NANDA (00150) Riesgo de suicidio R/C enfermedad o trastorno psiquiátrico, abuso de sustancias medicamentosas.

Problemas de Colaboración:

Vigilancia de los signos vitales secundaria a nivel de consciencia bajo, depresión del sistema nervioso central con riesgo de depresión del respiratorio y taquicardia. Intervenciones: Manejo de la tecnología (uso de equipo y dispositivos técnicos para monitorizar el estado del paciente). Monitorización de los signos vitales (Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones).

C.P.6 Desequilibrio hidroelectrolítico secundario a dieta absoluta, suero bicarbonatado en el ingreso y FDT con CLK por prescripción médica. Intervenciones: registro de entradas y salidas de líquidos, observar signos de deshidratación, ajustar perfusión intravenosa adecuada. Tener en cuenta la importancia de administrar correctamente el cloruro potásico en cuanto a cantidad y velocidad, ya que sus efectos pueden ser irreversibles.

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

NANDA (00108) Déficit de Autocuidado: Baño/Higiene

NOC: (0301) Autocuidado: Baño

NIC: (1801) Ayuda con los Autocuidados: Baño/Higiene

NOC (0305) Autocuidado: Higiene

NIC (7830) supervisión del Personal auxiliar/celador: Facilitar la administración de cuidados de alta calidad al paciente por parte de otras personas en cuanto al aseo personal de la paciente encamada (aseo genital).

NANDA (00110) Déficit de Autocuidado: Uso del W.C.

NOC (0310) Autocuidado: uso de inodoro.

NIC (7830) Supervisión del personal auxiliar/celador.

NIC (1804) Ayuda con los autocuidados.

  • Ayudar al paciente en la eliminación proporcionándole cuña a intervalos
  • Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación.
  • Proporcionar intimidad necesaria

NANDA (00109) Déficit de Autocuidado: Vestido/acicalamiento

NOC (0302) Autocuidado: Vestir

NIC (1802) Ayuda con los Autocuidados: Vestir/Arreglo personal

  • Mantener la intimidad del paciente

NIC (6482) Manejo ambiental: confort

  • Optimizar la regulación de los factores ambientales.

NANDA (00023) Retención urinaria aguda.

NOC (0502) Continencia urinaria. Control de la eliminación de la orina de la vejiga.

NIC (05080) Sondaje Vesical. Inserción de un catéter en la vejiga para el drenaje temporal de la orina. Vaciado discontinuo para evitar descompresión rápida y sangrado (clampando la sonda a intervalos de 10 minutos hasta vaciado). Control diuresis c/8 H.

NOC (0503) Eliminación urinaria. Recogida y descarga de la orina.

NANDA (00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico.

NOC (1601) Conducta de cumplimiento. Acciones personales basadas en el asesoramiento profesional para promocionar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación.

NIC (4420) Acuerdo con el paciente. Pactar con el paciente haciéndole ver lo problemas derivados de la toma masiva de medicamentos. Motivar, en la medida que sea posible, a la paciente.

NIC (4516) Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: sobredosis. Vigilancia, tratamiento y apoyo emocional de la paciente que ha ingerido fármacos recetados en cantidad superior al margen terapéutico.

NANDA (00045) Deterioro de la mucosa oral.

NOC (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Integridad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

NIC (1710) Mantenimiento de la salud bucal.

  • Establecer una rutina de cuidados bucales.
  • Humedecer labios y mucosa oral con gasa húmeda y vaselina.
  • En caso de mucosidad o suciedad, retirar con la torunda haciendo un barrido por la cavidad bucal.

NANDA (00147) Ansiedad.

NOC (1402) Control de la ansiedad: control de la respuesta a la ansiedad.

NIC (5802) Disminución de la ansiedad.

  • Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Al estar con el nivel de consciencia alterado, tranquilizar mediante la voz (orientar temporoespaciamente y con mensajes tranquilizadores). Cercanía física cuando muestre agitación.
  • Instruir a la paciente sobre el uso de técnicas de relajación/respiración.

NIC (4920) Escucha activa. Ser consciente de la importancia de los mensajes tanto verbales como no verbales del paciente.

NANDA (00053) Aislamiento social.

NOC (1203) Severidad de la soledad. Analizar la gravedad de la respuesta emocional, social o existencial de aislamiento.

NIC (5440) Aumentar el sistema de apoyo.

  • Calcular la respuesta psicológica a la situación y disponibilidad del sistema de apoyo.
  • Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
  • Pedir apoyo al trabajador social

NOC (1504) Soporte social. Disponibilidad percibida y provisión real de ayuda fiable de otras personas.

NIC (5270) Apoyo emocional. Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

NANDA (00150) Riesgo de suicidio.

NOC (1204) Equilibrio emocional. Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.

NIC (6486) Manejo ambiental: seguridad. Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad (valorar sujeción física de extremidades, vigilancia de la correcta colocación de la barandilla).

NOC (1408) Autocontrol del impulso suicida. Acciones personales para contener intentos de suicidio o autolíticos.

NIC (4354) Manejo de la conducta: autolesión. Ayuda a la paciente para que disminuya o elimine la conducta de autolesión o abuso de sí misma.

NIC (6340) Prevención de suicidios. Disminución del riesgo de los daños autoinfligidos con intención de acabar con la vida.

NIC (6470) Precauciones contra fugas. Minimizar el riesgo de abandono sin autorización del sitio de tratamiento cuando su partida represente una amenaza para su seguridad o la de otras personas.

NANDA (00004) Riesgo de infección

NOC (1902) Control de riesgo

NIC (2440) Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso.

  • Limpieza de apósitos y esparadrapos.
  • Vigilancia del cordón venoso. Vigilar posibilidad de flebitis.

NIC (1876) Cuidados del catéter urinario. Vigilar permeabilidad de la sonda. Vigilar colocación de la bolsa colectora por debajo del tórax para que no haya reflujo. Limpieza de genitales externos.

Intervenciones comunes a todos los diagnósticos:

(7980) Informe de incidencias: Informe escrito y oral de cualquier suceso del proceso de cuidados del paciente que difiera de los resultados esperados. Hacer especial hincapié en el nivel de consciencia y cambios en el estado anímico de la paciente, así como incidencias en la frecuencia cardiaca.

(8140) Informe de turnos: Intercambio de información esencial de cuidados de la paciente con otro personal de cuidados al cambiar el turno.

EVALUACIÓN

NANDA (00108) Déficit de Autocuidado: Baño/Higiene: Se logra mantener los cuidados higiénicos de la paciente (lavado de genitales, aseo general de la piel) respetando su intimidad mediante el biombo destinado para ello.

NANDA (00110) Déficit de Autocuidado: Uso del WC: La paciente no precisó cuña para eliminación de heces, cuando necesitó pudo ser acompañada al baño por el personal sanitario. Al portar la sonda vesical el patrón de eliminación de orina fue correcto. Se respetó su intimidad.

NANDA (00109) Déficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento: Se logra mantener el confort de la paciente a pesar de su inmovilidad, mediante el uso de almohadas, ligeros cambios posturales y adecuación de su ropa de cama al ambiente.

NANDA (00023) Retención urinaria: Se sonda a la paciente mediante técnica estéril. Tras esto y pinzando la sonda cada 10 minutos para no provocar una descompresión brusca de la vejiga, se contabilizan 1200 cc de orina. Tras esto se establece una pauta de control de diuresis, cada 8 horas, con resultados normales de diuresis. 24 horas más tarde y por pauta médica, se le retira la sonda. La paciente, que ya está consciente y orientada, pide ir al baño.

NANDA (00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico: Cuando la paciente tiene un nivel de consciencia adecuado para mantener una conversación el personal sanitario motiva, razona y trata de llegar a la paciente, pero D. no se muestra especialmente comunicativa. “Me quiero ir a casa” es de las frases que más repite, y se niega a querer hablar de lo sucedido. La cama en la que se encuentra se vigila desde el control de enfermería pero no hace ningún intento de escapada.

NANDA (00045) Deterioro de la mucosa oral: Se observa cierta sequedad y labios agrietados a pesar de los cuidados, sin embargo la cavidad oral está limpia y no presenta llagas ni infecciones, por lo que se logra la integridad tisular.

NANDA (00147) Ansiedad: D., sobre todo las primeras 24 horas de su llegada a urgencias presenta cuadros de agitación y ansiedad a pesar de la obnubilación, acompañada de taquicardia e intranquilidad en alternancia con un estado letárgico. En el momento en que ese cuadro se presenta, el personal de enfermería acudía a tranquilizarla, le hablaba llamándola por su nombre y situándola, con cercanía física. En todas las ocasiones, esto le tranquilizó, le disminuyó la ansiedad y frecuencia cardiaca y cedió la agitación. Cuando la paciente aumentó su nivel de conciencia y aunque no lo verbalizó, parecía persistir una ansiedad más consciente. Se le animó a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos pero respondió con monosílabos. Se sopesa realizar la Escala de Goldberg7 pero se desechó por la actitud de la paciente. La escala de ansiedad de Hamilton8, sin embargo, se realiza de cara a una posible valoración por psiquiatría, dando un resultado de 25, lo que indica una ansiedad moderadamente alta. Las actividades para este diagnóstico, por tanto, deben reforzarse en planta.

NANDA (00053) Aislamiento social: Como ya hemos remarcado en los anteriores diagnósticos, una vez que Daniela recupera la consciencia y orientación no está comunicativa, pero nos indica que no tiene a nadie. Parece tener una pobre red social y poca disponibilidad de un sistema de apoyo, por lo que se debe valorar contactar con el trabajador social. Se consideran el cuestionario Duke-Unc que contempla una alteración en el patrón 8 (Rol-relaciones). Posteriormente en una valoración del problema más focalizada (en el área psiquiátrica) ha de valorarse un posible riesgo de exclusión social, ahondando en aspectos sociales, familiares y de calidad de vida.

NANDA (00105) Riesgo de suicidio: Se lleva a cabo un manejo del ambiente que rodea a D. (barandillas en la cama, ausencia de objetos peligrosos o con posibilidad de ser lesivos alrededor). No requiere sujeción física y se logra mantener a la paciente en un estado de estable calma. La única medida de prevención contra fuga la realizamos en el posterior traslado a psiquiatría, utilizando camilla en vez de silla para no facilitar que la paciente intente huir. Teniendo en cuenta su corta estancia en Urgencias, el manejo de la conducta debe ser ahondada en psiquiatría. A considerar como posible ayuda la Escala de Plutchick9.

NANDA (00004) Riesgo de infección: No hay infecciones, flebitis o rotura de la integridad de la piel. No heridas. Se logra mantener (mediante medidas asépticas) en condiciones óptimas tanto el catéter venoso como el urinario sin ningún riesgo para la paciente.

Valoración de enfermería focalizada con respecto a los problemas de Salud Mental

A pesar de que en Urgencias no se hace una valoración extensa sobre el área de psiquiatría, en este caso he añadido una valoración centrada en la salud mental para facilitar el primer contacto y recogida de datos que a nivel de equipo pueda ser útil en planta. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la redacción de diagnósticos y aplicación de los planes de cuidado corresponderán a la planta de psiquiatría.

Tras estabilizar su estado de consciencia, D. podía comunicarse con los sanitarios, por lo que le hice una entrevista informal. Hay que tener en cuenta que en una valoración de éste ámbito los datos que se puedan recoger mediante técnicas de observación tienen un gran peso. Además, se incluye la recogida de datos tanto objetiva como subjetiva. Por esto, a pesar de que no fue muy comunicativa, se pudo llevar a cabo la recogida de información satisfactoria.

Áreas a valorar en la persona con problemas de salud mental:

Descripción general:

Características físicas: no se observan hematomas ni rasguños. Complexión media.

Grado de higiene corporal y atuendo a la llegada a Urgencias: mal olor corporal, ropas, cabello y uñas descuidadas.

Expresión facial: Evitación del contacto visual. No presenta tics o muecas.

Modo de hablar: lento, tono bajo, palabras arrastradas. Poca viveza en la voz o Actividad motora: Movimientos estereotipados y temblores en manos y pies a intervalos. Letargia y agitación a intervalos que cede cuando se le habla y se le tranquiliza.

Reacciones o comportamientos: apática en la cooperación.

Evaluación de factores de riesgo: El propósito es detectar factores que puedan suponer una amenaza potencial inmediata para el paciente10. Hay: probabilidad suicida o de autolesión, probabilidad de caídas o accidentes, probabilidad de fuga.

Evaluación sociocultural: Edad joven, raza caucásica, no quiere hablar de educación, ingresos o creencias.

Estado emocional: Estado de ánimo decaído. El estado de ánimo es algo subjetivo que sólo la propia persona puede describir, por lo que al no hacerlo le hago el test de Beck11 con resultado de 17 estando el punto de corte en 8 (grado de desesperanza alto). Tonalidad displacentera. Tiene un estado emocional adecuado a la situación real.

Sensorio: Letargia, obnubilación. Memoria inmediata, reciente y remota no alterada. Orientada temporoespacialmente una vez que aumenta su nivel de consciencia.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gentry T. Intoxicaciones. En: Emergency Nurses Association (ENA).
  2. Ministerio de Justicia. Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. 2014. Disponible en https://www.administraciondejusticia.gob.es/paj/publico/ciudadano/informacion_institucional/organismos/instituto_nacional_de_toxicologia_y_ciencias_forenses
  3. Thundiyil JG, Rowley F, Papa L, Olson KR, Kearney TE. Risk factors for complications of drug-induced seizures. J Med Toxicol. 2011 Mar;7(1):16-23.
  4. Ferrer Dufol A. Fuentes de datos sobre la epidemiología de las intoxicaciones agudas: importancia e interpretación. Ponencia presentada en el VII Jornadas Nacionales de Toxicología Clínica. 24 septiembre, Palma de Mallorca; 2004.
  5. Sheehy. Manual de Urgencia en Enfermería. 6ª edición. Editorial Elsevier-Mosby, Madrid: 2007. Pag. 459-491.
  6. Bjornaas MA, Hovda KE, Heyerdahl F, Skog K, Drottning P, Opdahl A, Jacobsen D, Ekeberg O. Suicidal intention, psychosocial factors and referral to further treatment: a one-year cross-sectional study of self-poisoning. BMC Psychiatry.2010 Jul 26;10:58.
  7. Vassallo B, Scroggins L, Meyer, G, Heath C, Herdman T.H. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación. Madrid: Elsevier; 2008.
  8. Luis Rodrigo M.T. Los diagnósticos enfermeros. 8º Ed. Madrid: Elsevier-Masson; 2009.
  9. Bulechek G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 5ºEd. Barcelona: Elsevier; 2009.
  10. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ºEd. Madrid: Elsevier; 2009.