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Proceso de atención enfermero cuidados integrales en paciente tras hemicolectomía por laparoscopia.

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8 julio 2020

AUTORES

  1. Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
  2. María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
  3. Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica
  4. Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch planta de cirugía.
  5. María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
  6. Tania Melero Zueco. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Se desarrolla plan de cuidados en un paciente varón de avanzada edad, que se recibe en la Postoperatorio de resección anterior de recto (hemicolectomia) por laparoscopia. Se realiza estudio a su llegada y se plantean aquellos diagnósticos enfermeros relacionados con su patología, así como los principales problemas de colaboración y las posibles complicaciones potenciales asociadas a dicha patología

Mediante la aplicación del tratamiento más adecuado en su caso, y una serie de actividades llevadas a cabo con la paciente. Se le entregan recomendaciones y pautas para seguir en domicilio.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Crohn, epidemiología, tratamiento, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El adenocarcinoma de colon comienza en el intestino grueso o en el recto. El cáncer colorrectal es una de las causas más importantes de muerte relacionadas con el cáncer. Se origina en las glándulas y es el más frecuente (más del 90% de los cánceres colorrectales son adenocarcinomas. El diagnóstico oportuno con frecuencia puede llevar a una cura completa mediante su resección. Según la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica), la incidencia del adenocarcinoma ocupa el segundo lugar, precedido por el cáncer de pulmón en el hombre y de mama en la mujer. Supone aproximadamente el 10-15% de los cánceres. La edad media de presentación es de 69 años y la mayoría de los pacientes tienen más de 50 años. 1

Las causas y factores de riesgo no son conocidas en la mayoría de los casos, aunque sí se tiene evidencia sobre factores de riesgo que propician su aparición, tales como factores genéticos, dietéticos o enfermedades (pólipos, intestinales). 1

El adenocarcinoma algunas veces es asintomático, por lo que se diagnostica como un hallazgo casual. Se puede ver mediante una colonoscopia de screening. En caso de ser sintomático, éstos son confusos e inespecíficos: cambios en el hábito intestinal, dolor abdominal, disnea, dolor óseo… La detección y diagnóstico precoz puede ser mediante pruebas como análisis de sangre o colonoscopia. Para diagnosticar con más evidencia se realiza una historia clínica, una exploración física, análisis de sangre, pruebas radiológicas y, normalmente, una colonoscopia. 1

Hay tres tipos de tratamiento a los que se suele recurrir: cirugía, quimioterapia o radioterapia. En la cirugía, la hemicolectomía por laparoscopia es una técnica cada vez más usada. Se ha desarrollado en los últimos años, y ha mostrado evidencia de ser un método seguro y eficaz.2

Una de las ventajas de la técnica laparoscópica es la corta estancia en hospitalización que requiere. El proceso de desarrollo y estudio de esta cirugía ha contribuido a entender de manera más completa los elementos del cuidado postoperatorio y reducir la estancia después de las colectomías.3

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales: S.L., 65 años, casado y con hijos.

Antecedentes personales: Paciente de 65 años sin alergias medicamentosas conocidas. Hipertensión arterial en tratamiento. Obesidad. Cardiopatía isquémica tipo angor: coronariografía con colocación de varios stents (no sabe precisar), posteriormente asintomático. Exfumador hace 6 meses. Intervenciones quirúrgicas previas: pie, Síndrome de Apneas Obstructivas del Sueño (SAOS) hace 15 años.

Motivo de ingreso en planta: Postoperatorio de resección anterior de recto (hemicolectomia) por laparoscopia.

Evolución de la enfermedad: el 17 de diciembre de 2013 se le localiza una neoformación anular, vegetante y estenosante. El 19 de ese mismo mes se le diagnostica un adenocarcinoma de colon, a 20 centímetros del ano de alta malignidad. Se le aplica el protocolo de pruebas complementarias (TAC torácico y abdominal-pelvis con contraste oral e intravenoso, radiografía tórax, análisis de sangre…) cuyas conclusiones son: engrosamiento de pared de sigma, nódulos pulmonares (3) y pequeñas adenopatías mediastínicas y retroperitoneales. El 28 de enero de 2014 se le programa para resección segmentaria abierta de colon, y continúa en cuidados postoperatorios de UCI hasta el 30 de enero, en el que se le da el alta para continuar la hospitalización en planta.

Alergias: no conocidas.

Exploración física:

Constantes vitales: TA: 180/80 FC: 88 lpm; Saturación O2: 94%; Tª36,8ºC.

Paciente consciente, orientado, normohidratado y con buena coloración.

Portador de sonda nasogástrica con nutrición por bomba con método asistido. Portador de sonda vesical y drenaje Jackson Pratt. Canalizada vía central subclavia derecha. Los apósitos de la herida quirúrgica están limpios.

Exploración complementaria o pruebas diagnósticas: Rx de abdomen (3 febrero), analíticas completas de sangre y orina.

Tratamiento médico:

Habitual: Adiro y antihipertensivo.

En planta: Glucosado 500 + 30 mEq ClK a 21 ml/h, paracetamol 1gr. IV cada 6 horas, Nolotil ampolla IV cada 6 horas, augmentine (amoxicilina) 1gr IV cada 8 horas, pantoprazol (omeprazol) 1vial IV al día, Clexane 40 mg (Heparina) cada 24 horas y primperán en la cena.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS

    1. Respirar normalmente: Saturación de O2 a 94%, intervenido quirúrgicamente de SAOS.
    2. Comer y beber adecuadamente: No ingesta oral, portador de sonda nasogástrica con nutrición por bomba asistida. Los dos primeros días sin hidratación oral ni tolerancia de líquidos. En el tratamiento médico se incluye un antiemético para evitar las posibles náuseas.
    3. Eliminar por todas las vías corporales: Defecación normal. Diuresis controlada por sonda vesical. No se observa retención de líquidos en EEII.
    4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Movilidad limitada por la intervención reciente, así como por la sonda nasogástrica y vesical, la vía central con las bombas de hidratación conectadas y el drenaje Jackson Pratt. Necesita ayuda para la movilización cama-silla.
    5. Dormir y descansar: El sueño/reposo no está alterado. La evolución es favorable, por lo que descansa bien.
    6. Escoger la ropa adecuada; vestirse y desvestirse: Capacidad limitada al vestirse/desvestirse, derivado del drenaje, las sondas y la hidratación por vía central.
    7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: La ropa y la temperatura corporal del paciente son adecuadas, reguladas por él mismo. Afebril.
    8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Dificultad en su higiene personal por lo expuesto anteriormente. Obtiene ayuda de los profesionales auxiliares de la planta, por lo que mantiene la higiene y la integridad de la piel.
    9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Orientado en el espacio-tiempo. Entorno seguro. Conoce y evita riesgos ambientales.
    10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Buena expresión verbal y no verbal. Buena comunicación con la familia y con los profesionales de la planta. El paciente es un hombre calmado, con buen estado de ánimo, optimista en su proceso de recuperación y colaborador. Por tanto, se ve que el impacto que ha tenido esta operación, tanto en él como en la familia (sobre todo, su mujer que ejerce la función de cuidadora principal) no ha sido negativo.
    11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Da importancia a la familia y tiene el respaldo de esta.
    12. Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal. Este apartado no es valorable durante su ingreso.
    13. Participar en actividades recreativas. Se distraía con lectura, televisión o visitas de familiares y amigos.
    14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. El paciente era muy positivo en cuanto a su recuperación, usando los recursos disponibles y siguiendo las instrucciones de los sanitarios. Se interesaba por su proceso sin generarle preocupación.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS5-6

  • Problemas de Autonomía:

NANDA (00108) Déficit de Autocuidado: Baño/Higiene R/C barreras ambientales (sondajes, drenajes y fluidoterapia continua) M/P imposibilidad para levantarse sin comprometer esta asistencia. Suplencia parcial.

NANDA (00110) Déficit de Autocuidado: Uso del WC R/C barreras ambientales y sondaje vesical M/P imposibilidad para levantarse sin comprometer esta asistencia. Suplencia parcial.

NANDA (00109) Déficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento R/C estancia en hospitalización y barreras ambientales M/P imposibilidad de movimientos sin comprometer esta asistencia. Suplencia parcial (5) (6).

  • Problemas de Independencia:

NANDA (00030) Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la membrana alveolo-capilar M/P saturación de oxígeno baja (94%).

NANDA (00179) Riesgo de glucemia inestable R/C nutrición parenteral NANDA (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C barreras para el autocuidado oral M/P sequedad de labios y tejidos blandos de la cavidad oral.

NANDA (00016) Deterioro de la eliminación urinaria R/C multicausalidad (anestesia general, intervención quirúrgica del tracto digestivo) M/P necesidad de sonda vesical.

NANDA (00090) Deterioro de la habilidad para la traslación R/C limitaciones ambientales (equipo para el tratamiento) M/P imposibilidad de movimientos sin ayuda del personal.

NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos derivados de la hemicolectomía M/P heridas quirúrgicas, drenajes y catéter endovenoso.

NANDA (00004) Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter endovenoso, sonda vesical y nasogástrica, drenaje Jackson Pratt y reciente herida quirúrgica) (5) (6).

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN 4,7

  • Problemas de autonomía: Los diagnósticos enunciados en este apartado afectan a los patrones 3 (Eliminar por vías corporales), 4 (moverse y mantener posturas adecuadas), 6 (Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse) y 8 (Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel). Estos problemas de autonomía se centran en el equipo de tratamiento que el paciente lleva, que le impide realizar los movimientos autónomos que él realiza normalmente. Es un estado reversible debido a su condición de postoperado. También tiene una limitación en cuanto a autocuidados por la necesidad de reposo después de la operación.

NANDA (00108) Déficit de autocuidado: Baño/Higiene

NOC (0301) Autocuidado: Baño

NOC (0305) Autocuidado: Higiene

NIC (1801) Ayuda con los Autocuidados: Baño/higiene

  • Proporcionar higiene completa y cuidado de las mucosas.
  • Proporcionar ayuda y objetos personales deseados.
  • Proporcionar ayuda al paciente en la traslación.

NANDA (00110) Déficit de autocuidado: Uso del W.C.

NOC (0310) Autocuidado: Uso del inodoro

NIC (1804) Ayuda con los autocuidados:

  • Ayudar al paciente en la eliminación proporcionándole cuña a intervalos (cuando él manifieste la necesidad).
  • Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación.
  • Proporcionar intimidad necesaria.
  • Vigilancia de diuresis cada 12 horas y vigilancia de la permeabilidad de la sonda vesical.

NANDA (00109) Déficit de autocuidado: Vestido/acicalamiento

NOC (0302) Autocuidado: Vestir

NIC (1802) Ayuda con los Autocuidados: Vestir/arreglo personal. Mantener la intimidad del paciente.

NIC (6482) Manejo ambiental: Confort

  • Optimizar la regulación de los factores ambientales. Mantener el equipo de tratamiento en condiciones óptimas y con los mínimos equipos necesarios (retirar aquellos goteros que se hayan acabado sustituyendo la entrada a la vía por un tapón).
  • Problemas de independencia:

NANDA (00030) Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la membrana alveolo-capilar M/P saturación de oxígeno baja (94%). Levemente comprometido. Tiempo de duración de la acción: durante la estancia.

NANDA (00030) Deterioro del intercambio gaseoso.

NOC (0402) Estado respiratorio: Intercambio gaseoso.

NOC (0403) Estado respiratorio: Ventilación. Correcta saturación de oxígeno durante la estancia.

NIC:

  • Vigilancia de la saturación de O2 mediante el pulsioxímetro.
  • Oxigenoterapia: administrar oxígeno suplementario mediante gafas nasales, a 2 litros/min. Asegurar la recolocación de las gafas de oxígeno a intervalos, comprobando también la correcta velocidad del dispositivo. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia mediante pulsioxímetro.
  • Manejo de las vías aéreas: Auscultar sonidos respiratorios, vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.
  • Observar si hay signos o síntomas de dificultad en la respiración.
  • Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado respiratorio cada 12 horas.

NANDA (00179) Riesgo de glucemia inestable R/C nutrición parenteral

NOC: Mantener, a pesar de la nutrición parenteral, niveles de glucemia por debajo de 150 mg/dl.

Tiempo previsto: Hasta la retirada de la nutrición parenteral (ya que la glucemia volverá a niveles normales). Cuando paute el médico su retirada (aprox. 3 días).

NIC:

  • Realizar controles de glucemia (BM test) antes del desayuno, comida, cena. Registrar los valores para un correcto seguimiento. Si la glucemia es mayor de 150 mg/dl, aplicar la pauta de insulina rápida de UCI: U. Insulina Rápida = ( X-150)/10.

NANDA (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C barreras para el autocuidado oral M/P sequedad de labios y tejidos blandos de la cavidad oral.

NOC (1100) Higiene Bucal.

NOC (1101) Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. Tiempo previsto: Hasta la retirada de la sonda nasogástrica (aprox. 3 días).

NIC:

  • Limpieza de la boca e hidratación de los labios mediante gasas humedecidas.
  • Vigilancia de las mucosas (Controlar que no aparezcan llagas o aftas).

NANDA (00016) Deterioro de la eliminación urinaria R/C multicausalidad (anestesia general, intervención quirúrgica del tracto digestivo) M/P necesidad de sonda vesical.

NOC (0502) Continencia urinaria (Control de la eliminación de orina de la vejiga)

NOC (0503) Eliminación urinaria (recogida y descarga de la orina) Tiempo previsto: hasta la retirada de la sonda vesical (aprox. 3 días).

NIC:

  • Vigilancia de la permeabilidad y correcto drenaje de la orina.
  • Llevar un seguimiento de la diuresis del paciente (apuntar cada 12 horas)
  • Pinzar la sonda cuando el médico lo indique para comprobar continencia antes de retirar.

NANDA (00090) Deterioro de la habilidad para la traslación R/C limitaciones ambientales (equipo para el tratamiento) M/P imposibilidad de movimientos sin ayuda del personal.

NOC (0208) Movilidad. Movilidad con o sin ayuda. Tiempo previsto aprox. 3 días (periodo de recuperación).

NIC:

  • Levantar mañana y tarde y trasladarlo de la cama a la silla.
  • Si la evolución es favorable, considerar paseos cortos, primero por la habitación, más adelante por el pasillo (posterior a la desconexión de la sonda nasogástrica).
  • Explicar (al inicio del ingreso) las posturas de la cama articulada y cómo se maneja. Resolver cualquier duda que pueda surgir.
  • Vigilar el confort del paciente y modificar su posición en la cama si precisa.

NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos derivados de la hemicolectomía M/P heridas quirúrgicas, drenajes y catéter endovenoso.

NOC (1102) Curación de la herida: Por primera intención. Tiempo previsto: dependerá de la cicatrización, aprox. 3 días.

NIC:

  • Vigilancia de la piel: inspeccionar el estado del sitio de incisión, observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel, observar si hay abrasiones o erupciones en la piel, fuentes de fricción y presión, aparición de fóveas (tanto por los traumatismos de la operación, retención de líquidos como nutrición parenteral), vigilar el color de la piel. Observar color, calor, pulsos, textura, si hay inflamación, edema, rubor o ulceraciones en las zonas traumatizadas.
  • Cuidados de las heridas: Realizar curas de las heridas para ayudar a la cicatrización lavando, desinfectando y cubriendo con apósitos estériles la zona. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de apósitos.

NANDA (00004) Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter endovenoso, sonda vesical y nasogástrica, drenaje Jackson Pratt y reciente herida quirúrgica).

NOC (0702 Estado inmune. Mantener la inmunidad contra patógenos y vigilar aparición de fiebre.

NIC:

  • Toma de temperatura 3 veces al dia.
  • Vigilancia de rubor, calor o tumefacción
  • Administrar la correcta toma de los antibióticos pautados (Amoxicilina IV cada 8 horas).
  • Análisis de la situación sanitaria: Obtener muestras para el análisis.
  • Protección contra las infecciones: inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Observar si hay cambios en el nivel de malestar.

VALORACIÓN

  • Uso WC: Se le proporciona ayuda con los autocuidados en baño e higiene proporcionándole la cuña cuando lo pide, dándole intimidad y manteniendo su higiene personal después de las deposiciones. Los cuidados de la sonda vesical están descritos en el diagnóstico correspondiente (00016).
  • Baño/Higiene: La ropa de cama, así como su pijama se cambia cada 24 horas a no ser que precise más cambios. En este cambio, se lleva a cabo su higiene personal: limpieza del cuerpo y correcto secado e hidratación. Tras quitar la sonda nasogástrica, se le proporciona ayuda en la traslación al aseo.
  • Vestir/Arreglo personal: Este procedimiento va unido al de baño/higiene, y está explicado en el anterior apartado. Además, se lleva a cabo una vigilancia del equipo de tratamiento, teniendo cuidado con evitar enredos en los equipos, retirar aquellos sueros terminados y vigilar la comodidad del paciente en todo momento.
  • Problemas de independencia:
  • Deterioro del intercambio gaseoso: En este diagnóstico el plan de cuidados va encaminado a mantener un óptimo intercambio gaseoso. Para ello, es necesario vigilar de manera pautada la saturación de oxígeno mediante un pulsioxímetro. Normalmente, el paciente tiene la saturación en una media de 95% con gafas nasales. Por ello, se le mantienen las gafas nasales (pautadas) a una velocidad de 2 a 3 litros/minuto. Se asegura también que las gafas funcionen correctamente, vigilando que tanto la velocidad de oxigenoterapia como la colocación de las gafas nasales es correcta. Durante la estancia en la clínica la saturación de oxígeno se mantiene constante y dentro de los parámetros adecuados. Se vigila también la posible presencia de sonidos respiratorios y dificultad en la respiración, pero no se observa ninguna anomalía.
  • Riesgo de glucemia inestable: Debido a la nutrición parenteral que tiene un alto contenido en glucosa, el nivel de la glucemia en los pacientes con este tipo de nutrición se suele ver alterada temporalmente. Tras suspender el tratamiento, esta vuelve a la normalidad. Por ello, es importante (entre otras cosas) un control pautado de la glucemia en sangre del paciente, la cual se le hace tres veces al día (desayuno-comida-cena). Dependiendo de los resultados, se le aplica la pauta de insulina rápida de UCI. El paciente no tiene picos elevados de glucemia, por lo que, al quitarle la nutrición parenteral, su glucemia vuelve a la normalidad.
  • Deterioro de la mucosa oral: Debido a la imposibilidad de tragar o ingerir y a la colocación de la sonda nasogástrica, el paciente refiere sequedad de boca y labios. Para prevenir pequeñas llagas o aftas se le hidratan la zona perioral con una gasa empapada en suero fisiológico, así como la lengua y zonas blandas de la mucosa de la boca. Se le vigila durante este periodo pero no aparecen lesiones.
  • Deterioro de la eliminación urinaria: Los cuidados de la sonda vesical van encaminados a vigilancia (comprobar que esté permeable) y a controlar la diuresis, así como la coloración y densidad de la orina. Todo se desarrolla dentro de la normalidad. La diuresis es variable entre 1000-1500 cc/24 horas. Tras la visita del médico y prescrito por ella se le pinza la sonda para comprobar que hay contención urinaria. Se explica el procedimiento al paciente: al pinzar la sonda la orina no saldrá, por lo que si siente necesidad de orinar deberá despinzar hasta su vaciado y volver a pinzar. Tras este procedimiento se ve la continencia de la vejiga por lo que se le retira la sonda vesical.
  • Deterioro de la habilidad para la traslación: El paciente, hasta la retirada de la sonda nasogástrica, está bastante limitado. Se le proporciona ayuda para la traslación cama-silla, proporcionándole un soporte móvil para los equipos de gotero. Se le levanta por pauta del médico dos veces al día. Se vigila la comodidad en la cama (incorporándole si lo precisa) y haciendo variaciones posturales. La evolución es muy favorable, por lo que cuando se le retira la sonda nasogástrica puede dar pequeños paseos por la habitación, bajo vigilancia del personal.
  • Deterioro de la integridad cutánea: El paciente tiene varias heridas tras la intervención: un drenaje Jackson Pratt, la herida por donde se le practicó la hemicolectomía y la vía central subclavia. Estas heridas se lavan e higienizan de manera diaria, observando si manchan o no. Para el cuidado de la vía central se retira el apósito, se lava y aplica betadine (teniendo cuidado con mantener la esterilidad). Nunca se debe utilizar una gasa dos veces, la técnica es apoyando sobre la herida, desplazando y tirando la gasa al levantarla de la piel. Tras esto (y observar que no haya signos de infección) se vuelve a cubrir. El drenaje Jackson Pratt sigue el mismo procedimiento: retirar el apósito, lavar y desinfectar con betadine, comprobar que no haya signos de infección y volver a tapar. Las heridas de la hemicolectomía estaban suturadas con grapas. El paciente tenía muy buena cicatrización: no se observaba signos inflamatorios ni de infección y la herida cerraba por primera intención. La cura sigue el mismo procedimiento que las anteriores (cura plana). Se le retiran primero la mitad de las grapas (alternas) y unos días después el resto de las grapas. Al vigilar la zona se empieza a observar algo anormal (un día después de comenzar el paciente a manifestar mucho dolor): el paciente presenta fóvea en el flanco derecho, con zona enrojecida y tumefacta, con aspecto de celulitis. A lo largo de la mañana va apareciendo una erupción en toda la espalda. El médico de guardia manda poner antihistamínico.
  • Riesgo de infección: El paciente no manifiesta encontrarse mal. El personal de enfermería se asegura que cumpla las pautas de antibióticos. Se lleva a cabo un seguimiento de la temperatura (tres veces al día) en el que no tiene fiebre (media de la temperatura 36,8ºC). En la vigilancia de la zona perioperatoria no se observa ningún signo de infección en los primeros días. El día 6 se observa la fóvea en el flanco derecho que se ha mencionado anteriormente. Tiene los signos de infección (dolor, rubor, calor, hinchazón). El 11 de febrero comienza con fiebre (38ºC).

Tras esta valoración enfermera, se ve que casi todos los objetivos de los diagnósticos están cubiertos y se han desarrollado conforme lo esperado. Sin embargo, los dos últimos (riesgo de infección y deterioro de la integridad cutánea) evolucionaron alejándose del objetivo, no por mala praxis sino por complicaciones postoperatorias.

REEVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

  • Diagnósticos añadidos:
    • NANDA (00132) Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos M/P dolor en hemiabdomen derecho, fiebre e infección.
    • NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos derivados de la hemicolectomía M/P heridas quirúrgicas, drenajes y celulitis.
    • NANDA (00007) Hipertermia R/C traumatismo e infección M/P temperatura superior a 37,7ºC.
  • Planificación y Ejecución:

NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos derivados de la hemicolectomía M/P heridas quirúrgicas, drenajes y celulitis.

NOC (1102) Curación de la herida: por primera intención.

NIC:

  • Vigilancia de la piel: Inspeccionar el estado del nuevo sitio de incisión, observar la variación en el rubor, inflamación o calor. Vigilar el color de la piel y la zona traumatizada. Vigilancia del contenido y cantidad del drenaje a bolsa.
  • Cuidados de las heridas: Realizar curas de las heridas para ayudar a la cicatrización lavando, desinfectando y cubriendo con apósitos estériles la zona. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de apósitos, poniendo especial atención en el exudado.

NANDA (00132) Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos M/P dolor en hemiabdomen derecho, fiebre e infección.

NOC (1605) Control del dolor

NIC:

  • Manejo del dolor: asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos en consecuencia. Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
  • Administración de analgésicos: Administrar analgésicos y/o fármacos para potenciar la analgesia. Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vías de administración o cambios de intervalo.

NANDA (00007) Hipertermia R/C traumatismo e infección M/P temperatura superior a 37,7ºC.

NOC (0800) Termorregulación.

NOC (0802) Signos vitales

NIC:

  • Seguimiento y control de la fiebre
  • Regulación de la temperatura: administrar medicamentos antipiréticos, si está indicada.

VALORACIÓN

  • Deterioro de la integridad cutánea: Los cuidados de las heridas incluyen ahora los drenajes Penrose y el drenaje a bolsa. El drenaje a bolsa es una cura plana como las anteriores. Los drenajes Penrose son diferentes: el paciente tiene muy buena cicatrización por lo que hay que movilizar ligeramente el drenaje para evitar que la herida se cierre. La cura debe ser a diario: se realiza un lavado de Penrose con una solución de SF y Betadine a menor concentración. La solución debe pasar de un extremo a otro del drenaje. En esta cura, y al ser una herida abierta, hay que extremar las precauciones en cuanto a esterilidad y asepsia. Además, a la vez que se realiza la cura, se valora la zona, que fue evolucionando positivamente. Se redujo la inflamación, los signos de la celulitis cedieron y la fóvea fue disminuyendo progresivamente hasta su desaparición. El contenido hemático del drenaje a bolsa fue vaciándose hasta su vaciado completo, retirándose el drenaje. Los Penrose se retiraron conforme disminuyó el exudado, remitió la fiebre y el dolor, y el paciente se fue recuperando. Se hizo cura para que las heridas de los Penrose cicatricen por segunda intención.
  • Dolor agudo: El control del dolor agudo, tras la punción del absceso fue de fácil manejo con la administración de calmantes, ya que cedía con facilidad. La labor de la enfermera está centrada en asegurarse de una correcta toma según la pauta médica. En un pequeño espacio de tiempo (dos días) no volvió a referir dolor.
  • Hipertermia: Ante la temperatura elevada del paciente, que oscilaba en los 38ºC, fue necesario un seguimiento pautado. En la hipertermia hay que tener en cuenta que la fiebre es uno de los mayores signos de infección, y este es uno de los factores más importantes a tener en cuenta, ya que se debe evitar un empeoramiento de la infección que pueda comprometer la correcta curación del paciente e incluso derivar a sepsis. Para tener este parámetro controlado, se medía la Temperatura tres veces al día, con indicación médica de hemocultivo si la Temperatura fuese mayor a 38ºC. Se le realizó un hemocultivo el día 16 ya que hizo un pico febril. Sin embargo, el hemocultivo fue negativo. La fiebre fue remitiendo conforme evolucionaba su tratamiento antibiótico y drenaba la bolsa hemática el abdomen.

BIBLIOGRAFÍA

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