Proceso de atención enfermero. Caso clínico de un paciente quemado.

6 enero 2022

AUTORES

Patricia Ferrer Sierra. Enfermera del Servicio de Endoscopias Digestivas del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Rubén Ferreruela Lalanza. Enfermero del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Teresa Coloma Calvo. Enfermera del Servicio de Cirugía del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
Nazaret Tejedor Saralegui. Enfermera del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Marta Fernando Martínez. Enfermera del Servicio de Hospitalización del Hospital de Jaca, Huesca.

RESUMEN

El Proceso de Enfermería es una de las herramientas fundamentales para la práctica enfermera. Con ella se facilita el desarrollo de planes de cuidados individualizados para cada paciente, detectando cuales son sus necesidades. Las infecciones de las lesiones causadas por quemaduras, son una de las principales causas de morbimortalidad del paciente quemado.¹ Es por ello que se considera de gran utilidad estandarizar los cuidados de estos pacientes para actuar de la mejor manera posible y evitar dichas complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC, quemadura.

ABSTRACT

The Nursing Process is one of the fundamental tools for nursing practice. With it, the development of individualized care plans for each patient is facilitated, detecting what their needs are. Infections of injuries caused by burns are one of the main causes of morbidity and mortality in the burned patient. That is why it is considered very useful to standardize the care of the burned patient to act in the best possible way and avoid such complications.

KEY WORDS

Nursing care, NANDA, NOC, NIC, burn.

INTRODUCCIÓN

Quemadura se define como la lesión producida por un cambio de energía y temperatura, sea productora de calor o frío, e independiente de la etiología, ya sea térmica, química, radioactiva o eléctrica².

Hasta el siglo XVI, el tratamiento de las quemaduras se realizaba desde un punto de vista mágico. Pero la llegada de la revolución industrial y científica, así como el método científico y la proliferación de las armas de fuego y el estallido de las grandes guerras de los siglos XIX y XX, fueron los detonantes del desarrollo tan importante que se llevó a cabo en el manejo terapéutico del paciente quemado.³

Cualquier paciente quemado requiere una exploración de las lesiones causadas, y el manejo inicial en el Servicio de Urgencias será la evaluación del ABCDE, asegurando la permeabilidad de la vía aérea, sobre todo en los pacientes con quemaduras faciales o por inhalación y deflagración. También el aporte hídrico es primordial, y existen varios métodos para calcular las necesidades de cada paciente, una de las fórmulas más aceptadas es la de Parkland en función de la superficie corporal quemada².

Como cualquier lesión en la piel, una quemadura presenta un potencial riesgo de infección si no se llevan a cabo los cuidados pertinentes.

La infección de la lesión por quemadura constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el paciente quemado, y una de las complicaciones más temibles en estos pacientes.¹

Por ello es de utilidad el contar con una herramienta que ayuda a estandarizar los cuidados de dichos pacientes mediante la Taxonomia NANDA II.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 60 años que acude a urgencias por accidente en el puesto de trabajo, causando múltiples quemaduras. El paciente comenta que es mecánico y que se encontraba en su puesto de trabajo manipulando una llave de paso cuando le saltó y se quemó con un producto abrasivo que describe de consistencia como la cera, “sólido a temperatura ambiente y líquido a temperatura elevada, difícil quitártelo de la piel una vez que ha saltado”.

En urgencias es valorado a través de una exploración médica y es ingresado. Se recogen los siguientes datos del paciente, aportados por él mismo y su historia clínica:

Datos personales:

Nombre: Anónimo.
Sexo: masculino.
Edad: 60 años.
Ocupación: Mecánico.

Antecedentes clínicos:

No hay alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Pauta de vacunación correcta.
No enfermedades cardiovasculares ni gastrointestinales
Diabetes mellitus no insulinodependiente en tratamiento.
No intervenciones quirúrgicas.

Tratamiento habitual:

Antidiabéticos orales desayuno, comida y cena.

Tratamiento en urgencias:

Analgésicos intravenosos.

Exploración al ingreso:

TA: 105/65 mmHg.
FC: 68 lpm.
Tª: afebril. (35,6ºC).
Glucemia: 151 mg/dl.
Quemadura de segundo grado en la cara, sin afectación ocular.
Quemadura de segundo grado en antebrazo, muñeca y palma de la mano derecha.
Quemadura de primer grado en mano izquierda.

Tratamiento al ingreso:

Analgesia cada 8 horas.
Fluidoterapia de reposición.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente:

El paciente respira perfectamente. No toma aerosoles ni precisa de oxigenoterapia. Tiene una saturación de O2 del 95% basal.

2. Necesidad de comer y beber:

El paciente toma una dieta diabética, aunque refiere que en algunas ocasiones no la sigue correctamente. Bebe litro y medio de agua al día.

3. Necesidad de eliminación:

Es continente, su patrón de eliminación es normal tanto urinario como intestinal.

4. Necesidad de movilización:

El paciente no tiene ningún tipo de dificultad para movilizarse, salvo el impedimento que le causan los vendajes de las curas del antebrazo y las manos.

5. Necesidad de dormir y descansar:

Existe alteración del patrón del sueño a causa del dolor agudo de las quemaduras.

6. Necesidad de vestirse:

Requiere algo de ayuda para realizar esta actividad de la vida diaria (AVD) a causa de los vendajes.

7. Necesidad de termorregulación:

El paciente se encuentra normotermo. Tª 35,6ºC.

8. Necesidad de higiene:

Anteriormente era independiente para la realización de su aseo diario, pero debido a los vendajes precisa ayuda durante el ingreso. Las heridas causadas hacen que el paciente sufra un deterioro de la integridad de la piel, que precisará curas. Además, es portador de vía periférica para la fluidoterapia.

9. Necesidad de seguridad:

El paciente no presenta alergias medicamentosas, se encuentra consciente y refiere dolor en el brazo y escozor en la cara.

10. Necesidad de comunicación:

El paciente comprende nuestras explicaciones, y no tiene dificultades para comunicarse. Visión, audición y habla no alteradas.

11. Necesidad espiritual:

Se desconocen datos sobre esta necesidad.

12. Necesidad de autorrealización:

Trabaja en un taller como mecánico y muestra deseos de irse a casa lo antes posible. Se preocupa y pregunta constantemente por su estado y el de sus heridas.

13. Necesidad de actividades recreativas:

No constan datos sobre esta necesidad.

14. Necesidad de aprender:

El paciente entiende lo que le dices, su estado cognitivo es normal y muestra interés por aprender sus autocuidados solicitando información de cómo puede recuperarse lo antes posible.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA^5,6

Riesgo de Riesgo de infección (00004).
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005).
Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028).
Deterioro de la integridad tisular (00044).
Deterioro del patrón de sueño (00095).
Dolor agudo (00132).
Trastorno de la imagen corporal (00118).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, RESULTADOS NOC, INTERVENCIONES NIC^6,7,8

1. Riesgo de infección (00004):

NOC Curación de la herida por segunda intención (1103).
NIC:
- Cuidados de las heridas (3660).

ACTIVIDADES:

Despegar los apósitos y el esparadrapo.
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Limpiar con solución salina normal o limpiador no tóxico, si procede.
Protección contra a las infecciones (6550).

ACTIVIDADES:

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Limitar el número de visitas si procede.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584).

ACTIVIDADES:

Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.
Registrar el grado de afectación de la piel.

2. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005):

NOC Termorregulación (0800).
NIC:
- Monitorización de los signos vitales (6680).

ACTIVIDADES:

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede.
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Manejo ambiental (6480).

ACTIVIDADES:

Crear un ambiente seguro para el paciente.
Manejo de líquidos (4120).

ACTIVIDADES:

Vigilar el estado de hidratación.
Monitorizar el estado nutricional.
Administrar líquidos, si procede.

3. Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028):

NOC Equilibrio hídrico (0601).

Hidratación (0602).

NIC:
- Manejo de líquidos (4120).

ACTIVIDADES:

Monitorizar signos vitales, si procede.
Administrar líquidos intravenosos a temperatura ambiente.
Vigilancia (6650).

ACTIVIDADES:

Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrolitos.
Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
Valorar periódicamente el estado de la piel.
Terapia intravenosa (4200).

ACTIVIDADES:

Instruir al paciente acerca del procedimiento.
Realizar técnica aséptica estricta.
Realizar los cuidados del acceso venoso de acuerdo con el protocolo del centro.
Administrar medicamentos intravenosos, según prescripción y observar los resultados.
Observar si presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.

4. Deterioro de la integridad tisular (00044):

NOC Curación de la herida por segunda intención (1103).

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

NIC:
- Cuidados de las heridas (3660).

ACTIVIDADES:

Despegar los apósitos y el esparadrapo.
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Limpiar con solución salina normal o limpiador no tóxico, si procede.
Administración de medicación (2300).

ACTIVIDADES:

Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Control de las infecciones (6540).

ACTIVIDADES:

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
Usan guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
Vigilancia de la piel. (3590).

ACTIVIDADES:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

5. Deterioro del patrón de sueño (00095):

NOC Sueño (0004).
NIC:
- Mejorar el sueño (1850).

ACTIVIDADES:

Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Manejo del dolor (1400).

ACTIVIDADES:

Realizar una exploración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

6. Dolor agudo (000132):

NOC Control del dolor (1605).
NIC:
- Manejo del dolor (1400).

ACTIVIDADES:

Realizar una exploración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Manejo de la medicación (2380).

ACTIVIDADES:

Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.

7. Trastorno de la imagen corporal (00118).

NOC Autoestima (1205).
NIC:
- Potenciación de la autoestima (5400).

ACTIVIDADES:

Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
Animar al paciente a identificar sus virtudes.
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede.
Escucha activa (4920).

ACTIVIDADES:

Mostrar interés en el paciente.
Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones personales y otras distracciones.
Potenciación de la imagen corporal (5220).

ACTIVIDADES:

Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento.
Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

CONCLUSIONES

Los cuidados orientados a la cura y tratamiento del paciente quemado han evolucionado mucho a lo largo de la historia. Durante esta evolución se han alcanzado importantes avances tecnológicos y de conocimiento que se han traducido en una mejora significativa de las tasas de supervivencia de los pacientes quemados.⁴

En el mundo de la ciencia y la medicina, y en concreto en el ámbito de las curas de heridas, existe una constante evolución y actualización de los cuidados. Pueden cambiar algunos materiales o productos que se utilizan para mejorar la evolución de las curas, pero la dinámica de trabajo y los protocolos a seguir para evitar la infección de cualquier herida persisten.

Cada herida es única y ello conlleva el deber de individualizarse para enfrentarse a ellas. En cualquier ámbito asistencial, individualizar los cuidados supone una mejoría en la calidad asistencial, por ello es necesario que el personal de enfermería haga uso de la Taxonomía NANDA para estandarizar sus cuidados y conseguir así la máxima calidad en ellos.

BIBLIOGRAFÍA

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