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Proceso de atención en enfermería en un paciente diabético en urgencias. Caso clínico.

7 noviembre 2021

AUTORES

  1. Laura Bermejo Pastor. Enfermera de Radiología Vascular Intervencionista en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  2. Xabier Mato Hierro. Enfermero de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  3. Irene Cueto Torres. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  4. Adriana Mañez Giménez. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  5. Helena Ayala Vallejo. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  6. Isabel Sancho Sarria. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La DM tipo 2 es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario, dada su elevada prevalencia, su morbilidad por complicaciones crónicas y la alta mortalidad del proceso que afectan a la salud y el bienestar social de las personas que la padecen. Es la forma más frecuente de DM, ya que representa entre el 90 y el 95% de los casos. Suele presentarse después de los 40 años e ir unida a obesidad que está presente hasta en el 80% de los pacientes con DM tipo 2. Para su tratamiento se necesita dieta y ejercicio solos o asociados a antidiabéticos orales y/o insulina.1

La etiopatogenia de la DM tipo 2 no puede ponerse en relación con un solo mecanismo patogénico. Se considera que ocurren dos procesos: por un lado, un aumento de la resistencia a la insulina de las células diana del tejido muscular, adiposo o hepático y, por otro, el fallo de la célula beta pancreática, que intenta compensar esta resistencia de los tejidos a la acción insulínica aumentando la secreción de insulina por el páncreas. Deficiencias en la secreción de insulina y defectos en su acción coexisten con frecuencia en el mismo paciente, y es difícil dilucidar cuál de estas anormalidades es la causa primaria de la hiperglucemia.2

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus tipo II, hipoglucemia, complicaciones.

 

ABSTRACT

Type 2 DM is one of the diseases with the greatest social health impact, given its high prevalence, its morbidity from chronic complications and the high mortality of the process that affects the health and social well-being of the people who suffer from it. It is the most frequent form of DM, since it represents between 90 and 95% of cases. It usually occurs after the age of 40 and is associated with obesity, which is present in up to 80% of patients with type 2 DM. For its treatment, diet and exercise are needed alone or in association with oral antidiabetics and / or insulin.

The etiopathogenesis of type 2 DM cannot be related to a single pathogenetic mechanism. Two processes are considered to occur: on the one hand, an increase in insulin resistance of the target cells of muscle, adipose or liver tissue and, on the other, the failure of the pancreatic beta cell, which tries to compensate for this resistance of the tissues to insulin action by increasing insulin secretion by the pancreas. Insulin secretion deficiencies and insulin action defects frequently coexist in the same patient, and it is difficult to elucidate which of these abnormalities is the primary cause of hyperglycemia.

 

KEY WORDS

Type II diabetes mellitus, hypoglycemia, complications.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 71 años residente en Madrid, acude a urgencias del Hospital Doce de Octubre el día 28 de julio a las 20:40 horas presentando síntomas de hipoglucemia.

El paciente no acude acompañado a urgencias y refiere sentirse mareado.

Presenta un aspecto descuidado, desorientado y comenta al equipo sanitario que ha acudido a urgencias tras un “bajón”. Después de una breve conversación descubren que el paciente es diabético y lleva una semana sin controlar su medicación ni llevar un seguimiento de su enfermedad ya que su hija, cuidadora principal, ha estado ausente durante una semana por motivos de vacaciones.

Decidimos elegir este caso clínico porque se trataba de una enfermedad común y actual a la vez de dinámica. Las características que afectan a nuestro paciente y se manifiestan como una patología son comunes, como la diabetes y el sobrepeso, lo que nos ha ayudado a obtener información de manera sencilla y directa.

Es su hija la cuidadora principal ya que es muy habitual que un familiar cercano sea quien ayude al paciente. Además, el paciente se quedó viudo hace un año, hemos podido tener en cuenta su patología y entorno. Los pacientes son seres biopsicosociales y el entorno es fundamental para la evolución de la enfermedad.

 

– FICHA DEL PACIENTE E HISTORIA CLÍNICA:

Hospitalizaciones previas:

  • Año 2008 presenta una bajada fuerte de azúcar en la que se le diagnostica Diabetes Mellitus tipo II.
  • Año 2013 sufre un golpe de calor sin complicaciones.
  • Año 2014 se le mantiene en observación 24 horas por un traumatismo craneoencefálico leve por una caída que tiene en su casa.

Consideraciones a tener en cuenta:

  • Diabetes Mellitus tipo II.
  • Sobrepeso.
  • Medicación: Metformina para el tratamiento de diabetes (1 cápsula diaria) y Diazepan (1 cápsula diaria antes de dormir) para conciliar el sueño. Además, toma complementaria de tilas cuando el paciente lo necesite.

 

VALORACIÓN

En la primera visita al paciente se le realiza una entrevista clínica. Una vez finalizada se observan los siguientes aspectos a tener en cuenta durante su estancia hospitalaria y tratamiento:

  • El paciente fue diagnosticado de diabetes Mellitus tipo II en el año 2008. Durante estos últimos años ha aumentado su peso en 15 kilos hasta alcanzar un estado de obesidad.
  • En el ámbito familiar sufrió un golpe duro, falleció su mujer en el año 2010 debido a un infarto agudo de miocardio (IAM). Tras la pérdida el paciente empeoró su estado de salud. Durante los dos primeros años de enfermedad era su mujer quien se encargaba de su control y cuidado. Tras su fallecimiento es su hija quien toma el control de su estado de salud, medicaciones, alimentación.
  • Actualmente vive solo pero su hija lo visita casi a diario. Cuando se le pregunta al paciente por aspectos de su enfermedad recurre mucho a esta frase: “de eso se encarga mi hija”. Debido al periodo estival su hija lleva 7 días fuera de la ciudad y el paciente no ha controlado sus niveles de azúcar con regularidad. Funcionalmente el paciente está bastante afectado por su sobrepeso y su apatía. Se define como una persona torpe, se tropieza y cae al suelo con frecuencia, normalmente sin consecuencias graves más allá de hematomas y rasguños.
  • Económicamente el paciente no tiene ningún problema. Recibe una buena pensión.
  • En cuanto al estilo de vida el paciente toma una copa de vino en cada comida principal excusándose en el tópico: “un vasito de vino al día es bueno”, no fuma y no realiza ninguna actividad física. Se pasa el día en el sofá viendo la televisión.

Realización de pruebas físicas y exploración:

Inspección: presenta síntomas de mareo y sudoración. Tiene una zona enrojecida de tamaño importante y poco tiempo de evolución en el sacro.

Palpación: abdomen distendido.

Percusión: se percibe grasa en toda la cavidad abdominal.

Auscultación: soplo suave sin relevancia probablemente causado por la obesidad.

Toma de constantes:

  • Pulso: 80 pulsaciones/minuto.
  • Tensión arterial: 150/85 mmHg. Hipertensión.
  • Saturación oxígeno: 98%.
  • Temperatura: 37,2ºC.
  • Frecuencia respiratoria: normal.
  • Altura y peso: 180 cm, 112 Kg. Índice de masa corporal (IMC): 34,57.

Escalas:

  • Cuestionario ansiedad – depresión: se trata un cuestionario con dos subescalas compuesta por 9 ítems cada una, en los que cada respuesta afirmativa puntúa 1.
  • Ansiedad: Una puntuación mayor o igual que 4 se considera ansiedad.
  • Depresión: Una puntuación mayor o igual que 6 se considera depresión.

El paciente presenta una puntuación de 2 en ansiedad y una de 5 en depresión por lo que al existir un riesgo de depresión se deberán tomar medidas de prevención.

  • Escala de Norton: mide el riesgo de padecer úlceras por presión (UPP). Se trata de un cuestionario de 5 ítems (estado físico general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia) cuya puntuación oscila de 1 a 4 para cada ítem. Un total de 14 puntos o más bajo nos indica que deben adoptarse medidas preventivas.

El paciente presenta una puntuación de 12, se recomienda el cuidado hospitalario de la úlcera que presenta.

  • Riesgo nutricional “conozca su salud nutricional”: Escala para población mayor de 65 años. Se trata de un cuestionario que consta de 10 ítems con respuesta dicotómica.

La puntuación que presenta el paciente es de 5: riesgo nutricional moderado. Se deberán tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida.

  • Autonomía para las actividades de la vida diaria – Barthel: Se trata de un cuestionario con 10 ítems tipo Likert. El rango de posibles valores del Índice de Barthel está entre 0 y 100.

El paciente presenta una puntuación de 40 indica una dependencia severa.

  • Escala de valoración del equilibrio y la marcha: Se trata de una escala que consta de 22 ítems, dividida en dos subescalas: equilibrio estático y equilibrio durante la marcha.

Nuestro paciente presenta anomalías en los ítems: equilibrio inmediato después de haberse levantado, equilibrio en bipedestación, equilibrio en bipedestación con los ojos cerrados, equilibrio después de un giro de 360º, equilibrio en posición unipodal, equilibrio apoyándose en la punta de los pies, equilibrio al inicio de la marcha, longitud y altura del paso, estabilización del tronco y giro durante la marcha.

 

NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson nuestro paciente presenta dificultad o alteración en las siguientes necesidades:

2 – Comer y beber de forma adecuada: el paciente ingiere un aporte calórico por encima de sus necesidades.

4 – Moverse y mantener una postura adecuada: dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) e inactividad física.

5 – Dormir y descansar: problemas para la conciliación del sueño.

6 – Elegir la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

8 – Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: riesgo de aparición de UPP en zona sacra. Higiene mantenida gracias a la ayuda de su hija.

9 – Evitar los peligros ambientales: enfermedad crónica (diabetes), presenta riesgo de caída por alteración de marcha y equilibrio.

13 – Participar en actividades que produzcan sensación de provecho.

Las necesidades no alteradas son:

1 – Respirar con normalidad.

3 – Eliminación de desechos corporales.

7 – Mantener la temperatura corporal dentro de los límites adecuados.

10 – Comunicarse con los otros.

11 – Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores.

12 – Trabajo satisfactorio.

14 – Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Siguiendo la taxonomía NANDA se han realizado los siguientes diagnósticos de enfermería en función a los problemas identificados del paciente.

Diagnóstico nº 1 con relación al dominio 4: conocimiento y conducta de salud.

Obesidad relacionado con un gasto energético inferior al consumo energético por su actividad física diaria media que es inferior a la recomendada según sexo y edad del paciente (varón de 71 años) manifestada por un IMC>30 kg/m2.

Diagnóstico nº 2 con relación al dominio 4: actividad/reposo.

Deterioro de la movilidad física relacionado con la pérdida de la condición física, falta de uso manifestado por alteración de la marcha y la disminución de la amplitud de movimientos.

Diagnóstico nº 3 con relación al dominio 4: actividad/reposo.

Trastorno del patrón del sueño con relación a un patrón no reparador manifestado por dificultad para conciliar el sueño.

Diagnóstico nº4 con relación al dominio 1: promoción de la salud.

Gestión ineficaz de la salud relacionada con la percepción de la gravedad del problema manifestado por el fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria y decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.

Diagnóstico nº5 con relación al dominio 11: seguridad y protección.

Riesgo de UPP en zona sacra relacionado con la disminución de la movilidad.

Diagnóstico nº6 con relación al dominio 4: conocimiento y conducta de salud.

Vulnerabilidad a un aumento de la susceptibilidad a las caídas que puede causar daño físico y comprometer la salud relacionado con la edad (ser mayor de 65 años), vivir solo, tener un deterioro de la movilidad y falta de práctica.

 

PLAN DE CUIDADOS, EJECUCIÓN E INTERVENCIÓN

OBESIDAD.

NOC [1627] Conducta de pérdida de peso.

Definición: acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta.

Dominio 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase Q Conducta de salud

Indicadores: [162702] Selecciona un peso diana saludable. Valoración de la escala 1, nunca demostrado.

Objetivo: El señor Fernández Pérez presentará en tres meses una disminución de la clasificación a 4.

Para ello el paciente recibirá ayuda para disminuir su peso corporal (NIC [1280]) pesando al paciente semanalmente y asesorando nutricionalmente con la ayuda de un endocrino. (NIC [5246]) Se determinará la ingesta alimenticia y los hábitos del paciente, estableciendo una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto y estableciendo metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

 

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA.

NOC [0200] Ambular.

Definición: acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayudas.

Dominio 1 Salud funcional. Clase C Movilidad.

Indicadores:

[20003] Camina a paso lento. Valoración de la escala 2, sustancialmente comprometida.

[20015] Anda por la casa. Valoración de la escala 3, moderadamente comprometida.

Objetivo: El señor Fernández Pérez presentará en 3 meses de evolución un nivel 4, levemente comprometido en ambos indicadores con la ayuda de un bastón.

Para ello se realizarán diferentes intervenciones:

NIC [221] terapia de ejercicios: Ambulación. Las actividades que se llevarán a cabo serán ayudar al paciente con la deambulación inicial, instruir al cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras y vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar. Estas actividades serán supervisadas por el fisioterapeuta de la planta cada dos días durante la hospitalización. Después será su hija quien siga con el procedimiento.

NOC [1006] Peso: masa corporal.

Definición: grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad.

Dominio 2 Salud fisiológica. Clase I Regulación metabólica.

Indicadores [100601] Peso. Valoración de la escala 1, desviación grave.

Objetivo: El señor Fernández Pérez presentará una valoración 3, desviación moderada gracias a la pérdida de peso con ayuda profesional.

Para llegar a la consecución del objetivo la intervención que se llevará a cabo será [1260] manejo del peso corporal a través de determinar la medida ideal del individuo y comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso saludable. Se realizará en la primera consulta con el endocrino.

 

TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO.

NOC [0004] Sueño.

Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Dominio 1 Salud funcional. Clase A Mantenimiento de la energía.

Indicador [417] Independencia de las ayudas para dormir. Valoración de la escala 1, grave.

Objetivo: El señor Fernández Pérez pasará a una valoración 3, moderado, en la dependencia de ayudas para dormir en un periodo de 8 semanas siempre y cuando no haya factores extrínsecos puntuales que alteren su ansiedad.

Para llegar a lograr el objetivo se necesitará realizar distintas actividades para mejorar el sueño. (NIC [1850]): observar y registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente, ajustar el ambiente para favorecer el sueño y comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño. Se podrán en práctica cada noche respiraciones diafragmáticas y luz tenue por las enfermeras del turno durante su hospitalización o por su hija en el domicilio. Se valorarán cambios semanalmente.

 

GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD.

NOC [1619] Autocontrol: diabetes.

Definición: acciones personales para manejar la diabetes, su tratamiento y evitar las complicaciones.

Dominio 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase Q Conducta de salud.

Indicador [161911] Controla la glucemia. Valoración de la escala 1, nunca demostrado.

Objetivo: El señor Fernández Pérez presentará en 5 días un nivel 4 en la escala ya que aprenderá al control adecuado de su nivel de glucosa en sangre, aunque no haya familiares.

Para ello se facilitará la autorresponsabilidad (NIC [4480]) llevando a cabo las siguientes actividades: el médico de planta se encargará de comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual durante las visitas rutinarias en el hospital y fomentar la independencia ayudando al paciente cuando no pueda realizar la acción dada (enfermeras e hija).

 

RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas.

Definición: indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Dominio 2 Salud fisiológica. Clase L Integridad tisular.

Indicadores: [110113] Integridad de la piel, [110105] Pigmentación anormal. Valoración de la escala en ambos indicadores 3, moderadamente comprometida.

Objetivo: El señor Fernández Pérez presentará en un periodo de 3 semanas una valoración de la integridad tisular de 5, no comprometida, siempre y cuando no permanezca más de 15 días hospitalizado.

Para cuidar la piel del paciente se realizará la siguiente intervención:

NIC [3590] vigilancia de la piel gracias a la observación del enrojecimiento, calor, edema o drenaje en la piel y las mucosas y la observación de zonas de presión y fricción. Lo realizan diariamente los técnicos sanitarios durante el baño y cambio de ropa de cama y pijama.

 

RIESGO DE CAÍDAS.

NOC [1912] Caídas.

Definición: número de veces que un individuo se cae.

Dominio 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase T Control del riesgo y seguridad.

Indicador [191202] Caídas caminando. Valoración de la escala que recoge el número de veces que el paciente cae en casa 4 (entre 1 y 3 veces) y una valoración de 3 en la calle (entre 4 y 6 veces).

Objetivo: El señor Fernández Pérez disminuirá las caídas a una valoración de 5 (ninguna caída) en casa en un periodo de 5 semanas y a una valoración de 4 (entre 1 y 3 veces) en un periodo de 2 meses con el uso de un bastón siempre y cuando no haya situaciones desestabilizantes o de pérdida de equilibrio ajenas a él.

Para ello se realizarán intervenciones de identificación de los riesgos (NIC [6610] y prevención de caídas (NIC [6490]). Las actividades que se llevarán a cabo serán identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones, controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular. Se pondrán en práctica durante la rehabilitación de la marcha y el equilibrio con la ayuda del equipo de fisioterapeutas del hospital.

 

EVALUACIÓN

PESO MASA CORPORAL

El señor Fernández Pérez presentará en tres meses una disminución de la clasificación a 4.

El resultado de este objetivo ha sido positivo, ya que se ha conseguido la pérdida de peso del paciente, llegando a la calificación prevista. Se ha conseguido un resultado positivo, aunque se ha retrasado en el tiempo. Se han necesitado 2 meses más.
AMBULAR

El señor Fernández Pérez presentará en 3 meses de evolución un nivel 4, levemente comprometido en ambos indicadores con la ayuda de un bastón

El resultado de este objetivo ha sido anticipado puesto que hemos conseguido que el señor Fernández Pérez alcance el nivel 3 de evolución en 2 meses. Se ha conseguido un resultado anticipado ya que se ha logrado caminar con bastón 30 días antes.
SUEÑO

El señor Fernández Pérez pasará a una valoración 3, moderado, en la dependencia de ayudas para dormir en un periodo de 8 semanas siempre y cuando no haya factores extrínsecos puntuales que alteren su ansiedad.

El resultado de este objetivo ha sido negativo porque el paciente sigue necesitando ayudas para dormir. Se deben buscar errores y modificar el plan de acción.
AUTOCONTROL: DIABETES

El señor Fernández Pérez presentará en 5 días un nivel 4 en la escala ya que aprenderá al control adecuado de su nivel de glucosa en sangre, aunque no haya familiares.

El resultado de este objetivo ha sido positivo. Ha logrado alcanzar el nivel propuesto. El resultado positivo que se ha logrado ha sido en el tiempo propuesto gracias a la colaboración de su hija.
INTEGRIDAD TISULAR

El señor Fernández Pérez presentará en un periodo de 3 semanas una valoración de la integridad tisular de 5, no comprometido, siempre y cuando no permanezca más de 15 días hospitalizado.

El resultado de este objetivo es inesperado debido al encamamiento del primer mes en el hospital la irritación de la piel ha derivado en una UPP de carácter leve. Se deberá cambiar y reconsiderar el plan de cuidados.
CAÍDAS

El señor Fernández Pérez disminuirá las caídas a una valoración de 5 (ninguna caída) en casa en un periodo de 5 semanas y a una valoración de 4 (entre 1 y 3 veces) en un periodo de 2 meses con el uso de un bastón siempre y cuando no haya situaciones desestabilizantes o de pérdida de equilibrio ajenas a él.

El resultado de este objetivo ha sido positivo, ya que se ha conseguido evitar las situaciones desestabilizantes o de pérdida de equilibrio llegando a la calificación prevista. Se ha conseguido un resultado positivo en el tiempo estimado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. JJ. Mediavilla Bravo. Centro de Salud Pampliega. Pampliega. Burgos. Medicina Integral. Elsevier.Vol. 39. Núm. 1. (Enero 2002), páginas 25-35.
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  4. Observatorio Metodología Enfermera http://www.ome.es/04_01_desa.cfm?id=424#ancla1 [última visita 11 de septiembre.
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  6. Vancampfort D, et al.. The Prevalence of diabetes Millitus type II in people with alcohol use disorders: a systematic review and large scale meta-analysis. Psychiatry Res. 2016 OCT 11;246: 394-400.