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Proceso de atención en enfermería en un paciente precipitado de gran altura con lesiones traumáticas en zona lumbar y extremidades inferiores. Caso clínico.

7 noviembre 2021

AUTORES

  1. Laura Bermejo Pastor. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Adriana Máñez Giménez. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Xabier Mato Hierro. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Irene Cueto Torres. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Isabel Sancho Sarria. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Helena Ayala Vallejo. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El paciente politraumatizado resulta ser, sin duda, uno de los más complejos a tratar a nivel asistencial tanto a valoración como a tratamiento se refiere. La complejidad de este supone un reto para el personal sanitario, que debe poseer una formación específica para afrontar un paciente de estas características. Los objetivos principales son, por un lado, detectar y proporcionar soluciones inmediatas ante situaciones que pudieran comprometer la vida del paciente a corto plazo, y por el otro, desarrollar una evaluación sistemática con el fin de evitar que cualquier lesión pueda pasar desapercibida o pueda agravar potencialmente la situación actual en la que se encuentra el paciente.

Está considerado como politraumatizado severo o grave principalmente por tratarse de una caída mayor a dos veces la altura del paciente1,2.

 

PALABRAS CLAVE

Precipitado, traumatismo, politraumatizado, lesión medular.

 

ABSTRACT

The polytraumatized patient turns out to be, without a doubt, one of the most complex to treat at the care level, both in terms of assessment and treatment. The complexity of this poses a challenge for healthcare personnel, who must have specific training to deal with a patient with these characteristics. The main objectives are, on the one hand, to detect and provide immediate solutions to situations that could compromise the patient’s life in the short term, and on the other hand, to develop a systematic evaluation in order to avoid that any injury may go unnoticed or may aggravate potentially the current situation in which the patient finds himself.

It is considered as severe polytraumatized mainly because it is a fall greater than twice the height of the patient1,2.

 

KEY WORDS

Precipitated, trauma, multiple trauma, spinal cord injury.

 

VALORACIÓN

Paciente de 24 años de edad de origen ingles que acude el día 6 de marzo de 2021 al Hospital Clínico Lozano Blesa tras precipitarse desde un primer piso al estar trabajando en la fachada de una vivienda en el municipio de Zaragoza.

El paciente es traído por una ambulancia de Soporte Vital Avanzado (SVA), tras ser avisados por el jefe de la obra en cuestión. Hemodinámicamente estable, el paciente precipitado y politraumatizado es trasladado con collarín cervical y tablero espinal al hospital de referencia más cercano para realización de pruebas complementarias que descarten cualquier lesión grave o aguda que pueda poner en peligro su vida.

Actualmente sin alergias ni intolerancias medicamentosas conocidas.

No tiene hábitos tabáquicos ni alcohólicos.

Sin antecedentes de cirugías previas.

Antecedentes familiares: tanto su padre como su madre padecen Hipertensión arterial (HTA) a partir de los 55 y 53 años respectivamente. Sin otro tipo de antecedente familiar relevante.

Constantes a su llegada al hospital: TA: 119/77 mmHg, FC: 77 lpm. Afebril con una Temperatura de 36,9 oC. Saturación de oxígeno 100% basal y frecuencia respiratoria 17 rpm. Glucemia de 98 mg/dl. Pulsos radiales, tibiales y femorales mantenidos. Consciente, orientado y hemodinámicamente estable, portador de un collarín cervical y tablero espinal. Dificultosa anamnesis por barrera idiomática que va resolviendo durante su estancia en el hospital.

 

El ECG muestra un ritmo sinusal a 77 lpm sin alteraciones en ninguna onda o derivación que sugieren una patología cardiaca.

Se le realizan extracción de sangre, ECG, canalización de dos vías periféricas, monitorización continua y posteriormente pruebas complementarias como radiografía de tórax y abdomen, TAC de todo el cuerpo y una resonancia magnética. .

Tras la realización de pruebas complementarias se aprecian distintas lesiones a nivel lumbar y a nivel de extremidades inferiores:

  1. Fractura por compresión sin lesión medular de cuerpos vertebrales L2-L3, con mínima pérdida de altura. Se aprecia además un hematoma laminar paravertebral en el flanco derecho.
  2. Fractura del maléolo tibial derecho.
  3. Fractura del calcáneo izquierdo.
  4. Fractura del 4º metatarsiano izquierdo.

De todas las lesiones únicamente precisa cirugía la fractura del maléolo tibial derecho. El resto de las lesiones tanto lumbares como de extremidades inferiores no precisan cirugía y seguirán un tratamiento conservador. Este tratamiento conservador, implica posición decúbito supino durante su estancia ingresado y dos férulas de yeso en ambas extremidades inferiores.

Se realiza una primera valoración integral basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson para así poder centrarnos mejor en el caso y realizar un cuidado más humano y personalizado. Aunque todo estará enfocado obviamente al postoperatorio. Aun así, será útil conocer esos datos para su proceso de recuperación tras la cirugía.

 

Escalas complementarias:

Escala CRAMS para cuantificar de manera cuantitativa el defecto motor. Es una escala que se utiliza en pacientes politraumatizados para saber el grado de gravedad de estos. De esta manera se evitaría que los lesionados leves reciban atención prioritaria3.

1. RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN:

  • Las constantes vitales del paciente se encuentran dentro de los valores normales. Sus respiraciones son rítmicas y normales. No presenta ni fatiga ni necesidad de ningún tipo de ayuda de mecanismos para la mejora respiratoria (inhaladores, etc.).
  • El paciente se encuentra normocoloreado. En la prueba de llenado de lecho ungueal la circulación es adecuada (ya que se produce en <2 segundos).

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

  • Antes del accidente no presentaba ningún problema para alimentarse, aunque tras la caída como tiene que estar en reposo debe realizar las comidas en decúbito supino lo que dificulta tanto la acción de beber como la de comer.
  • Por lo demás no presenta problemas de alimentación ni hidratación.

3. ELIMINACIÓN:

  • No tiene problemas para defecar ni orinar, aunque tal y como comenta el paciente, en ocasiones presenta dificultades para defecar debido a que la postura en la cama de decúbito supino ha disminuido considerablemente su motilidad intestinal.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA:

  • El paciente debe permanecer en reposo lo que dificulta su movilidad. No puede apoyar ningún pie ya que tiene dos férulas ortopédicas. Aun así, puede sentarse utilizando un corsé por la fractura lumbar. Permanece la mayoría del tiempo encamado, aunque lo alterna con sillón con ambas extremidades inferiores elevadas.

5. DESCANSO/SUEÑO:

  • Antes de las lesiones dormía sin problemas y sin precisar medicación. Ahora dada la situación, el paciente precisa analgesia pautada para poder conciliar el sueño.

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

  • Puede vestirse y desvestirse de manera autónoma, aunque ahora precisa de cierta ayuda. De normal es perfectamente independiente en esta tarea.

7. TERMORREGULACIÓN:

  • Tiene una temperatura corporal adecuada de 36,9 ° C. Se adapta de manera normal a los cambios climáticos.

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

  • Precisa de ayuda para la higiene personal, pero se ducha/asea todos los días. Tiene la piel hidratada y en perfectas condiciones. Podríamos decir que es una persona que cuida bastante su aspecto físico.

9. EVITAR PELIGROS:

  • No fuma ni bebe alcohol, puede que alguna vez de manera aislada. No tiene otro tipo de hábitos tóxicos.
  • No tiene ninguna intolerancia ni alergia conocida.

10. COMUNICARSE:

  • Vive con su pareja. Mantiene una buena relación con sus padres y familia en general. Ambos son originarios de Escocia, por lo que suelen ir cada cierto tiempo para su país, para ver a sus respectivas familias.

11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

  • El paciente es agnóstico y no posee creencias religiosas.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE:

  • Disfruta de todo tipo de actividades ya sea en pareja o individualmente.
  • El paciente desempeña su actividad laboral en una empresa aragonesa, donde es considerado un gran profesional.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • Le gusta practicar deporte de manera regular. Tras el accidente ha tenido que dejar de hacer todos los deportes que practicaba tanto individualmente como con su pareja. Tiene un cuerpo atlético típico de una persona deportista de su edad
  • Le gusta mucho comer en buenos restaurantes y disfrutar viendo series en su idioma natal (inglés).

14. APRENDIZAJE:

  • Es una persona culta, que le gusta seguir aprendiendo cosas y documentarse. Actualmente está inscrito en el Grado de Magisterio de la Universidad de Zaragoza.

 

DIAGNÓSTICO

1. Deterioro de la movilidad física (código 00085) relacionado con deterioro musculoesquelético: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

2. Riesgo de estreñimiento (código 00015) relacionado con disminución de la motilidad gastrointestinal: Susceptible de una disminución en la frecuencia normal de defecación acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces, que puede comprometer la salud.

3. Baja autoestima situacional (código 00120) relacionado con deterioro funcional: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual4.

 

PLANIFICACIÓN

1. Deterioro de la movilidad física (código 00200) relacionado con deterioro musculoesquelético:

  • Objetivos a realizar: Movilidad (código 0222) con los indicadores de Ambulación (código 20806) e Integridad ósea de la extremidad inferior (código 20815), ambos sustancialmente comprometidos.
  • Intervenciones por parte de enfermería: Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento (código 0762).

2. Riesgo de estreñimiento (código 00015) relacionado con disminución de la motilidad gastrointestinal:

  • Objetivos a realizar: Eliminación intestinal (código 0501) con el indicador de Patrón de eliminación (código 50101) sustancialmente comprometido.
  • Intervenciones por parte de enfermería: Administración de medicación (código 2300).

3. Baja autoestima situacional (código 00120) relacionado con deterioro funcional:

  • Objetivos a realizar: Autoestima (código 1205) con los indicadores de Aceptación de las propias limitaciones (código 120502) y Mantenimiento del cuidado/higiene personal (código 120509) ambos a veces positivos. Atención al lado afectado (código 1308) con los indicadores Mantiene el control postural (código 91812) y protege el lado afectado durante el reposo o el sueño (código 91805) ambos a veces demostrados.
  • Intervenciones por parte de enfermería: Potenciación de la autoestima (código 5400) y Fomentar la mecánica corporal (código 0140)5.

 

EJECUCIÓN

1. Deterioro de la movilidad física (código 00085) relacionado con deterioro musculoesquelético:

  • Actividades a realizar como enfermera:

– Enseñar al paciente y a la familia a cuidar el yeso.

– Elevar la extremidad enyesada a la altura o por encima del nivel del corazón para reducir la tumefacción o la inflamación.

2. Riesgo de estreñimiento (código 00015) relacionado con disminución de la motilidad gastrointestinal:

  • Actividades a realizar como enfermera:

Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.

3. Baja autoestima situacional (código 00120) relacionado con deterioro funcional:

  • Actividades a realizar como enfermera:

– Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.

– Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.

– Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.

– Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.

– Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y utilizar el cuerpo.

– Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas para evitar fatigas, tensiones o lesiones6.

 

EVALUACIÓN

Tras la valoración por parte del servicio de Urgencias y Traumatología, ya con los resultados de todas las pruebas complementarias, se decide cirugía de la fractura del calcáneo del pie izquierdo y tratamiento conservador para el resto de las fracturas incluyendo férulas ortopedicas para ambas extremidades inferiores y reposo y corsé para las lesiones vertebrales. Dada la situación del paciente se decide ingresarlo a cargo de traumatología con el consentimiento del paciente donde permanecerá varios días y se le irán haciendo revisiones de imagen para ver los avances de las lesiones producidas con el fin de no alargar en exceso su estancia intrahospitalaria.

Se le informa al paciente de la gravedad de sus lesiones, y del largo recorrido que le espera de reposo y rehabilitación en el futuro para volver a la situación en la que se encontraba antes del accidente de trabajo. El paciente es consciente en todo momento y accede a las pautas dadas por los compañeros de Traumatología.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rodríguez Rodríguez, JC., Bentabol Manzanares, G. Valoración Inicial del Politraumatizado. El Traumatizado en Urgencias (Protocolos). Hospital Regional Carlos Haya, 1995.
  2. Hadley MN, Walters BC, Aarabi A, et al. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosorgery 72 (Suplemento 3): 1-259, 2013.
  3. Gormican SP. CRAMS Scale: field triage of trauma victims. Ann Emerg Med 1982; 11 (3): 132-5
  4. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019.
  5. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC) 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.