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Proceso de atención enfermera en pacientes con úlceras por presión.

21 diciembre 2021

AUTORES

  1. Daría Rosa Herranz Cayón. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  2. Natalia González Díaz. Máster Universitario en Cuidados Intensivos Neonatales y Enfermería Neonatal. Posgrado en Cuidados Neonatales en la Universidad Británica Leeds Beckett. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Paula Manero Montañes. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Hind Eddrhourhi Laadimat. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión suponen un gran problema de salud en la población envejecida, implicando un gran gasto de recursos y la necesidad de atención sanitaria continuada. Para los pacientes con heridas ulceradas en extremidades inferiores la calidad de vida se ve disminuida significativamente, ya que las limitaciones en las actividades de la vida diaria van a ser cada vez mayores. La prevención de la aparición de heridas, así como la prevención de las complicaciones y un plan de cuidados individualizado serán determinantes para la calidad de vida del paciente y de la aparición morbimortalidad.

 

PALABRAS CLAVE

Proceso de atención de enfermería (PAE), diagnóstico enfermero (DE), plan de cuidados de enfermería, úlceras por presión.

 

ABSTRACT

Pressure ulcers are a major health problem in the ageing population, involving a large expenditure of resources and the need for continuous health care. For patients with ulcerated lower extremity wounds, the quality of life is significantly diminished, as limitations in activities of daily living will be increasing. Preventing the occurrence of wounds, as well as preventing complications and an individualised care plan will be decisive for the quality of life of the patient and the occurrence of morbidity and mortality.

 

KEY WORDS

Nursing care process, nursing diagnosis, nursing care plan, pressure ulcers.

 

INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería debe ser organizado para poder brindar objetivos eficientes a largo plazo. Las etapas de este proceso deber ser exhaustivas, haciendo especial hincapié en la correcta reevaluación continua en aquellos pacientes con patologías específicas como las úlceras. Este tipo de heridas, sea cual sea su etiología, pueden agravarse y requerir un proceso de curación largo, con grandes repercusiones en la vida del paciente. La aparición de morbimortalidades asociadas, así como las limitaciones en las actividades de la vida diaria suponen un foco de malestar en el paciente que agrava su situación de salud. 1.

Las úlceras en extremidades inferiores suponen un problema sanitario de gran repercusión, con gran gasto de recursos, cambios en la calidad de vida del paciente y gran duración en el tiempo. Realizar un correcto diagnóstico para poder aplicar los tratamientos específicos adecuados, así como la prevención precoz de las complicaciones y la aparición de nuevas úlceras son objetivos clave para mejorar la repercusión negativa que tiene en la vida del paciente. La mayoría de estas lesiones se tratan de manera ambulatoria, siendo necesaria la implicación directa del paciente en el cuidado de la lesión. El gran gasto de recursos en el tratamiento de estas patologías hace evidente la necesidad de una prevención eficaz y una atención continuada directa, así como la adecuada educación del paciente en el conocimiento del proceso, signos y síntomas. La prevención ha demostrado ser eficaz para reducir la morbimortalidad de problemas asociados. 2,3.

Existen diversos factores que juegan especial importancia en el tratamiento de las úlceras. El estado de fragilidad del paciente puede hacer que la malnutrición, obesidad, estilo de vida sedentario y enfermedades crónicas como la diabetes pueden agravar el transcurso de una úlcera, cronificándola o impidiendo su cicatrización. Diversos instrumentos o escalas como BRADEN o NORTON se han convertido en métodos de valoración protocolizados en el ingreso de pacientes, con fines de prevención que han demostrado ser eficaces para prevenir la aparición de lesiones y la morbi-mortalidad asociada. Estos instrumentos miden factores de riesgo relacionados como pueden ser la incontinencia, inmovilidad, inmovilidad o sedentarismo, malnutrición, coagulopatías, enfermedades vasculares, etc. Es útil por ello combinar estas escalas con otras como el Lawton y Brody (deambulación o el MNA (Mini Nutritional Assessment)1,3.

El objetivo de enfermería para un paciente con una úlcera es realizar un correcto diagnóstico. Una de las taxonomías más extendidas es el lenguaje NANDA-NOC-NIC, donde se establecen los diagnósticos, objetivos e intervenciones respectivamente que van a ser desarrolladas para favorecer la atención individualizada del paciente. La aparición de nuevos productos específicos para el tratamiento de estas heridas también ha supuesto un gran avance, permitiendo elegir al paciente productos para la desbridación enzimática, favorecer un lecho húmedo de curación, formar barreras protectores, apósitos para la absorción del olor y de grandes exudados, etc. La aparición de manuales y guías prácticas guían al profesional durante el proceso de elección de recursos.4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANAMNESIS: Paciente de 77 años acude a consulta de medicina interna en planta derivada por su MAP para valoración de tratamiento antibiótico resistente para tratar una úlcera por presión de EEII secundaria a un traumatismo.

Se adjuntan informes acerca de cultivo de la herida con infección de Providencia Alcalifaciens Staph Aureus y Clostridium Perfringens. En tratamiento por su MAP de Gentamicina, con mala evolución presencia de intolerancia a antibióticos orales.

Antecedentes personales: HTA, ansiedad, ojo seco, catarata senil, bronquitis alérgica, artrosis de manos leve, fractura de radio distal izquierdo hace 5 años, hipoacusia moderada.

Tratamiento personal: Trankimazin o,5 mg c/12h, Paroxetina 20mg, Nasacort pulverización nasal, Valsartan/HCTZ 160/25, Pentoxifilina 600mg c/12h.

VALORACIÓN DE LA HERIDA: herida por presión ulcerada tras traumatismo directo domiciliario de 11x6cm de longitud, en 1/3 medio de la región pretibial externa, fondo fibroso, focos de exudado amarillo purulento y focos microhemorrágicos, focos necróticos de 2cm, eritema de piel perilesional y bordes definidos. Pulsos periféricos conservados. Dolor al movimiento con leve limitación, con dolor local moderado. Aspecto sobreinfectado.

EXPLORACIÓN FÍSICA: consciente y orientada, eupneica, normocoloreada e hidratada, afebril, sin dolor, sin signos ni síntomas generales. No pérdida de fuerza ni sensibilidad del miembro afectado.

Se decide el ingreso en planta del paciente para vigilancia y tratamiento de la úlcera sobreinfectada.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

  • Oxigenación: Respiración eupneica. Independiente.
  • Nutrición e hidratación: Dieta variada y adecuada. Hidratación correcta de piel, membranas y mucosas. Independiente.
  • Eliminación: refiere estreñimiento desde hace 2 días. Patrón habitual de eliminación 1 vez al día sin esfuerzo. Orina clara y sin olor. Independiente.
  • Moverse y mantener posturas: encamado desde hace tres meses por la herida. Se mueve con dificultad, deambulación deficitaria, se tambalea. Ayuda parcial para moverse o con bastón/muleta.
  • Sueño y descanso: Usa pastillas para dormir, descansa de seguido por la noche.
  • Usar prendas adecuadas: independiente
  • Termorregulación: independiente. Ligera fiebre hace dos días a causa de la infección, 38ºC en su pico máximo.
  • Mantener la higiene: necesita ayuda parcial a raíz de la herida para ducharse. Aspecto aseado, apariencia cuidada. Estado de la piel comprometido en zona lumbosacra.
  • Seguridad: riesgo de caídas
  • Comunicación: independiente, con ligera hipoacusia. Se encuentra orientada y consciente.
  • Aprendizaje y recrearse: independiente
  • Vivir según las creencias: independiente.

 

DIAGNÓSTICO ENFERMERO

NANDA [00044] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

Factores relacionados: presión sobre prominencia ósea, herida ulcerada por traumatismo directo, deterioro de la movilidad física, conocimiento inadecuado sobre los cuidados, edad avanzada, paciente pluripatológico.

Manifestaciones: deterioro de la integridad tisular con focos necróticos, exudativos hemorrágicos, exposición de tejidos por debajo de la epidermis.

NOC [1103] CURACIÓN DE LA HERIDA: POR SEGUNDA INTENCIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

INDICADORES:

[110301] Granulación: estado actual no visible, estado deseado extenso.

[110303] Secreción purulenta: estado actual extenso, estando deseado ninguno.

[110306] Secreción sanguinolenta: estado actual leve, estado deseado ninguno.

[110308] Eritema cutáneo circundante: estado actual moderado, estado deseado ninguno.

[110312] Necrosis: estado actual focos aislados pequeños, estado deseado ninguno.

[110321] Disminución del tamaño de la herida: estado actual 0, estado deseado 10.

NOC [0703] SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN: Gravedad de los signos y síntomas de infección.

INDICADORES:

[70307] Fiebre: estado actual no comprometido, estado deseado no comprometido.

[70333] Dolor: estado actual levemente comprometido, estado deseado no comprometido.

[70322] Colonización del cultivo de la herida: estado actual comprometido, estado deseado no comprometido.

[70305] Drenaje purulento: estado actual comprometido, estado deseado no comprometido.

NIC:

[3660] CUIDADOS DE LAS HERIDAS: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

[6540] CONTROL DE INFECCIONES: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

ACTIVIDADES:

  • Se realizará una cura de herida diaria, que deberá estar consensuada con el personal para dar continuidad a la herida. Primero deberá limpiarse el foco de la herida, en este caso con irrigación directa de suero lavador sobre la herida. Se retirará el exudado y se desbridará mecánicamente aquellas zonas de la herida que no tengan riesgo de sangrado. Se desbridará enzimáticamente por medio de pomadas aquellas zonas que no sean susceptibles de desbridamiento mecánico. Según precise la herida, y bajo indicación médica, se podrán usar cremas con antibióticos locales para tratar la infección. Según el protocolo de cada centro se aplicarán las técnicas de cura en seco o cura húmeda, con distintos productos que favorezcan la cicatrización.
  • En el tratamiento de la infección deberemos tapar la herida al ser un lecho abierto que deja la exposición del tejido de la dermis completa. En el lecho de la herida podremos aplicar un apósito que favorezca la absorción del exudado. La amplia posibilidad actual de productos concretos para cada herida favorece las posibilidades de recuperación. Si los recursos no permiten utilizar dispositivos avanzados, elegiremos aquellas opciones que menos lesiones la piel perilesional, favoreciendo el uso de vendajes de almohadillado y venda elástica ante el uso de dispositivos adherentes no adaptados.
  • Las curas deben realizarse de la manera más aséptica posible, y se debe favorecer un medio higiénico para la prevención de infecciones. Es muy importante instruir a la paciente y a la familia acerca de la necesidad de mantener una correcta higiene de la zona. Durante su estancia en el hospital deben extremarse las precauciones en el riesgo de infecciones, como la manipulación de vías, lavado de manos y detección de nuevos signos y síntomas.
  • Debe hacerse una vigilancia constante de la piel perilesional, así como de todas aquellas zonas susceptibles de la aparición de nuevas úlceras por presión. El deterioro de la movilidad implica un aumento del riesgo, y la prevención por medio de la movilización y deambulación es esencial en esta paciente en concreto, puesto que se ha visto reducida como consecuencia de la herida.
  • Se incluirá en la valoración durante la cura dolor la escala del dolor EVA, para la continua reevaluación de objetivos.
  • Durante todos los procesos de cuidados hospitalarios, así como las técnicas de cura e higiene, debe fomentarse la implicación de la paciente y de la familia, fomentando técnicas de feedback, comprobando su grado de conocimiento y sus limitaciones en la comprensión del mismo.

 

REEVALUACIÓN

Debe instruirse al paciente y a la familia acerca de los autocuidados de la herida, los signos de infección y la importancia de asistir a las citas en las consultas. Se adjuntará un informe al alta de enfermería que incluirá un informe completo acerca de las técnicas de cuidados realizadas y las recomendaciones al alta que deberá seguir el paciente. Se comprueba que conocen las medidas de prevención necesarias sobre higiene diaria específica de la zona circundante.

La correcta cicatrización de heridas conlleva un adecuado aporte de nutrientes en la dieta, que debe ser hipercalórico e hiperproteica para favorecer la correcta curación de la herida. Debemos incidir también la forma de preparación de los alimentos, evaluando si el paciente y el cuidador principal se encuentran capacitados para elegir y cocinar estos alimentos para incluirlos en su vida diaria.

La reevaluación de la deambulación resulta favorable, se insiste en la realización de ejercicio moderado diario de al menos 40 min para prevenir su deterioro y recuperar el estado previo a la aparición de la herida.

 

CONCLUSIÓN

Los procesos de atención de enfermería en las úlceras por presión son de especial importancia por la competencia de la profesión en esta área. La adecuación de un plan de cuidados individualizado, así como el correcto seguimiento y reevaluación hará posible la prevención de posibles complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herraiz-Adillo Á, Cervera-Monteagudo B, Cruz-López MV, Molina-Morate Á, Romero-Parrilla JJ. Prevalencia de las úlceras de pierna en la provincia de Cuenca: un estudio en Atención Primaria. Enfermería Clínica. 30 de enero de 2021;31(6):371-180. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2021.01.010
  2. Martínez-Morán C, Company-Quiroga J, Alique-García S, Borbujo J. Etiología de las úlceras de las extremidades inferiores. Piel [Internet]. Mayo de 2017;32(5):273-83. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.piel.2016.11.020
  3. González Consuegra RV, Matiz Vera GD, Hernández Martínez JD, Guzmán Carrillo LX. Plan de Atención Integral de Enfermería para el Cuidado de Personas con Úlceras por Presión. Revista de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. 2015;63(1):69–80. http://www.scielo.org.co/pdf/rfmun/v63n1/v63n1a07.pdf
  4. Sánchez-Muñoz L. Úlceras por presión: otro evento adverso prevenible. Revista clínica española. 2017;217(4):242–242. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0014256517300322?via%3Dihub
  5. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [citado 2018Jun21]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/