Proceso de atención enfermera para paciente con úlcera secundaria a insuficiencia venosa.

30 mayo 2021

AUTORES

Ana Isabel Herrero. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería de Huesca. Máster universitario en iniciación a la investigación en ciencias de la enfermería por la universidad de Zaragoza. Enfermera en hospital universitario Miguel Servet.
Sheila Navarro Gil. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad Cervantes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
Jorge Berdejo Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante las Actuaciones en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.
Marina Uruen Subías. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Experto en Urgencias y Emergencias, Máster en Urgencias y Emergencias Universidad Pontificia de Salamanca. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet.
Esther Crespo Martín. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería de Huesca. Experto universitario en geriatría y longevidad para enfermería. Experto universitario de enfermería ante actuaciones en urgencias y emergencias. Enfermera en hospital universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La insuficiencia venosa es una patología con gran prevalencia en nuestra sociedad actual. Entre sus complicaciones más graves, se encuentran las ulceras venosas. Este tipo de úlceras tienen una gran tendencia a la cronicidad y la recidiva, afectando a la calidad de vida del paciente. En este artículo, se presenta el caso de una paciente con insuficiencia venosa que acaba presentando una úlcera venosa. El objetivo del plan de cuidados será favorecer la curación de esta úlcera.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia venosa, úlcera varicosa, atención de enfermería.

ABSTRACT

Venous insufficiency is a highly prevalent pathology in our society. One of its most serious complications are venous ulcers. This type of ulcer has a high tendency to chronicity and recurrence, affecting the quality of life of the patient. In this article, we present the case of a patient with venous insufficiency who ends up presenting a venous ulcer. The objective of the care plan will be to promote the healing of this ulcer.

KEY WORDS

Venous insufficiency, varicose ulcer, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia venosa es la dificultad en el retorno venoso de las extremidades inferiores que se ve favorecida por el ortostatismo. Es una patología frecuente en la sociedad actual, que tiene como consecuencia elevados gastos sanitarios. Esta patología se desarrolla cuando aumenta la presión venosa y el retorno de sangre se ve afectado a través de varios mecanismos. Principalmente obstrucción de venas profundas, incompetencia valvular venosa, fístula arteriovenosa, malformación venosa congénita, e insuficiencia de los músculos de la pantorrilla.^1,2

Algunos de los factores que pueden predisponer a la aparición de insuficiencia venosa son: la edad (mayores de 40 años), el sexo (mayor prevalencia en mujeres), factores genéticos y hormonales, el uso de anticonceptivos orales, el ortostatismo prolongado o los embarazos.³

Una de las complicaciones más graves de esta insuficiencia venosa es la úlcera venosa, las cuales se consideran el estadio más grave de la patología venosa. Estas lesiones se definen como la pérdida de la integridad cutánea debida a una incompetencia del sistema venoso. La lesión se localiza sobre piel dañada previamente por una dermatitis secundaria.⁴

Estas úlceras suelen localizarse en la cara lateral interna, la zona supramaleolar, la zona pretibial y en la cara lateral externa de la pierna. La forma de la lesión es redondeada u ovalada, con un tamaño variable que tiende a aumentar, pudiendo abarcar todo el tobillo. Son superficiales, con los bordes mal delimitados y con tendencia a la granulación. Suelen ser exudativas y los pulsos arteriales se conservan. Suelen ser poco dolorosas si no se encuentran infectadas. Las úlceras venosas presentan las mayores tasas de cronicidad y recidiva en comparación con las úlceras que afectan a las extremidades inferiores.⁵

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

María, mujer de 71 años. Trabajó hasta su jubilación como dependienta en una zapatería. Ha tenido dos embarazos, y tomó anticonceptivas durante la mayor parte de su vida fértil. Acude a su médico de atención primaria por el hallazgo de una herida en la cara lateral interna de la pierna izquierda. Refiere que apareció hace un mes, pero que no termina de curarse. Además, refiere sentir mucha pesadez en las piernas, cansancio y calambres desde hace un tiempo. Estos síntomas empeoran con el calor y cuando permanece mucho rato de pie, mientras que mejoran con el movimiento, el frío y al tumbarse. También comenta tener varices en la pierna de la úlcera desde hace bastantes años.

Antecedentes de interés:

Alergias: No conocidas.
Hipertensa, no otras enfermedades de interés. No intervenciones quirúrgicas.
Toma medicación para la hipertensión y para insomnio ocasional. No otros tratamientos crónicos.

Exploración física a su llegada:

Tensión arterial: 137/83 mmHg.
Frecuencia cardíaca: 74 lpm.
Saturación de oxígeno: 98%.
Temperatura: 36, 8ºC.
Glucemia capilar: 93 mg/dL.
Piel bien hidratada y normocoloreada. Abdomen blando y depresible.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración: No existen alteraciones.
Alimentación: No existen alteraciones.
Eliminación: No existen alteraciones.
Moverse: El dolor en las piernas le limita a la hora de moverse, y no aguanta mucho tiempo de pie.
Reposo/sueño: No existen alteraciones.
Escoger ropa adecuada: No existen alteraciones.
Termorregulación: No existen alteraciones.
Higiene corporal e integridad de la piel: La integridad de la piel está dañada por la aparición de la úlcera.
Seguridad: La paciente refiere ansiedad por el pronóstico de su úlcera, teme que la herida se complique o que no cure bien.
Comunicación: No existen alteraciones.
Creencias y valores: No existen alteraciones.
Ocupación y realización personal: No existen alteraciones.
Actividades recreativas: No existen alteraciones.
Aprendizaje: La paciente desconoce la enfermedad, su tratamiento y las medidas preventivas para no desarrollar úlceras.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA, NIC, NOC^6,7,8

NANDA: [00126] Conocimientos deficientes: régimen terapéutico r/c información insuficiente m/p no sigue completamente las instrucciones.

Definición: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

NOC Resultados:

[1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.

Indicadores:

180304 Factores de riesgo.
180302 Características de la enfermedad.
180307 Curso habitual de la enfermedad.
180317 Fuentes acreditadas de información sobre la enfermedad específica.

[1813] Conocimiento: régimen terapéutico.

Indicadores:

181301 Beneficios del tratamiento.
181302 Responsabilidades de autocuidado para el tratamiento en curso.
181304 Efectos esperados del tratamiento.
181308 Ejercicio prescrito.
181306 Régimen de medicación prescrita.

NIC Intervenciones:

[5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
Identificar las etiologías posibles, según corresponda.
Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
Comentar las opciones de terapia/tratamiento.
Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.

[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento.
Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
Explicar el procedimiento/tratamiento.
Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.

NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p alteración de la integridad de la piel (úlcera venosa).

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC:

(1101) Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

Indicadores

(110101) Temperatura de la piel.
(110102) Sensibilidad.
(110105) Pigmentación anormal.
[110111] Perfusión tisular.
[110113] Integridad de la piel.

NIC:

[4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.
Observar el grado de molestias o dolor.
Enseñar al paciente la importancia de la terapia compresiva.
Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente.
Animar al paciente a realizar ejercicios pasivos o activos de rango de movimiento, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté encamado.
Proteger la extremidad de lesiones (p. ej., badana debajo de los pies y de la parte inferior de las piernas, estribo/soporte en los pies de la cama; zapatos a medida).

[3660] Cuidados de las heridas.

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.

NANDA: [00132] Dolor agudo r/c agente lesivo físico (úlcera venosa) m/p alteración de la marcha, disminución del movimiento.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

[1605] Control del dolor.

Indicadores:

[160503] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.
[160504] Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.
[160511] Refiere dolor controlado.

[2102] Nivel del dolor.

Indicadores:

[210201] Dolor referido.
[210204] Duración de los episodios de dolor.

NIC:

[1410] Manejo del dolor: agudo.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen (p. ej., antes de las curas).
Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente (p. ej., farmacológicos, no farmacológicos, interpersonales) para facilitar el alivio del dolor, según corresponda.
Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente, según corresponda.

[2400] Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (acp).

[00146] Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p verbalización de preocupación a causa de cambios en el estado de salud.

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

NOC:

[1211] Nivel de ansiedad.

Indicadores:

[121101] Desasosiego.
[121109] Indecisión.
[121117] Ansiedad verbalizada.
[121134] Exceso de preocupación.

NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación (Control de la respiración, respiración diafragmática, dejar la mente en blanco, meditación/visualización y relajación muscular).

BIBLIOGRAFÍA

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