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Proceso de atención enfermera a un paciente con descompensación de trastorno bipolar con reingreso en el neuropsiquiátrico.

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8 julio 2020

AUTORES

  1. Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
  2. María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
  3. Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica
  4. Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch planta de cirugía.
  5. María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
  6. Tania Melero Zueco. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La paciente sobre la que se ha realizado el proceso de enfermería es una paciente psiquiátrica con un trastorno bipolar de más de 30 años de evolución, con frecuentes descompensaciones y reingresos. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) trata sobre su último reingreso, los patrones que presentaba alterados y el plan de cuidados para estabilizarla. Es una paciente con muchas áreas afectadas, en la que las manifestaciones de dependencia son numerosas. Se han seleccionado cuatro diagnósticos que engloban, en sus objetivos, intervenciones y actividades todas las manifestaciones de dependencia, aunque los diagnósticos estén centrados en aquellas más alteradas. Se ha puesto menos hincapié en la ejecución y evaluación ya que la paciente aún se encuentra ingresada y su proceso no se ha finalizado, por lo cual las intervenciones tampoco.

La importancia de este caso reside en la refractariedad de su trastorno. Creo que es una paciente interesante porque parecía muy vulnerable, físicamente se encontraba bien, pero la manifestación de su episodio hipomaniaco afectaba a todos los ámbitos de su vida. Es una persona que parece frágil, demandante de cuidados y susceptible a mejorar, ya que el brote agudo suele remitir en una-dos semanas. Por ello, es importante llevar a cabo un PAE para abordar esas dos semanas lo mejor posible.

El PAE se desarrolló en el pabellón C (ingresos de corta estancia) del Neuropsiquiátrico del Carmen (Garrapinillos). Se ha dividido el PAE en diferentes apartados: en el primero consiste en una breve introducción del Trastorno Bipolar, hablando someramente de etiología, epidemiología, tratamiento y sintomatología.

La Valoración de enfermería se ha hecho mediante los patrones de Marjory Gordon ya que son más adecuados para valorar Salud Mental. Los diagnósticos se han desarrollado con objetivos, intervenciones y actividades.

PALABRAS CLAVE

Trastorno bipolar, etiología, diagnóstico, tratamiento, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Según Ghouse et al1, el Trastorno Bipolar (TB) fue descrito por primera vez por Jules Falret en 1854 y renombrado más adelante como psicosis maníaco depresiva. Hoy en día este trastorno es considerado una de las condiciones mentales más inhabilitantes, con alto porcentaje de morbilidad, discapacidad o muerte prematura por suicidio.

La Biblioteca Virtual en Salud (BVS)2 define TB, también denominado Psicosis Maníaco-Depresiva, Psicosis Afectiva Bipolar o trastorno Maníaco como un `trastorno afectivo mayor caracterizado por grandes oscilaciones del ánimo (episodios de manía o depresión mayor) y por una tendencia a la remisión y a la recurrencia. ´

El trastorno bipolar no tiene una etiología clara (aunque factores como la genética pueden influir), puede desarrollarse en la adolescencia o en la edad adulta temprana, y suele prevalecer durante toda la vida.3 Según el National Institute of Mental Health (NIH)3, los episodios anímicos (cambio en el estado de ánimo) pueden ser maníacos, depresivos o mixtos, y su duración varía en torno a una-dos semanas. Mortensen et al4 afirman que el 20% de los TB son estados mixtos, los cuales están asociados con más comorbilidad, peor respuesta al tratamiento, peor pronóstico o una disminución de las capacidades. Entre los síntomas en un episodio maníaco se encuentran la alegría desmesurada, alteración del estado anímico, irritación, sensibilidad, insomnio refractario o hiperactividad.3 Los síntomas de un episodio depresivo incluyen preocupación, sentimientos de vacío, falta de concentración, cansancio y falta de energía o pensamientos de muerte o suicidio.3

El diagnóstico puede ser complicado, ya que el paciente y su círculo no suelen achacar los síntomas a un trastorno psiquiátrico. Aunque la prevalencia aceptada se estima en un rango entre 0,5-1,5%, estudios epidemiológicos recientes sugieren que estos ratios, dependiendo del criterio diagnóstico empleado, podrían llegar al 10%.1

Según Goodwin5, este trastorno psiquiátrico no se queda sólo en el diagnóstico, sino que crea una discapacidad, por lo que habrá que tratar ambos aspectos. Afirma, también, que hay seis planos sobre los que se puede crear una disfunción en la persona:

`Cognición (entendimiento y comunicación), movilidad (movimientos y deambulación), autocuidado (higiene, vestido, alimentación), interacción con otras personas, actividades diarias (responsabilidades domésticas, ocio, trabajo y colegio) y participación (unirse a actividades de la comunidad) ´ 5(p830)

El tratamiento del TB va encaminado a un control de los síntomas, ya que esta enfermedad en la actualidad no tiene cura. La evidencia científica disponible señala que debe ser continuado en el tiempo y que el tratamiento idóneo es aquel que combina medicamentos con psicoterapias o terapias de diálogo.3,6-8

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

P.B.G, nacida en marzo de 1953 (62 años) y oriunda de Zaragoza presenta un TB con frecuentes descompensaciones (episodios depresivos y mixtos). El 25 de noviembre de 2015 se presentó en el Neuropsiquiátrico del Carmen solicitando ingreso voluntario debido a sentimientos de angustia, agitación, conductas desajustadas, disforia y tristeza. Llegó acompañada de su marido, con indumentaria inadecuada (vestida con ropa interior y, encima, un abrigo), afirmando que “se iba a brotar”. Tras una valoración del médico de guardia se decide el ingreso voluntario hasta estabilizar a la paciente.

Situación socio-familiar: Capacidada. La persona de referencia es su esposo. Rodrigo.

Antecedentes personales: Paciente en tratamiento psiquiátrico desde hace más de 30 años por padecer un trastorno bipolar, que a lo largo de estos años ha presentado frecuentes descompensaciones que han requerido tratamiento en régimen de hospitalización. Presenta un deterioro psicosomático debido a su enfermedad psiquiátrica. Conductas ritualizadas.

Enfermedades somáticas: Hipotiroidismo.

Situación familiar: Casada, sin hijos. Padres sin patologías relacionadas. Paloma tiene dos hermanas, una de ellas melliza. Ningún miembro familiar presenta patología psiquiátrica.

Exploración física: La paciente se encuentra alerta, consciente y orientada. Presenta constitución leptosómica. Normocoloreada y normohidratada. Constantes vitales: T.A. 107/76, FC 66x´, P: 48 Kg, Talla 161 cm. IMC: 18,52 (normopeso). No alergias conocidas. No puntos dolorosos en la cabeza. No adenopatías en cuello. Tiroides claramente palpable, st. Lóbulo izquierdo. Miopatía. ORL: Prótesis dental. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, no doloroso. No visceromegalias.

Exploración neurológica: Pares craneales normales. Romberg, Barré y Mingaccini negativosVIII. No alteraciones en la fuerza ni sensibilidad. Deambulación y coordinación normales. Sucusión renal negativa. Columna sin alteraciones. Varices en EEII. ECG normal. Analítica de sangre: Hematíes 3,7 mill/mm3. Litemia: 1,05 mEg/l.

Lleva una prótesis dental.

Tratamiento: Control y seguimiento por su psiquiatra. Control endocrino por patología tiroidea.

Medicación: Plenur (1,5-0-1,5-0), Fluoxetina 20 mg (1-0-0 -0), Tranxilium 10 mg (1-0-1-0), Seroquel 300mg (0-0 -1 -0), Lormetazepam 2mg (0-0-0-1), Eutirox 112 (0-1-0) martes, jueves, sábado y domingo. Eutirox 100 (0-1-0) lunes, miércoles y viernes. Casenlax 10 mg (1-0-0)

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

  1. Patrón percepción-Mantenimiento de la salud

Manifestación de independencia: La paciente tiene conciencia de la enfermedad, se siente incapaz de afrontarla y es capaz de pedir ayuda. La adherencia al tratamiento es adecuada. Conoce (a grandes rasgos) los fármacos que toma y para qué sirven, y hace buen uso de ellos. Durante el ingreso y considerando que es enfermería quien suministra la medicación, la cumplimentación del tratamiento se lleva a cabo con supervisión.

P. no consume drogas ni abusa de fármacos. Suele tomar alcohol ocasional fuera del centro. Sí fuma (7 cigarros/día).

Manifestación de dependencia: Piensa que va a tener un nuevo brote, se nota desorganizada y alterada. La paciente se siente incapaz de controlar la enfermedad.

2. Patrón nutricional metabólico

Manifestación de independencia: Normopeso (Peso: 48 Kg y talla 161 cm. IMC = 18,52). No presenta problemas en la masticación ni en la deglución. No náuseas, no vómitos. Normocoloreada y normohidratada. No alergias/intolerancias conocidas. Alimentación adecuada a las necesidades.

Manifestación de dependencia: Paloma refiere apetito aumentado, ya que en el pasado tuvo IMC bajo y, tras una modificación de conducta ganó peso. En el ingreso refiere repetitivamente la necesidad de comer por prescripción médica (aunque su alimentación es adecuada). Lleva prótesis dental.

3. Patrón de eliminación

Manifestación de independencia: No incontinencia urinaria. No uso de pañal u ostomía.

Manifestación de dependencia: Tendencia al estreñimiento con episodios que requieren administración de laxantes (Casenlax).

4. Patrón de actividad y ejercicio

Manifestación de independencia: Vestido/arreglo personal meticuloso. Alimentación, uso W.C, deambulación autónoma. No usa dispositivos de ayuda.

Manifestación de dependencia: Vestido/arreglo personal extravagante. Baño/higiene con supervisión total, vestido con supervisión parcial. Comportamiento motriz: se observa rigidez, a veces temblor o agitación, incoordinación. Su deambulación es lenta e inestable. Durante el ingreso se cae por las escaleras, lesionándose el tobillo derecho. Índice de Barthel: 80, dependencia moderada.

5. Patrón sueño/descanso

Manifestación de independencia: No somnolencia excesiva, no despertar precoz.

Manifestación de dependencia: Toma fármacos para dormir (lormetazepam 2g). Despertares ocasionales que la paciente achaca al miedo a “brotase”.

6. Patrón cognitivo/perceptivo

Manifestación de independencia: Mantiene la mirada. Estado de nivel de conciencia normal. Orientación espacio-tiempo-persona normal. No alteraciones perceptivas. No déficits sensitivos. Memoria no alterada. Inteligencia normal. No bradipsiquia ni taquipsiquia, lenguaje normal (sin mutismo ni estereotipias).

Manifestación de dependencia: Atención fluctuante. Curso del pensamiento alterado: ideas perseverantes, bloqueos del pensamiento. Paloma tiene ideas obsesivas (refería constantemente que se iba a brotar, que quería lavarse y arreglarse y que se había obsesionado con la comida, a pesar de que su alimentación fuese adecuada). Contenido del pensamiento desorganizado.

7. Patrón autopercepción/autoconcepto

Manifestación de independencia: Auto percepción personal fluctuante.

Manifestación de dependencia: Sentimiento de miedo, ansiedad, tristeza, depresión.

8. Patrón rol/relaciones

Manifestación de independencia: Vive con su marido, que se implica en el cuidado de Paloma y le ayuda en el tratamiento. No hay desinterés por parte de la familia acerca de Paloma o su enfermedad. Relación familiar satisfactoria. Actualmente jubilada.

Manifestación de dependencia: Paloma tiene pocas relaciones sociales. Durante el ingreso sólo se interesaba por relacionarse con el personal sanitario. No se relacionaba con los pacientes.

9. Patrón sexualidad/reproducción: Patrón no alterado.

10. Patrón adaptación/Tolerancia al estrés

Manifestación de independencia: Reconoce a su marido como un importante soporte familiar. No ha habido intentos de autolesión. Manifestación de dependencia: Paloma se encuentra en un estado de tensión y ansiedad bastante generalizado debido a una descompensación del TB; conoce muy bien su enfermedad y tiene miedo ya que sabe que se está desestabilizando y brotando, como ella expresa. Aparecen sentimientos de tristeza, frustración y desesperanza. Tiene estrategias de adaptación como hiperactividad (deambulación continua) y consumo de tabaco.

11. Patrón valores/creencias: Patrón no alterado.

DIAGNÓSTICO. ELABORACIÓN DEL JUICIO CLÍNICO

Problemas de autonomía

  • NANDA (00108) Déficit de autocuidado: baño R/C debilidad y trastorno psiquiátrico M/P incapacidad para lavarse total o parcialmente el cuerpo. Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/higiene.

Problemas de independencia

  • NANDA (00038) Riesgo de traumatismo R/C problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular. Definición: Aumento del riesgo de lesión tisular accidental.
  • NANDA (00148): Temor R/C sensación de amenaza percibida de descompensación de su trastorno bipolar M/P verbalización y angustia. Definición: Nombre una situación en la que la persona responde a una amenaza que percibe y que conscientemente identifica como peligrosa.
  • NANDA (00069): Afrontamiento ineficaz R/C crisis situacional e incapacidad de conservar la energía adaptativa M/P verbalización de incapacidad para afrontar el problema. Definición: Incapacidad para valorar de forma adecuada los agentes estresantes, para elegir las respuestas acertadas o utilizar los recursos disponibles.

PLANIFICACIÓN. ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Patrón 4: NANDA (00108) Déficit de autocuidado: baño R/C debilidad y trastorno psiquiátrico M/P incapacidad para lavarse total o parcialmente el cuerpo.

NOC (0300) Autocuidados: Actividades de la Vida Diaria (AVD). Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.

NIC (1801) Ayuda con los autocuidados: Baño / higiene. Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

Actividades:

  • P. tiene ideas obsesivas entorno a la limpieza de su cuerpo, al olor corporal o al arreglo y acicalamiento, por lo que hay que controlar el uso del baño (mantener cerrado).
  • Considerar la edad de la personal al fomentar las actividades de autocuidados.
  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Facilitar que se bañe ella misma.
  • Proporcionar ayuda hasta que sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

NIC (4480) Facilitar la autorresponsabilidad. Animar al paciente a que asuma aún más responsabilidad de su propia conducta.

Actividades:

  • Fomentar la independencia pero ayudar a la persona cuando no pueda realizar la acción dada.
  • Animar a la persona a que asuma tanta responsabilidad de sus autocuidados como sea posible.

NOC (0305) Autocuidados: higiene. Capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

NIC (1680) Cuidado de las uñas. Fomentar el aspecto de las uñas y prevenir la aparición de lesiones en la piel relacionadas con un cuidado inadecuado del cuidado de las uñas.

Actividades:

  • Controlar o ayudar en la limpieza de las uñas, de acuerdo con la capacidad de autocuidados del individuo
  • Controlar o ayudar a cortar las uñas de acuerdo con la capacidad de autocuidados del individuo.

NIC (1670) Cuidados del cabello.

Actividades:

  • Lavar el cabello.
  • Procurar llevar un control para no incentivar su conducta obsesiva con la limpieza.

NIC (4480) Facilitar la autorresponsabilidad.

NOC (0308) Autocuidado: higiene de la boca. Capacidad para cuidarse la boca y los dientes independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

NIC (1710) Mantenimiento de la salud bucal. Mantenimiento y fomento de la higiene bucal y de la salud dental en pacientes con riesgo de desarrollar lesiones bucales o dentales.

Actividades:

  • Establecer una rutina de los cuidados bucales.
  • Facilitar un cepillo de dientes.
  • Ayudar y animar a lavarse la boca
  • Ayudar y/o enseñar a realizar la higiene bucal después de las comidas.
  • Enseñar a la persona a cepillarse los dientes, encías y lengua.
  • Ayudar a los cuidados de la dentadura postiza.
  • Observar si hay signos de micosis o mucositis.
  • Establecer chequeos dentales.

NIC (4480) Facilitar la autorresponsabilidad.

Patrón 4: NANDA (00038) Riesgo de traumatismo R/C problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular

NOC (0202) Equilibrio. (Equilibrio en bipedestación y al caminar)

NIC (5510) Educación sanitaria.

Actividades: vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.

NIC (6480) Manejo ambiental.

Actividades: modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

NOC (1912) Caídas (Número de caídas caminando)

NIC (6490) Prevención de caídas.

Actividades

  • Identificar el déficit cognoscitivo o físico que puedan aumentar la posibilidad de caídas (Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta del paciente).

NOC (1902) Control del riesgo. (Reconoce factores de riesgo. Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo. Reconoce cambios en el estado de salud).

NIC (6610) Identificación de riesgos

NIC (6580) Sujeción física

Actividades: Proporcionar el apoyo y supervisión necesaria en la deambulación.

NIC (6654) Vigilancia: seguridad.

Actividades: colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación.

NIC (7980) Informe de incidencias.

Actividades:

  • Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una deambulación estable.
  • Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de desplazamientos inseguros.
  • Destacar la importancia de formas saludables de comer, dormir y hacer ejercicio.
  • Facilitar el seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida saludables.
  • Acompañar al paciente en las actividades si procede.

Patrón 7: NANDA (00148): Temor R/C sensación de amenaza percibida de descompensación de su trastorno bipolar M/P verbalización y angustia.

NOC (1302) Afrontamiento de problemas encaminado a potenciar mecanismos de afrontamiento efectivo.

NIC (5230) Aumentar el afrontamiento: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades

  • Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones.
  • Alentar al paciente a encontrar una descripción realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
  • Evaluar la capacidad del paciente de tomar decisiones.
  • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
  • Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de problemas vitales.
  • Ayudar al paciente a solucionar problemas de forma constructiva.
  • Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
  • Alentar la manifestación de sentimientos y miedos.
  • Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser interpretados como amenazas.
  • Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles y estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones.

NIC (5820) Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor o presagio relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

  • Establecer claramente las expectativas del estado a partir del comportamiento del paciente.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Escuchar con atención.
  • Ayudar al paciente a reconocer las situaciones que precipitan la ansiedad.
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

NIC (4360) Modificación de la conducta. Promoción de un cambio de conducta.

Actividades:

  • Determinar la motivación al cambio del paciente.
  • Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.
  • Animar al paciente a que examine su propia conducta.
  • Ayudar al paciente a identificar los más pequeños éxitos producidos.
  • Identificar la conducta que ha de cambiarse y establecer objetivos.
  • Administrar refuerzos positivos en las conductas que hay que incrementar.
  • Retirar refuerzos de las conductas que queremos disminuir.
  • Facilitar la implicación familiar.

NOC (1404) Autocontrol del miedo. Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud secundario a una fuente identificable.

NIC (5230) aumentar el afrontamiento

NIC (5280) Disminución de la ansiedad.

NIC (640) Terapia de relajación simple. Uso de técnicas para favorecer la inducción en la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables, como dolor, tensión o ansiedad.

Actividades:

  • Explicar el fundamento de la relajación y beneficios.
  • Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.
  • Crear un ambiente tranquilo sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradables, cuando sea posible.
  • Enseñar a la persona a adoptar una posición cómoda, sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados.
  • Inducir conductas que estén condicionadas por producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.
  • Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lenta y rítmicamente.
  • Anticiparse al uso de la necesidad de la relajación con el paciente.
  • Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
  • Proporcionar información escrita.
  • Fomentar la repetición o la práctica frecuente de la técnica seleccionada.
  • Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación.
  • Reconocer los resultados positivos conseguidos.

NIC (5900) Distracción. Enfoque intencionado de la atención para alejarla de sensaciones indeseables.

Actividades: animar al individuo a que elija la distracción deseada como música, participar en una conversación o controlar detalladamente un suceso o cuento, imaginación dirigida o humor. Sugerir técnicas coherentes con el nivel de energía y capacidad, según la edad, nivel de desarrollo y uso eficaz del pasado.

NOC (1210) Nivel de miedo. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida una fuente identificable.

NIC (5230) Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

  • Individualizar el contenido de la técnica adaptándolo a cada paciente en función de sus características.
  • Considerar las técnicas de distracción tales como juegos, terapia de actividad, leer cuentos, cantar o actividades rítmicas.
  • Enseñar a utilizar la distracción antes del momento necesario.
  • Utilizar la distracción sola o junto a otras medidas.

NIC (5230) Aumentar el afrontamiento.

NIC (5280) Disminución de la ansiedad.

NIC (5880) Técnicas de relajación. Disminución de la ansiedad del paciente que experimenta angustia aguda.

Actividades:

  • Mantener contacto visual con el paciente.
  • Mantener la calma de una manera deliberada.
  • Sentarse y hablar con el paciente.
  • Reafirmar al paciente en su seguridad personal
  • Utilizar la distracción
  • Reducir o eliminar estímulos que crean miedo o ansiedad.
  • Identificar a los seres queridos cuya presencia puede ayudar al paciente
  • Ofrecer líquidos al paciente.

NIC (4920) Escucha activa: gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente.

Actividades:

  • Mostrar interés por el paciente.
  • Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
  • Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y distracciones.
  • Utilizar la comunicación no verbal.
  • Estar atento a las palabras que se omiten, al tono, tiempo y volumen.
  • Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

Patrón 10: NANDA (00069): Afrontamiento ineficaz R/C crisis situacional e incapacidad de conservar la energía adaptativa M/P verbalización de incapacidad para afrontar el problema.

Nota: El NOC (1302) Afrontamiento de problemas ya se ha abordado en otra etiqueta diagnóstica, por lo que nos centraremos en otros NOC.

NOC (1300) Aceptación: estado de salud. Reconciliación con cambios significativos en las circunstancias de salud.

NIC (5250) Apoyo en la toma de decisiones. Proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre cuidados sanitarios.

Actividades:

  • Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y soluciones.
  • Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
  • Proporcionar la información solicitada por el paciente.
  • Favorecer la toma de decisiones en colaboración.
  • Servir de enlace entre el paciente y la familia.
  • Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios.
  • Remitir a grupos de apoyo.

NIC (5230) Aumentar el afrontamiento

NOC (1405) Autocontrol de los impulsos. Autocontrol del comportamiento compulsivo e impulsivo.

NIC (4370) Entrenamiento para controlar los impulsos. Ayudar al paciente a controlar la conducta impulsiva mediante la aplicación de estrategias de solución de problemas a situaciones sociales e interpersonales.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a identificar el problema o situación que requiera una acción meditada.
  • Enseñar al paciente a “detenerse y pensar” antes de comportarse impulsivamente.
  • Ayudar al paciente a identificar los cursos de acción posibles y sus costes/beneficios.
  • Ayudar al paciente a elegir el curso de acción más beneficioso.
  • Ayudar al paciente a evaluar el resultado del curso de acción elegido.
  • Proporcionar una respuesta positiva (alabar y recompensar) para obtener resultados exitosos.

NIC (5440) Aumentar los sistemas de apoyo. Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, amigos y comunidad.

Actividades:

  • Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
  • Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
  • Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
  • Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo.
  • Implicar a las familia /seres queridos en los cuidados y la planificación.
  • Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.
  • Establecer una relación de confianza básica con el paciente.

NIC (4640) Ayuda para el control del enfado. Facilitación de la expresión del enfado de manera adecuada y no violenta.

Actividades:

  • Utilizar un acercamiento que sea sereno y que dé seguridad.
  • Determinar las expectativas de comportamiento adecuadas para la expresión del enfado, dado el nivel de funcionamiento cognitivo y físico del paciente.
  • Limitar el acceso de situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias.
  • Animar al paciente a que busque ayuda de parte del personal de cuidados y otras personas responsables durante periodos que aumente la tensión.
  • Controlar el potencial de agresión inadecuada en el paciente e intervenir antes de que se manifieste.
  • Evitar daños físicos si el enfado se dirige a uno mismo o a otros (limitar y retirar armas potenciales).
  • Proporcionar una respuesta sobre el comportamiento para ayudar al paciente a identificar el enfado.
  • Ayudar al paciente en la planificación de estrategias que eviten la manifestación inadecuada del enfado.
  • Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación del enfado de una forma no violenta que se adapte a las circunstancias.
  • Establecer la expectativa de que el paciente puede controlar su comportamiento.
  • Instruir al paciente sobre las medidas que proporciones calma (descanso, respiraciones profundas).
  • Ayudar a desarrollar métodos adecuados de expresión del enfado hacia los demás (afirmación y declaración de los sentimientos).
  • Proporcionar modelos que expresen el enfado y en la manifestación adecuada del mismo.

NOC (1205) Autoestima. Juicio sobre la capacidad de uno mismo.

NIC (5400) Potenciación de la autoestima. Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.

Actividades:

  • Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
  • Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
  • Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
  • Animar al paciente a identificar sus virtudes.
  • Ayudar al paciente a reencaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.
  • Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.
  • Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente.
  • Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.
  • Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
  • Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
  • Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.

NIC (5100) Potenciación de la socialización. Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con otros.

Actividades:

  • Fomentar la implicación en relaciones potenciadas ya establecidas.
  • Animar al paciente a desarrollar nuevas relaciones
  • Fomentar actividades sociales y comunitarias, la sinceridad al presentarse a los demás, compartir problemas comunes con los demás, el respeto de los derechos de los demás.
  • Utilizar el juego para practicar las habilidades técnicas de comunicación mejoradas.
  • Responder a la mejora del cuidado del aspecto personal y demás actividades.
  • Responder de forma positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás.
  • Explorar los puntos fuertes y débiles del círculo actual de relaciones.

EJECUCIÓN: REALIZACIÓN DE LOS CUIDADOS PLANIFICADOS PARA LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS

NANDA (00108) Déficit de autocuidado: baño R/C debilidad y trastorno psiquiátrico M/P incapacidad para lavarse total o parcialmente el cuerpo: Se le ducha una vez al día (por las mañanas). El cuarto de baño se mantiene cerrado y se abre por requerimiento de la paciente y bajo cierta supervisión. El cabello se lava y se mantiene limpio. Se le proporciona la ayuda que necesita fomentando, a su vez, su autonomía (lo que puede hacer ella, lo hace ella). Las uñas se mantienen limpias (se examinan cada pocos días). Se anima a que sea ella la que vigile la limpieza de sus uñas. Se ayuda con la higiene de la boca diariamente. La prótesis dental se lava después de las comidas. Cada pocos días se lleva a cabo una exploración bucal.

NANDA (00038) Riesgo de traumatismo R/C problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular: Se lleva a cabo un examen de las estructuras con peligro potencial. La habitación de P.B, al igual que la de los demás pacientes, está equipada para minimizar riesgo de caídas o traumatismos. Aun así, se comprueba que no haya elementos que puedan entorpecer (alfombras etc.).

Se identifican los déficits cognoscitivos/físicos: P.B. tiene inestabilidad, deambulación arrastrando los pies y reflejos disminuidos. Además, la deambulación es continua (hiperactividad motora).

Se le pone a disposición un andador para aumentar su estabilidad en la deambulación, pero no lo utiliza. Se le acompañó a las actividades.

Debido a su deambulación continua y a su inestabilidad manifiesta (P.B se cayó dos veces) se le contuvo.

NANDA (00148): Temor R/C sensación de amenaza percibida de descompensación de su trastorno bipolar M/P verbalización y angustia y NANDA (00069): Afrontamiento ineficaz R/C crisis situacional e incapacidad de conservar la energía adaptativa M/P verbalización de incapacidad para afrontar el problema: Se intenta dialogar con P.B sobre los siguientes conceptos: valoración objetiva de su estado, comprensión de la enfermedad y del brote o sentimientos que le genera. Se intenta que razone acerca de cómo ha solucionado anteriormente estos desajustes, evaluando así su capacidad para tomar decisiones y sus capacidades. Se le intenta ayudar a identificar sistemas de apoyo (personal de enfermería y marido).

Se intenta, en la medida de lo posible, que Paloma esté acompañada en todo momento (ya sea en el control de enfermería o acompañando a la auxiliar). Se intenta determinar la motivación de P.B.: de momento, no hay respuesta positiva. Se intenta, además ayudar a P.B a identificar su fortaleza, sus puntos positivos y sus éxitos.

Terapia de relajación simple: Se intenta llevar a cabo una relajación en su cuarto, siguiendo las pautas que se proponen en las actividades. También se le anima a intentar distraer su atención con manualidades, música o taller. Se intenta en todo momento llevar a cabo la escucha activa, cada vez que P.B. la demande.

Se intenta en todo momento llevar a cabo la escucha activa, cada vez que P.B la demande.

Ante los cambios de humor de P.B., se le intenta ayudar a identificar el problema, y se le intenta canalizar hacia su resolución. Se le ofrecen alternativas (un caramelo, hablar con el doctor, se le pregunta si quiere algo). Se le alaba cuando obtiene resultados positivos. En todo momento el personal se mantiene sereno intentando conferir seguridad. Se le recuerda que el personal está ahí siempre que necesite.

EVALUACIÓN DE FORMA CONTINUA Y SISTEMÁTICA DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE A LOS CUIDADOS APLICADOS

NANDA (00108) Déficit de autocuidado: baño R/C debilidad y trastorno psiquiátrico M/P incapacidad para lavarse total o parcialmente el cuerpo: P.B, tiene una higiene adecuada, implicándose ella de forma progresiva. Aún tiene tendencias obsesivas acerca de la limpieza, aunque hay que tener en cuenta que es algo recurrente desde hace años. Seguir con la pauta hasta alta o hasta recuperación de autonomía total.

NANDA (00038) Riesgo de traumatismo R/C problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular: A pesar de las medidas llevadas a cabo por el personal de enfermería y debido a su deambulación constante y a su precario equilibrio, así como su negación de usar estructuras de apoyo, P. se cayó en varias ocasiones. Una de ellas, por las escaleras al querer salir a fumar torciéndose el tobillo. En ese momento se pautaron contenciones mecánicas a intervalos para disminuir la deambulación y, con ello, el riesgo de caídas.

Se debe evaluar según protocolo las dos medidas tomadas para evitar un aumento del riesgo de lesiones, poniendo especial atención a la paciente, ayudándola en su deambulación. La sujeción se llevará a cabo dos horas por la mañana (10-12) y dos por la tarde (17-19), teniendo en cuenta tanto las verbalizaciones de la paciente como sus gestos.

NANDA (00148): Temor R/C sensación de amenaza percibida de descompensación de su trastorno bipolar M/P verbalización y angustia y NANDA (00069): Afrontamiento ineficaz R/C crisis situacional e incapacidad de conservar la energía adaptativa M/P verbalización de incapacidad para afrontar el problema. A pesar del intento de diálogo, Paloma seguía teniendo los mismos pensamientos en la cabeza, atascada en “me voy a brotar” o “estoy brotada”. No es capaz de valorar objetivamente su estado. Sí que valora los sentimientos que le generan: ansiedad, miedo, desesperanza.

P.B. está acompañada todo lo que le es posible al personal de enfermería. Se le deja permanecer en el control, sentada en una silla. Esto le permite estar más tranquila.

Se intenta determinar la motivación de P.B.: de momento, no hay respuesta positiva. Se intenta, además ayudar a P.B. a identificar su fortaleza, sus puntos positivos y sus éxitos. Es consciente de sus puntos de apoyo (sabe que el personal sanitario le apoya, así como su marido, que le visita asiduamente) lo que repercute positivamente (se le ve más estable en compañía).

 

BIBLIOGRAFÍA

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  7. Frecska E, Kovacs AI, Balla P, Falussy L, Ferencz A, Varga Z. The message of the survival curves: I. Composite analysis of long-term treatment studies in bipolar disorder. Neuropsychopharmacol Hung. 2012 Sep;14(3):155-64.
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REFERENCIAS ADICIONALES

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  • Bulechek G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 5ºEd. Barcelona: Elsevier; 2009.
  • Moorhead S, Johnson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ºEd. Madrid: Elsevier; 2009.
  • Marjory G. Manual de diagnósticos de enfermería. Madrid:McGraw Hill; 2007.