Type to search

Proceso de atención enfermero. Caso clínico de paciente con ACVA.

Categoría: ,
3 octubre 2021

AUTORES

  1. Ester Ventura Tazueco. Graduada en enfermería Universidad de Zaragoza. Centro de Salud Delicias Norte.
  2. Andrés Jumilla Burugorría. Graduado en enfermería Universidad de Zaragoza. Hospital General de la Defensa.
  3. Paula Cristina Ondiviela Garcés Graduado en enfermería Universidad de Zaragoza. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Riaco David Bueicheku Buila Especialista en enfermería pediátrica. Graduado en enfermería Universidad de Zaragoza. Urgencias pediátricas Hospital Miguel Servet.
  5. María del Mar Cuartero Funes. Especialista en enfermería obstétrico-ginecología. Graduada en enfermería Universidad de Zaragoza. Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Realización de un plan de cuidados de enfermería, valorando las catorce necesidades de Virginia Henderson para el caso clínico de un paciente con ACVA.

 

PALABRAS CLAVE

ACVA, ICTUS, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Design of a care plan, assessing the 14th Virginia Henderson needs for the clinical case of a patient who suffered a stroke

 

KEY WORDS

STROKE, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 70 años, hipertenso, fumador, diabetico tipo II, con sobrepeso acude al servicio de urgencias derivado desde Atención Primaria por presentar pérdida de fuerza de extremidad inferior derecha y brazo derecho, alteración del lenguaje y confusión. Su hija nos cuenta que su madre la llamó asustada porque mientras desayunaban empezó a “hablar raro” sin coherencia, al principio pensó que estaba bromeando pero entonces se percató de que la comisura derecha de la boca estaba hacia abajo y cuando trató de levantarse de la mesa estuvo a punto de caerse. Se le diagnostica de Accidente cerebrovascular agudo.

Alergias: AAS.

Antecedentes: HTA, Diabetes Mellitus, hipercolesterolemia, fumador.

Pruebas complementarias:

  • TAC.
  • Analítica de sangre.

Exploración física a su llegada:

  • Tensión arterial: 170/90 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca: 85 latidos por minuto (lpm).
  • Saturación de oxígeno: 94%.
  • No presenta signos de infección, temperatura (36,5º).
  • Glucemia capilar: 160 mg/dL.
  • Presenta confusión.

Escalas de valoración utilizadas al ingreso.

 

BARTHEL: dependencia moderada, puntuación 40.

  • Alimentación: necesita ayuda (5).
  • Baño: Dependiente: Necesita alguna ayuda (0).
  • Vestido: Necesita ayuda (5).
  • Aseo: Dependiente: (0).
    • Deposición: Continente (10).
    • Micción: Continente (10).
  • Uso WC: Necesita ayuda (5).
  • Transferencias: gran ayuda (5).
  • Deambulación: Dependiente (0).
  • Escalones: Dependiente (0).

NORTON: riesgo medio o evidente (14).

  • Estado físico general: Bueno (4).
  • Estado mental: Apático (3).
  • Movilidad: Encamado (1).
  • Actividad: Muy limitada (2).
  • Incontinencia: Ninguna (4).

GLASGOW: (13).

  • Respuesta Ocular: Apertura espontánea.
  • Respuesta Motora: Obedece órdenes.
  • Respuesta Verbal: Habla desordenada.

 

VALORACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respirar: Presenta un ritmo normal sin dificultad para respirar. Paciente fumador desde hace más de 40 años.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: Paciente independiente en las actividades de la vida diaria, no necesita ayuda para alimentarse. No sigue adecuadamente la dieta para su condición de diabético y presenta sobrepeso.
  3. Necesidad de eliminación: Paciente continente, requiere ayuda para tras su episodio de acva y presenta estreñimiento durante su ingreso.
  4. Necesidad de movimiento: Previo a ingreso movilidad normal en su día a día. Debido a su acva presenta hemiparesia izquierda y debe mantener reposo absoluto en cama.
  5. Necesidad de dormir y descansar: No presenta ningún problema.
  6. Necesidad de vestirse: Paciente necesita ayuda para vestirse debido a que sufre hemiparesia izquierda.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Paciente normotermia.
  8. Necesidad de mantener la higiene corporal: Paciente necesita ayuda total para la higiene. Buen aspecto de la piel, no presenta escoriaciones. Previamente independiente.
  9. Necesidad de evitar peligros: Alergia a AAS. Necesita medidas de protección para evitar caídas por la hemiparesia.
  10. Necesidad de comunicarse con los demás: Paciente con disartria lo que dificulta la comunicación.
  11. Necesidad de actuar de acuerdo a su propia fe: no expresa nada acerca de sus creencias.
  12. Necesidad de trabajar: Paciente jubilado.
  13. Necesidad de recrearse y entretenerse: Le gusta pasear con su mujer y quedar con sus amigos a tomar algo en el bar.
  14. Necesidad de aprender y satisfacerse: Paciente lee el periódico.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA1,2,3

1.Riesgo de caídas relacionado con hemiparesia izquierda

– Resultados (NOC):

  • Estado neurológico.
  • Detección del riesgo.
  • Conducta de seguridad: prevención de caídas.

-Intervenciones (NIC):

  • Manejo ambiental: seguridad.
  • Prevención de caídas.

Actividades:

-Identificar las necesidades de seguridad.

-Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente.

-Eliminar los factores de peligro del ambiente.

-Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.

-Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.

-Disponer de barandillas.

 

2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Resultado (NOC):

  • Detección del riesgo.
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • Control del riesgo.

– Intervenciones (NIC):

  • Cambio de posición.
  • Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
  • Manejo de presiones.
  • Prevención de úlceras por presión.
  • Vigilancia de la piel.

Actividades:

-Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.

-Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.

-Colocar los objetos de uso frecuente a su alcance.

-Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

-Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.

-Vestir al paciente con ropas no restrictivas.

-Aplicar protectores de talones.

-Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo (escala de Norton).

-Inspeccionar diariamente la piel.

 

3. Estreñimiento relacionado con encamamiento.

– Resultado (NOC):

  • Eliminación intestinal.
  • Conducta de adhesión: dieta saludable.
  • Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

– Intervención (NIC).

  • Manejo intestinal.
  • Asesoramiento nutricional.

Actividades:

Vigilar signos y síntomas de estreñimiento.

Comprobar movimientos intestinales

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swauson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona; Elsevier España, 2009
  3. McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier 2005.