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Proceso de atención en enfermería en un paciente pediátrico con drepanocitosis. Caso clínico.

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25 octubre 2021

AUTORES

  1. Claudia Villarejo García. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Claudia García Cardenal. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Daniela Blasco Alquézar. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Beatriz Escuder Franco. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Loreto Zaragoza Molinés. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La drepanocitosis incluye un grupo de desórdenes genéticamente heredados en los que a baja saturación de oxígeno ocurre la agregación de polímeros rígidos de hemoglobina S desoxigenada, otorgando forma de hoz al hematíe y dañando el endotelio vascular por medio de múltiples mecanismos, obstruyendo concomitantemente la microcirculación y produciendo una estimulación de nociceptores. Los pacientes con drepanocitosis pueden presentar múltiples tipos de dolor dependiendo de las estructuras lesionadas, siendo el de tipo musculoesquelético el más frecuente. La base del manejo del dolor es el reconocimiento y la evaluación de la severidad, ya que de esta dependerá la prescripción del tratamiento analgésico. Las crisis vasooclusivas son la manifestación más característica de esta enfermedad1,2.

 

PALABRAS CLAVE

Anemia de células falciformes, dolor en el pecho, pediatría.

 

ABSTRACT

Drepanocytosis includes a group of genetically inherited disorders in which low oxygen saturation rigid polymers aggregation deoxygenated hemoglobin S occurs, giving the red cell sickling and damaging the vascular endothelium through multiple mechanisms, and concomitantly blocking microcirculation producing a stimulation of nociceptors. Patients with sickle cell disease may have multiple types of pain depending on the injured structures, being the most common musculoskeletal type. The basis of pain management is the recognition and assessment of severity, since this will depend on prescription analgesic treatment. The vaso-occlusive crises are the most characteristic manifestation of this disease1,2.

 

KEYWORDS

Anemia, sickle cell, chest pain, pediatrics.

 

INTRODUCCIÓN

La drepanocitosis incluye un grupo de desórdenes genéticamente heredados en los que a baja saturación de oxígeno ocurre la agregación de polímeros rígidos de hemoglobina S desoxigenada, otorgando forma de hoz al hematíe y dañando el endotelio vascular por medio de múltiples mecanismos, obstruyendo concomitantemente la microcirculación y produciendo una estimulación de nociceptores. Los pacientes con drepanocitosis pueden presentar múltiples tipos de dolor dependiendo de las estructuras lesionadas, siendo el de tipo musculoesquelético el más frecuente. La base del manejo del dolor es el reconocimiento y la evaluación de la severidad, ya que de esta dependerá la prescripción del tratamiento analgésico. Las crisis vasooclusivas son la manifestación más característica de esta enfermedad1,2.

 

METODOLOGÍA

Hemos llevado a cabo una revisión bibliográfica a partir de la evidencia científica disponible con la finalidad de elaborar el presente artículo. Nuestra estrategia de búsqueda ha consistido en consultar aquellas publicaciones disponibles en distintas bases de datos, diversas páginas web y otras recomendaciones clínicas.

 

VALORACIÓN

Paciente de 4 años que acude con su madre tras iniciar dolor torácico que refiere en región precordial hace 3 horas al despertarse asociando aparente sensación de dificultad respiratoria. No sudoración ni palidez asociadas. Afebril en todo momento. No clínica catarral. La madre refiere que ayer estaba asintomático y con buen estado general. No clínica catarral. Deposiciones y diuresis sin alteraciones, no sensación nauseosa. Apetito conservado. No ambiente epidémico familiar. Buena adherencia al tratamiento de base. No episodios previos similares.

 

ANTECEDENTES PERSONALES
Datos Clínicos: No alergias. Vacunación al día.
Drepanocitosis ( Hb SS ) en seguimiento en HCU.
Ingreso en CIP HUMS con 1 mes de vida por bronquiolitis VRS+
Peso 17.4 kg.
Medicación Actual: Penilevel 2.5 ml/12 horas.
Hidroxiurea: 2.3 ml/24 horas.
Deltius 1 ampolla/mes.
EXPLORACION GENERAL:
Frecuencia Cardiaca: 100 lpm, Temperatura: 36,00 ºC, Saturación de Oxígeno: 99 % basal.
TA: 121/52 mmHg. Peso: 17.4 kg. Paciente consciente y orientado, tranquilo con su madre. Bien hidratado y con buena perfusión. Leve taquipnea hasta 35 rpm en relación a dolor. Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, soplo sistólico en BEI II/VI. Auscultación Pulmonar: buena entrada de aire bilateral sin asimetrías, no espiración alargada ni sibilantes, no áreas de hipoventilación. Abdomen: Blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales. No hay edemas en extremidades inferiores.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
– Radiografía de tórax a su llegada: Silueta cardiomediastínica no valorable por la proyección. No se identifican focos de consolidación parenquimatosa ni signos de derrame pleural.
– Radiografía tórax (a las 5 horas posteriores y por hipoventilación base derecha):
– ECG: FC 100 lpm, ritmo sinusal, Qtc: 0.41, complejo QRS:0.8 mseg, signos de HVI con ondas Q en LSN en V5 y VY, y onda R > p 98 en V5 y V6.
– PCR SARS-CoV.2: negativo. Resto de virus respiratorios: pendientes.
– Analítica de sangre a su llegada: Hemograma: Hematíes:3.14 mill /mm3; Hb: 9.8 g/dL; Hto:28.7 %; VCM:91.3 fl; Leucocitos: 16.2 mil/mm3 (N: 67.2 % – L:17.2 % – M:2.1%); Plaquetas: 302 mil/mm3.PCR: 4.5 mg/L. Bioquímica e iones: Glucosa 110 mg/dL, Urea 0.18/dl, Creatinina 0.36 mg/dL, Sodio 138 mEq/L, Potasio 4.9 mEq/L, Cloro 103 mEq/L. Bilirrubina total 1.19mg/dL.
Metabolismo hepático: AST: 54 U/L; ALT:27 U/L; GGT: 17 U/L; FA: 173 U/L; LDH:682 U/L.
Troponina <13 ng/L ProBNP: 272.1 ng/L
Coagulación: TP: 14.1 segundos; Act Protrombina:79 %; INR 1.16; TTPA 30.5 segundos. Ratio APTT 1.07 ; Fibrinógeno 366 mg/dl.
Gasometría venosa: pH 7.3, pO2 37 mmHg, pCO2 48 mmHg; CO3H 23.3 mmol/l; Ex base -2.6 mmol/L; Lactato 3.3 mmol/L. Metahemoglobina 1.7%.
– Serologías: pendientes.
– Pruebas cruzadas: se extraen tras petición de consentimiento informado a la madre.
– Analítica de sangre (control a las 5 horas): Hb 9.3 mg/dl, D-Dímero 2367 ng /ml.

 

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
10.33 horas: Metamizol IV 500mg a pasar en 15-20 minutos.
Perfusión IV de suero glucofisiológico a 55 ml/h.

EVOLUCIÓN:

A su llegada a Urgencias, estable a nivel respiratorio y hemodinámico con aceptable estado general, presenta leve taquipnea en relación a dolor que señala a nivel centro torácico (importante barrera idiomática con él y su madre). No sudoración, no palidez, Sat. 02 99% basal y FR 25 rpm, no aparentes signos de dificultad respiratoria. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos salvo soplo sistólico en BEI II/VI que no consta en la historia clínica electrónica. Afebril. Se solicita radiografía tórax y ECG, se canaliza vía venosa con extracción de analítica de sangre, pruebas cruzadas y se inicia analgesia intravenosa con Metamizol 500 mg. No hallazgos patológicos en la radiografía, impresiona leve cardiomegalia respecto a control previo en consultas pero no completamente valorable por proyección AP sin signos de infiltrados/consolidación. Hallazgos en ECG compatible con criterios de hipertrofia ventricular izquierda, ondas Q en límite alto normalidad en V6 y voltajes en LSN en V5-V6, junto con soplo sistólico que no consta en revisiones previas en BEI, se interconsulta a Cardiología ante dichos hallazgos y D-dímero en analítica de 1800. Mejoría del dolor con Metamizol intravenoso pero se recomienda desde Cardiología repetición de control analítico tras 4 horas para progresión de D-dímero y troponina. Permanece con adecuado estado general, niega dolor pero la madre dice que sí le sigue molestando y no lo reconoce ante miedo a ingreso. Ante elevación de Dímero-D (2376) en control y aparición de hipoventilación en base derecha, se repite control radiológico que no muestra empeoramiento significativo previo al traslado a Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) para vigilancia estrecha. Mantiene TA en rango normalidad, previo al alta 112/65 y Tª 37.3ºC.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una primera valoración integral basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson para así poder centrarnos mejor en el caso y realizar un cuidado más humano y personalizado. Aunque mucha de la información será escasamente relevante en el tiempo que esté en el área de Urgencias, creemos que podría ser útil para cuando ingrese.

1. RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN:

  • Manifestación de independencia: Se le realiza la valoración de pulsos (presentes) y frecuencia cardíaca (100 latidos por minuto). La respiración es normal con una saturación de oxígeno del 99% basal.
  • Manifestación de dependencia: El paciente presenta una frecuencia respiratoria de 35 respiraciones por minuto (leve taquipnea).

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

  • Manifestación de dependencia: Debido al malestar de hoy, no ha comido la cantidad de comida que suele ingerir.

3. ELIMINACIÓN:

  • Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún tipo de incontinencia. Deambula sin problema y no tiene dificultad para ir al WC.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA:

  • Manifestación de independencia: Deambula sin ninguna dificultad normalmente.

5. DESCANSO/SUEÑO:

  • Manifestación de independencia: Por lo general duerme sin problemas
  • Manifestación de dependencia: Excepto desde ayer que empezó con un pequeño malestar.

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

  • Manifestación de independencia: El paciente no presenta dificultad para vestirse y desvestirse.

7. TERMORREGULACIÓN:

  • Manifestación de independencia: Usa prendas adecuadas a la estación del año y la temperatura ambiente.

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

  • Manifestación de independencia: El paciente se encarga por sí solo de su higiene diaria siendo supervisado por sus padres, se lava correctamente los dientes y se ducha sin problemas.

9. EVITAR PELIGROS:

  • Manifestación de independencia: El paciente es consciente de la gravedad del nuevo virus COVID-19 y realiza todas las recomendaciones de salud.

10. COMUNICARSE:

  • Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún problema de audición ni tiene problemas a la hora de expresarse.

11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

  • Manifestación de dependencia: El paciente se encuentra cansado de estar en el Hospital, manifiesta querer irse a casa y negar el dolor por el temor de quedarse ingresado. Su madre nos comenta que lo ve ansioso y molesto dependiendo de la postura.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE:

  • Manifestación de independencia: El paciente se encuentra satisfecho y su madre intenta que la enfermedad no repercuta demasiado en sus actividades cotidianas.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • Manifestación de independencia: La madre nos comenta que continúa yendo al parque y haciendo una vida normal pese a las circunstancias.

14. APRENDIZAJE:

  • Manifestación de independencia: La madre nos comenta que continúa yendo al colegio y viendo a sus amigos.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Dolor torácico con anemia drepanocítica.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA

1. Dolor agudo (código 00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

2. Riesgo de síndrome de estrés del traslado (código 00149): Susceptible de sufrir un trastorno físico y/o psicológico tras el traslado de un entorno a otro, que puede comprometer la salud.

3. Deprivación del sueño (código 00096): Períodos de tiempo prolongados sin un patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia, que proporciona descanso.

4. Mantenimiento ineficaz de la salud (código 00099): Incapacidad para identificar, gestionar y/o buscar ayuda para mantener el bienestar3.

 

PLANIFICACIÓN

1.Dolor agudo (código 00132):

  • Objetivos a realizar: Control del dolor (código 1605), Nivel de dolor (código 2102), Control de síntomas (código 1608).
  • Intervenciones por parte de enfermería: Administración de medicación (código 2300), Manejo de la medicación (código 2380), Acuerdo con el paciente (código 4420), Administración de medicación: intravenosa (código 2314), Análisis de la situación sanitaria (código 6520), Escucha activa (código 4920).

2. Riesgo de síndrome de estrés del traslado (código 00149):

  • Objetivos a realizar: Adaptación al traslado (código 1311), Adaptación del niño a la hospitalización (código 1301), Nivel de miedo: infantil (código 1213), Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional (código 2605).
  • Intervenciones por parte de enfermería: Disminución de la ansiedad (código 5820), Apoyo a la familia (código 7140), Apoyo emocional (código 5270), Distracción (código 5900), Facilitar la presencia de la familia (código 7170), Presencia (código 5340), Orientación en el sistema sanitario (código 7400).

3. Deprivación del sueño (código 00096):

  • Objetivos a realizar: Sueño (código 0004), Nivel de dolor (código 2102).
  • Intervenciones por parte de enfermería: Mejorar el sueño (código 1850), Disminución de la ansiedad (código 5820), Imaginación simple dirigida (código 6000), Musicoterapia (código 4400), Relajación muscular progresiva (código 1460), Escucha activa (código 4920), Mejorar el sueño (código 1850), Terapia de relajación (código 6040).

4. Mantenimiento ineficaz de la salud (código 00099):

  • Objetivos a realizar: Conducta de fomento de la salud (código 1602), Autocontrol: enfermedad crónica (código 3102), Conocimiento: conducta sanitaria (código 1805), Conocimiento: proceso de la enfermedad (código 1803), Comunicación (código 0902).
  • Intervenciones por parte de enfermería: Educación para la salud (código 5510), Apoyo emocional (código 5270), Asesoramiento (código 5240), Intermediación cultural (código 7330), Protección contra infecciones (código 6550), Enseñanza: individual (código 5606), Escucha activa (código 4920)4.

 

EJECUCIÓN

1.Dolor agudo (código 00132):

  • Actividades a realizar como enfermera:

– Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

– Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.

– Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.

– Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

– Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

– Utilizar el arte y el juego para favorecer la expresión.

– Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

– Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

– Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.

– Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

 

2. Riesgo de síndrome de estrés del traslado (código 00149):

  • Actividades a realizar como enfermera:

– Averiguar si el individuo ha tenido traslados previos.

– Animar al individuo y a la familia a comentar las preocupaciones respecto al traslado.

– Fomentar que el individuo/familia busque asesoramiento, según corresponda.

– Evaluar el efecto de la alteración del estilo de vida, pérdida de hogar y adaptación al nuevo entorno.

– Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.

– Identificar el grado de coherencia entre las expectativas del paciente, de la familia y de los profesionales sanitarios.

– Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados.

– Satisfacer la necesidad de privacidad de los miembros de la familia.

 

3. Deprivación del sueño (código 00096):

  • Actividades a realizar como enfermera:

– Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.

– Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

– Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de inicio de sueño y objetos familiares (para los niños su manta/juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; para los adultos leer un libro, etc.), según corresponda.

– Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.

– Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

– Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.

– Realizar sugerencias que inducen la relajación (imágenes que den paz, sensaciones placenteras o respiración rítmica), según corresponda.

– Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).

– Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.

– Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

– Dejar al paciente un tiempo sin molestarle, ya que puede quedarse dormido.

 

4. Mantenimiento ineficaz de la salud (código 00099):

  • Actividades a realizar como enfermera:

– Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.

– Priorizar las necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del paciente, habilidades de la enfermera, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.

– Formular los objetivos del programa de Educación para la salud.

– Utilizar presentaciones de grupo para proporcionar apoyo y disminuir la amenaza a los miembros que experimenten problemas o inquietudes similares, según corresponda.

– Determinar el apoyo de la familia, compañeros y comunidad a las conductas que induzcan la salud.

– Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.

– Demostrar empatía, calidez y sinceridad.

– Utilizar herramientas de valoración (papel y lápiz, cinta de audio, cinta de vídeo o ejercicios interactivos con otras personas) para ayudar a que aumente la autoconciencia del paciente y el conocimiento de la situación por parte del asesor, según corresponda.

– Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

– Proporcionar un ambiente de aceptación.

– Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

– Animar al paciente a ir al servicio de urgencias, según corresponda.

– Proporcionar instrucciones escritas sobre el propósito y lugar de las actividades posteriores a la hospitalización/actividades del paciente ambulatorio, según corresponda5.

 

EVALUACIÓN
Se decide el traslado al Hospital Universitario Miguel Servet para vigilancia estrecha y en el caso de empeoramiento tener la posibilidad de estar más próximos a una Unidad de Críticos pediátrica.

Se lo explicamos al paciente y a la madre y lo entienden y aceptan. En todo momento estamos vigilando las constantes y estado general del paciente hasta que llega la ambulancia de soporte vital avanzado para el traslado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Dunlop R, Bennett K. Pain management for sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;2.
  2. A. Rojas-Martínez, E. Calderón, M.A. Vidal, F. Arroyo, R. García-Hernández y L.M. Torres . Crisis drepanocítica y tratamiento del dolor. Rev. Soc. Esp. Dolor vol.22 no.4 Madrid jul./ago. 2015
  3. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019.
  4. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC) 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.