Proceso de atención enfermera en pacientes portadores de catéter central de acceso periférico.

21 diciembre 2021

AUTORES

Daría Rosa Herranz Cayón. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Natalia González Díaz. Máster Universitario en Cuidados Intensivos Neonatales y Enfermería Neonatal. Posgrado en Cuidados Neonatales en la Universidad Británica Leeds Beckett. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Paula Manero Montañés. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Hind Eddrhourhi Laadimat. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El uso de catéteres centrales por vía periférica resulta de elección en determinadas circunstancias en el hospital. Su uso está muy extendido, así como las consecuencias negativas que pueden derivarse de ello, como es la infección. La importancia clínica de la infección de vías centrales, así como su tasa de incidencia en pacientes portadores de PICC hacen necesario un plan de cuidados de enfermería especializado en la prevención de estas complicaciones y en un plan de cuidados específico de estos dispositivos.

PALABRAS CLAVE

Proceso de atención de enfermería (PAE), diagnóstico enfermero (DE), plan de cuidados, cuidados de enfermería, catéter venoso central de acceso periférico (CVCAP).

ABSTRACT

The use of central catheters via the peripheral route is of choice in certain circumstances in the hospital. Its use is widespread, as are the negative consequences that can result, such as infection. The clinical importance of central line infection, as well as its incidence rate in patients with PICC lines, requires a specialised nursing care plan for the prevention of these complications and a specific care plan for these devices.

KEY WORDS

Nursing care process, nursing diagnosis, care plan, nursing care, peripheral insertion central catheter (PICC).

INTRODUCCIÓN

Las vías centrales son aquellas que desembocan en el corazón o en grandes vasos. Se utilizan de elección en aquellos casos en que la terapia será de larga duración (mayor de 4-6 meses), se vaya a utilizar nutrición parenteral o en donde los fármacos a infundir van a ser especialmente vesicantes o con pH menor de 5 o mayor de 9, y en aquellas preparaciones mayores de 600 mOSM L. La valoración por parte de enfermería de la situación del árbol vascular va a tener un papel importante ya que las vías centrales permiten no sólo la infusión de concentrados y medicamentos, sino la extracción de muestras sanguíneas. El beneficio de estos catéteres en el mantenimiento del árbol vascular es evidente, pues las punciones reiteradas para las extracciones sanguíneas son una técnica común hospitalaria que en estos pacientes pueden ocasionar un compromiso grave con el tiempo ante la falta de accesos venosos^1,2.

El acceso venoso de vías centrales se denomina PICC por sus siglas en inglés. Es de elección en aquellos tratamientos de corta o media elección, y se inserta en las venas basílicas o cefálicas en su trayecto por encima de la flexura. Tienen entre 4 y 7 french, y encontramos catéteres con diferentes luces según las necesidades del paciente: normalmente una dedica exclusivamente a la NPT puesto que debe administrarse sin mezclar con otros productos; otra luz se suele utilizar para la extracción de muestras venosas, y a última para infusión de medicamentos y fluidoterapia^2,3.

La infección primaria del torrente sanguíneo asociada a la presencia de catéter central (ITTOSACC) se define como aquella que aparece en un paciente con dispositivo vascular en vía central en un periodo de 48h previas a la aparición de la infección y que no puede ser relacionada con la infección desde otro punto del flujo sanguíneo¹.

Se estima que el 9-10% de las personas con infección primaria del torrente sanguíneo se encuentran relacionadas con catéteres centrales. Los principales microorganismos causantes el Staphylococcus epidermis, S. aureus, Escherichia coli y la Klebsiella pneumoniae, sin olvidar que las infecciones producidas y principalmente las nosocomiales, cada vez son más resistentes a los tratamientos actuales^1,4,5.

Los riesgos de infección del catéter se suman a los riesgos de infección propios del paciente institucionalizado, los riesgos propios por su estado de salud y los factores de riesgo técnicos ante la manipulación manual de elementos. Los principales puntos de acceso de la infección son el producto de infusión (principalmente las nutriciones parenterales por ser un medio idóneo de crecimiento de bacterias y microorganismos), el punto de conexión del catéter como los tapones antirreflujos (muestran su infección a partir de las dos semanas) y la piel adyacente (posibilidad de infección en menos de ocho días)^2,3.

Las infecciones hospitalarias, alto riesgo y tasa de infección de los catéteres centrales hace necesaria la implementación de cuidados estandarizados que reduzcan estos riesgos. Los protocolos de Bacteriemia Zero, higiene de manos, medidas de seguridad hospitalaria y principalmente técnicas de manipulación estéril han resultado ser eficaces en la reducción de las tasas de infección de catéteres centrales periféricos, haciéndose así evidente la necesidad de continuar trabajando en la prevención de infecciones con planes de cuidados.⁵

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 38 años ingresa programadamente en la unidad de oncología de su hospital de referencia para iniciar el primer ciclo de tratamiento con quimioterapia para el cáncer de colon. Durante sus anteriores visitas al hospital el personal de enfermería encuentra dificultades para acceder al árbol vascular del paciente, por lo que antes del inicio del tratamiento se presenta al paciente como optativo de acceso venoso central por vía periférica. El médico toma la decisión puesto que se prevé una estancia media en el hospital de entre 4 y 6 meses durante los cuales se administra medicación altamente vesicante.

La implantación del catéter PICC se realiza con ayuda de un ecógrafo que guíe la trayectoria, en este caso en concreto por la enfermera especializada en esta técnica cuya función es acudir a las plantas cuando se requiere la inserción de este tipo de catéter por personal con experiencia. Este protocolo varía en función del hospital, pues la técnica puede requerir que se realice en un espacio controlado (UCI, REA, Intervencionismo, etc.)

VALORACIÓN

Se realiza la valoración siguiendo el modelo de Necesidad de Virginia Henderson:

Respiración: sin alteraciones. Autónomo.
Alimentación: Dieta hipercalórica e hiperproteica a causa de su patología base. Con dificultades en la ingesta a causa de las náuseas y vómitos, pero con adecuado aporte de líquido y nutrientes. Es capaz de comer solo y prepararse sus propios alimentos. Autónomo.
Eliminación: sin alteraciones, dos deposiciones al día de aspecto semiblando y color claro. Autónomo.
Movilización: sin alteraciones, autónomo.
Reposo y sueño: no precisa ayuda para conciliar el sueño. Autónomo.
Vestirse y desvestirse: el paciente es autónomo.
Termorregulación: afebril. Es capaz de adecuar su vestimenta al tiempo. Comienza a notar los efectos de la quimioterapia con oxaliplatino desde la primera infusión, viéndose aumentada su sensibilidad al frío, pero siendo capaz de controlarla. Autónomo.
Higiene e integridad de la piel: el paciente está normohidratado y normocoloreado. Buena higiene personal. Presida ayuda parcial para ducharse sin mojar las curas/vendajes/apósitos.
Seguridad: el paciente expresa preocupación por su estado de salud. Es consciente de los riesgos a los que se ve expuesto por su enfermedad, reconoce los signos y síntomas de urgencia y es capaz de actuar en consecuencia (prevención de infecciones). Autónomo.
Comunicación: el paciente se comunica de forma verbal y no verbal de forma adecuada, sin necesitar ayuda para ello. Autónomo.
Valores/Creencias: no se conocen, pero el paciente es capaz de afrontar su situación y hablar de la enfermedad. Cuenta con una amplia red de apoyo. Autónomo.
Trabajar y realizarse: situación laboral parado a causa de la enfermedad.
Actividades lúdicas: no se conocen.
Aprendizaje: el paciente muestra interés en aprender acerca de sus patologías y cuidados específicos, se muestra colaborativo y conoce su tratamiento. Autónomo.

Tras la valoración por necesidades se procede a comprobar los datos de la historia clínica con el paciente:

Antecedentes familiares: padre fallecido por cáncer pancreático. Madre con diagnóstico reciente de diabetes. No episodios cardíacos, onco-hematológicos ni ningún otro proceso de enfermedad relevante conocido en la familia.
Antecedentes personales neoplasia maligna de colon diagnosticado hace 6 meses. Actualmente en inicio de quimioterapia.
Antecedentes quirúrgicos: operación a los 19 años por fractura traumática de fémur tras accidente de coche, sin consecuencias aparentes hasta ahora.
Tratamiento actual domiciliario: ninguno.

Por último, para completar la valoración se realiza una exploración física del paciente donde no se encuentran signos ni síntomas clínicos aparentes.

Se pone especial atención en el punto de punción: la supuración, el enrojecimiento, hinchazón, dolor o picor son signos de infección sobre los que se debe actuar de inmediato.

Durante la anamnesis y evaluación inicial también deberemos valorar los conocimientos del paciente acerca del manejo, cuidados y riesgos que se derivan del PICC, para poder implementar luego las tareas necesarias de educación para la salud.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS ⁶

NANDA [00004] RIESGO DE INFECCIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Factores relacionados: paciente portador de PICC, inmunosupresión secundaria a tratamiento con quimioterapia.

NOC [1924] CONTROL DEL RIESGO: PROCESO INFECCIOSO: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.

INDICADORES:

[192405] Identifica signos y síntomas de infección: estado actual.
[192416] Práctica estrategias de control de la infección.
[192401] Reconoce los factores de riesgo personales de infección.

NIC [4220] CUIDADOS DEL CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA: Inserción y mantenimiento de un catéter central de inserción periférica para el acceso a la circulación central.

ACTIVIDADES INDIVIDUALIZADAS:

Registro del día de inserción, del tipo de catéter, de las incidencias durante la técnica y de la fecha prevista de cambio de catéter.
Explicar el propósito del catéter y la duración prevista, sus beneficios y los riesgos asociados al paciente, asegurándonos de que lo entienda y se comprometa en sus cuidados.
Comprobar diariamente que el catéter se encuentra bien fijado, sin posibilidad de extracciones accidentales. El catéter se marca con la longitud que ha sido calculada para el paciente de su anatomía, y posteriormente se comprueba la punta del catéter por radiografía. Hay que realizar una comprobación diaria durante su estancia hospitalaria donde la marca debe seguir en el lugar adecuado, puesto que si se encuentra exterior significa que el catéter se ha salido de su fijación y la punta puede haber migrado. Debe suspenderse en este caso la administración de medicamentos.
Utilizar los apósitos estériles que han sido adaptados a estos dispositivos en concreto, como aquellos que encuentran en su centro gel de clorhexidina. Deben ser en todo caso siempre apósitos transparentes que dejen ver el punto de punción, el cual debe estar limpio, sin restos de sangre o de exudación. Debe registrarse la fecha y hora del apósito.
Vigilancia diaria del punto de punción para vigilar signos de flebitis como picor, enrojecimiento, calor, edema. Debe instruirse al paciente puesto que se encuentra capacitado para reconocer los principales signos y síntomas de infección, para comunicarlo cuanto antes y no demorar el tratamiento antibiótico.
Manipulación correcta y estéril de los puntos de conexión con el catéter como tapones antirreflujo, etc. Deberán desinfectarse con clorhexidina, utilizar guantes, correcto lavado de manos, y todas aquellas medidas de precaución que se incluyan en los protocolos del hospital y que puedan implementarse.
Realizar una cura protocolizada del punto de punción. En este paciente se realizará el cambio de apósito a los siete días o siempre que se requiera por el mal estado. La cura debe realizarse de manera estrictamente estéril, siguiendo el protocolo del centro. Se registrará y se anotará la fecha de próxima cura.
Vigilancia de los signos y síntomas de infección generalizada: fiebre.
Si se sospecha de infección, deben tomarse muestras para el cultivo en función del protocolo del centro: cultivos de ambos brazos por punción venosa, cultivos extraídos del catéter. Si es necesario la retirada del catéter, deberá guardarse la punta estéril del mismo para enviarla a analizar.

NANDA [00206] RIESGO DE SANGRADO: Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

Factores relacionados: tratamiento con quimioterapia, paciente portador de PICC.

NOC [1902] Control del riesgo: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

INDICADORES:

[190207] Sigue las estrategias de control seleccionadas.
[190220] Identifica los factores de riesgo.

NIC [5510] Educación para la salud: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

NIC [6650] Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

ACTIVIDADES:

Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata, e instruir al paciente en su reconocimiento.
Realizar controles seriados analíticos para modificar la severidad del riesgo y adaptar las intervenciones.
Realizar una valoración continua para identificar los cambios en el estado hemodinámico del paciente.

CONCLUSIONES

Es imprescindible realizar la evaluación de resultados y una valoración continuada para poder asegurar la consecución de los objetivos. Para ello se recurre a los indicadores que previamente han sido designados como el estado esperado tras la actuación.

En el caso de este paciente portador de PICC la reevaluación se realizará de manera diaria, puesto que las competencias enfermeras requieren que se revise el punto de punción y se realice una cura protocolizada según cada centro. En este caso el cambio de apósito debe realizarse cada 7 días o siempre que el punto de punción no se encuentre en buen estado.

Se hace necesario la retirada de cualquier catéter central siempre que se encuentre infectado o siempre que se sospeche de infección (a pesar que el PICC no sea el foco de la misma), y como precaución o ante una petición médica, se cortará la punta del catéter de manera estéril y se enviará a analizar para comprobar si es el origen de la infección.

BIBLIOGRAFÍA

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