Proceso de atención enfermero. Caso clínico de paciente con celulitis tras picadura de insecto.

AUTORES

1. Teresa Coloma Calvo. Enfermera del Servicio de Cirugía del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
2. Mirian Puyo Cebrián. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Cristina Martínez Lasarte. Enfermera de la Unidad Central de Laboratorio (UCL) del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Beatriz Muñiz Sola. Enfermera del Centro de Coordinación del 061, Zaragoza.
5. Marta Fernando Martínez. Enfermera del Servicio de Hospitalización del Hospital de Jaca, Huesca.
6. María Cásedas Tejada. Enfermera del Servicio de Digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La celulitis es un tipo de infección aguda producida por una bacteria que afecta a piel y tejido celular subcutáneo. Esto puede ocurrir por un traumatismo previo, una micosis, una picadura de insecto o una anomalía, tal como linfedema o insuficiencia venosa. Clínicamente se manifiesta como una placa eritematosa, con rubor y dolor y límites poco definidos.

 

PALABRAS CLAVE

Picadura, celulitis, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Cellulitis is a type of acute infection produced by a bacterium that affects the skin and subcutaneous cellular tissue. This can occur from previous trauma, a fungal infection, an insect bite, or an abnormality, such as lymphedema or venous insufficiency. It manifests as an erythematous plaque, with redness and pain and poorly defined borders.

 

KEY WORDS

Insect bite, cellulite, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La piel es el órgano más externo de nuestro cuerpo. Es capaz de renovarse a sí misma y actúa como barrera de protección y regulador de la inmunidad. Cuando ésta se ve alterada por cualquier proceso, puede desarrollarse una infección¹.

Según el mecanismo y la forma de presentación, las infecciones de la piel pueden ser primarias, secundarias (sobreinfecciones) o mediadas por toxinas, y dependiendo del microorganismo que las cause se clasifican en bacterianas, virales y micóticas².

La infección primaria ocurre cuando el agente causal penetra en una piel previamente sana (habitualmente Streptococcus Pyogenes o Staphylococcus Aureus), la secundaria es una sobreinfección de una dermatosis ya preexistente y la infección mediada por toxinas se produce a partir de un foco de colonización o de infección por Streptococcus Pyogenes o Staphylococcus Aureus².

 

A su vez las infecciones en la piel pueden comportarse de dos maneras, actuando de forma localizada o diseminándose por el torrente sanguíneo¹.

La celulitis es un tipo de infección aguda producida por una bacteria que afecta a piel y tejido celular subcutáneo. Suele ser causada más comúnmente por los nombrados anteriormente Streptococcus Pyogenes y Sthaphylococcus Aureus³.

Como factores desencadenantes para que se dé una infección de este tipo, la piel previamente habrá tenido que sufrir un traumatismo, una micosis, una picadura de insecto o una anomalía tal como linfedema o insuficiencia venosa⁴.

El Sthaphylococcus aparece en heridas abiertas o abscesos produciendo una infección más localizada, en cambio el Streptococcus suele dar una infección más difusa³.

La celulitis suele darse más en miembros inferiores de forma unilateral y clínicamente se manifiesta como una placa eritematosa, con rubor y dolor y límites poco definidos. Pueden aparecer flictenas, petequias y necrosis local⁴.

Salvo si la lesión es complicada, para llegar al diagnóstico de este tipo de infección suele bastar el examen físico, ya que rara vez se identifica el microorganismo en el cultivo del exudado.

El pronóstico suele ser bueno con tratamiento antibiótico profiláctico y las complicaciones son raras, pero pueden llegar a ser graves dando lugar a fascitis necrosante y bacteriemia⁴.

 

METODOLOGÍA

Se efectúa un plan de cuidados enfermeros basado en un caso práctico de un paciente que acude a urgencias por una picadura de insecto no identificado. Para ello se realiza una búsqueda basada en la taxonomía enfermera NANDA, NOC y NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 30 años que acude a urgencias porque mientras volvía de viaje de Madrid, en coche, hace 1 semana, sintió picadura de insecto no identificado, con aparición en región tibial izquierda de ampolla de 2×2 cm con posterior aparición de tumoración de 5×5 cm de halo eritematoso con centro negruzco con supuración de material serohemático.Inflamación de la extremidad con rubor y aumento de la temperatura. Refiere sensación de dolor que ha ido en aumento según pasaban los días. No fiebre ni sensación distérmica desde que ocurrió el suceso.Tampoco contacto con animales ni viajes o excursiones al campo.

ANTECEDENTES:

• Alergias: Alergia a AAS.
• Datos clínicos: Pericarditis (2006). Ansiedad.
• IQ: Pólipos nasales, hernia inguinal, drenaje oído izquierdo.
• Hábitos tóxicos: Fumador de 20 cig/día. Alcohol ocasional. Trabaja de instalador de parquet.
• Tratamiento actual: Escitalopram.

EXPLORACIÓN:

– Tª 36.7ºC, T/A 137/71. FC 95, sat O2 99%.
– Paciente consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico.
– Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
– Auscultación cardiaca: Tonos cardiacos rítmicos a 80 lpm sin soplos ni extratonos.
– Exploración abdominal: Anodina.
– EEII izquierda: No empastamiento. Eritema, inflamación y aumento de la temperatura a nivel local compatible con celulitis (desde maléolos hasta rodilla). EVA 7. Pulsos pedios presentes. EEII derecha sin alteraciones.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

– Se recoge frotis de exudado purulento.
– Analítica sanguínea: Bioquímica sérica: Glucosa 81, Urea 34, Creatinina 0’98, Ácido láctico 1’3, Sodio 141, Potasio 4’8, FGE 90. PCR 1’63, Hemograma: Leucocitos 11’5 (neutrófilos 59’9%), hemoglobina 14’2, plaquetas 260.
– Gasometría arterial: pH 7’45, pCO2 34, pO2 86, HCO3- 23’6, Ex. base 0’1, Saturación de oxígeno 97.
– Extraídos hemocultivos.
– Rx tórax: Sin hallazgos pleuroparenquimatosos de evolución aguda.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Celulitis.

PLAN

Se canaliza vía venosa de acceso periférico con Abbocath nº 20 y se administra Augmentine 2gr y Paracetamol 1gr.

Se decide ingreso en planta de Traumatología para drenaje de absceso y continuación de tratamiento intravenoso, a la espera de resultados microbiológicos de laboratorio.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN: mantenimiento de constantes vitales. Saturación 99%, frecuencia 95 lpm, tensión 137/71 y temperatura 36.7ºC timpánica. Piel en EEII izquierda eritematosa.
2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: Normohidratado. Actualmente lleva una dieta basal.
3. ELIMINACIÓN: sin alteraciones.
4. MOVIMIENTO Y POSTURA: presenta limitación a la deambulación debido al dolor e inflamación de la cara anterior de la EEII izquierda. Viene cojeando.
5. REPOSO Y SUEÑO: en los dos últimos días ha presentado alteración del sueño debido al dolor, despertándose en varias ocasiones durante la noche. En condiciones normales, prefiere descansar entre 6 y 8 horas diarias ininterrumpidas.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Independiente.
7. TERMORREGULACIÓN: Afebril. 36.7ºC.
8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL:Piel eritematosa, inflamada y caliente a nivel local, en la zona afectada por la picadura. Resto de la piel sin alteraciones. Independiente para el aseo diario, con buena higiene corporal.
9. SEGURIDAD: dolor en EEII izquierda. EVA 7. Refiere ser fumador de 20 cigarros/día y tomar alcohol ocasionalmente los fines de semana. Cartilla de vacunación completa, incluidas las dos dosis de Pfizer contra la COVID-19.
10. COMUNICACIÓN: Consciente y orientado. No presenta déficit sensorial ni barreras idiomáticas.
11. CREENCIAS Y VALORES: datos desconocidos.
12. RELACIÓN PERSONAL/AUTOESTIMA: Trabaja como instalador de parquet. Vive con su pareja.
13. ACTIVIDADES RECREATIVAS: practica fútbol los fines de semana.
14. APRENDIZAJE: Desconocido.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Deterioro de la ambulación R/C el dolor M/P dificultad para caminar la distancia requerida (00088).
2. Insomnio R/C disconfort M/P expresión de insatisfacción con el sueño (00095).
3. Deterioro de la integridad cutánea R/C infección M/P absceso, dolor agudo y área localizada caliente al tacto (00046).
4. Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos M/P expresión verbal y facial. (000132).

 

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)⁵

(00088) Deterioro de la ambulación R/C el dolor M/P dificultad para caminar la distancia requerida.

RESULTADOS (NOC).

Marcha (0222).

Indicadores:

• Cojera: Escala 14 – Nivel 4: Leve.

Nivel del dolor (2102).

Indicadores:

• Expresiones faciales de dolor: Escala 14 – Nivel 3: moderado.
• Irritabilidad: Escala 14 – Nivel 2: leve.
• Inquietud: Escala 14 – Nivel 2: leve.
• Muecas de dolor: Escala 14 – Nivel 3: moderado.

INTERVENCIONES (NIC).

Administración de analgésicos (2210).

Actividades:

• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Involucrar al paciente en la selección del analgésico, la vía y la dosis, según corresponda.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso, según corresponda.
• Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor.

 

(00095) Insomnio R/C disconfort M/P expresión de insatisfacción con el sueño.

RESULTADOS (NOC).

Sueño (0004).

Indicadores:

• Sueño interrumpido: Escala 14 – Nivel 2: sustancial.
• Dolor: Escala 14 – Nivel 3: moderado.

INTERVENCIONES (NIC).

Mejorar el sueño (1850).

Actividades:

• Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
• Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos.
• Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
• Disponer siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las necesidades de sueño.

Prescribir medicación (2390).

Actividades:

• Evaluar los signos y síntomas del problema de salud actual.
• Identificar las medicaciones indicadas para los problemas actuales.

 

(00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C infección M/P absceso, dolor agudo, prurito y área localizada caliente al tacto.

RESULTADOS (NOC).

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Indicadores:

• Temperatura de la piel: Escala 1 – Nivel 3: moderadamente comprometido.
• Integridad de la piel: Escala 14 – Nivel 3: moderado.
• Lesiones cutáneas: Escala 1 – Nivel 3: moderadamente comprometido.
• Eritema: Escala 14 – Nivel 3: moderado.

Curación de la herida: por segunda intención (1103).

Indicadores:

• Secreción serosanguinolenta: Escala 23B – Nivel 3: moderado.
• Secreción purulenta: Escala 23B – Nivel 3: moderado.
• Eritema cutáneo circulante: Escala 23B – Nivel 3: moderado.
• Edema perilesional: Escala 23B – Nivel 3: moderado.

INTERVENCIONES (NIC).

Cuidados de las heridas (3660).

Actividades:

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
• Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

Control de infecciones (6540)

Actividades:

• Aplicar las precauciones de aislamiento que sean apropiadas.
• Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
• Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
• Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
• Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
• Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

 

(000132) Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos M/P expresión verbal y facial.

RESULTADOS (NOC).

Control del dolor (1605).

Indicadores:

• Reconoce los síntomas asociados del dolor: Escala 13 – Nivel 4: frecuentemente demostrado.
• Utiliza los recursos disponibles: Escala 13 – Nivel 3: a veces demostrado.
• Describe el dolor: Escala 13 – Nivel 4: frecuentemente demostrado.

Nivel de malestar (2109).

Indicadores:

• Dolor: Escala 14 – Nivel 3: moderado.
• Muecas: Escala 14 – Nivel 3: moderado.

INTERVENCIONES (NIC).

Administración de analgésicos (2210).

Administración de medicación (2200).

Actividades:

• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
• Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

 

EVOLUCIÓN

Se drena el absceso subcutáneo a su llegada a planta, por parte de traumatología y se tomaron medidas preventivas de aislamiento con el paciente y la habitación hasta obtener resultados microbiológicos de laboratorio. Los días posteriores se obtuvieron resultados del cultivo de exudado de la herida y de drenaje del absceso,que confirmaron la necesidad de aislamiento de contacto, siendo Positivo a Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina sensible a clindamicina, cotrimoxazol, mupirocina y ciprofloxacino. Posteriormente se completó estudio de portador de SARM en axila, ingle y frotis nasal y se le dieron recomendaciones para aseo con clorhexidina y administración de mupirocina nasal.

La evolución ha sido favorable en tratamiento con antibioterapia y analgesia vía intravenosa y curas de la herida en EEII izquierda.

Recomendaciones al alta: Reposo relativo hasta cura de la herida. Higiene corporal con jabón de clorhexidina. Dieta baja en sal. Tomará Clindamicina 300 mgs: 1 comp cada 8 horas durante 7 días.

Revisiones: Citarse para realizar curas en enfermería, y en consultas externas de Traumatología en el plazo de 2 semanas. Citarse en consultas externas de enfermedades Infecciosas en el plazo de 1 mes. Será avisado por el servicio de Medicina Preventiva para comunicar los resultados de los frotis realizados.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Vázquez, E. C. (s. f.). Infecciones de la piel y partes blandas (I): impétigo, celulitis, absceso. Guia-abe.es. Recuperado 4 de octubre de 2021, de https://www.guia-abe.es/files/pdf/Infecciones%20piel%20y%20partes%20blandas%20(I).pdf
2. F. A. Moraga-Llop AM-R. Enfermedades bacterianas de la piel. En: Pediatría integral [Internet]. Bacterialdiseasesofthe skin; 2012. p. 235–43. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2012/06/Pediatria-Integral-XVI-3.pdf#page=43
3. A. D. Dhar, Infecciones bacterianas de la piel: Celulitis. Ed.; pp. 11–2013). Disponible en: Www.Univadis.es
4. García Hernández D, Ballester Torrens M, Valle Cruells E. Infecciones cutáneas. AMF 2018;14(4):184-197.
5. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; recuperado 4 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
6. Piñeiro Pérez R, Carabaño Aguado I. Manejo práctico de las picaduras de insecto en Atención Primaria. Pediatría atención primaria. 2015;17(66):159–66.