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Proceso de atención en enfermería en un paciente con infarto agudo de miocardio. Caso clínico.

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25 octubre 2021

AUTORES

  1. Claudia Villarejo García. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Claudia García Cardenal. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Daniela Blasco Alquézar. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Beatriz Escuder Franco. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Loreto Zaragoza Molinés. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El conocido como infarto agudo de miocardio, es una de las principales causas de muerte en los países desarrollados. Actualmente se estima que es la primera causa de muerte en hombres y la segunda entre las mujeres.

Supone la necrosis de una porción del músculo cardiaco (miocardio) tras una obstrucción brusca del flujo sanguíneo de una arteria coronaria.

Las manifestaciones del infarto aparecen de forma súbita, y el riesgo de muerte o complicaciones graves a corto plazo es elevado. Además, la eficacia del tratamiento va a depender, en gran medida, del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta su administración.1

El infarto agudo de miocardio se puede prevenir mediante intervenciones sobre los principales factores de riesgo: tabaco, dietas ricas en grasas, diabetes, sedentarismo y obesidad.2

 

PALABRAS CLAVE

Infarto del miocardio, derrame pericárdico, cuidados paliativos.

 

ABSTRACT

Known as ischemic heart disease, it is one of the main causes of death in developed countries. It is currently estimated to be the leading cause of death in men and the second among women.

It involves the necrosis of a portion of the heart muscle (myocardium) following a sudden obstruction of the blood flow of a coronary artery.

The manifestations of the ischemic heart disease appear suddenly, and the risk of death or serious short-term complications is high. In addition, the efficacy of the treatment will depend, to a large extent, on the time elapsed between the onset of symptoms and its administration.

Ischemic heart disease can be prevented by interventions on the main risk factors: tobacco, high-fat diets, diabetes, sedentary lifestyle and obesity.

 

KEYWORDS

Myocardial Infarction, pericardial effusion, palliative care.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 83 años de edad que llega el día 28 de junio de 2021 al servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, llega al triaje con un P10 de su médico de cabecera comentando un dolor interescapular en ambos brazos durante las últimas 72 horas. Ante la persistencia de la clínica, acude la mañana del 28 de junio a su MAP (médico de atención primaria) donde se inicia tratamiento con prednisona. Ante la escasa respuesta al tratamiento, acude por orden médica a Urgencias del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. El paciente nos comenta sentirse muy mareado y débil, el dolor sigue siendo punzante y no ha mejorado desde que inició el tratamiento hace 3 días.

Actualmente sin alergias medicamentosas conocidas.

Exfumador desde hace aproximadamente 40 años.

Antecedentes médicos: HTA, úlcera gástrica, posible talasemia menor y leve deterioro cognitivo. Constantes en el momento del triaje: TA: 75/45 mmHg, FC: 72 lpm. Afebril. Saturación de oxígeno 97% basal. Pulso radial mantenido. Consciente, orientado y con evidente palidez cutáneo mucosa.

 

Desde el triaje se considera que debería valorarse el equipo del vital debido a la persistencia del dolor punzante y la evidencia de una cianosis peribucal. Y hacer un ECG de forma preferente. El ECG muestra un ritmo sinusal a 75 lpm con supradesnivelación del ST de v1 a V5 y ondas Q establecidas en dichas derivaciones. El paciente finalmente se queda en el Box 2 de vitales para una monitorización constante y

posterior valoración por parte de cardiología. Mientras está el paciente en el vital se extrae una analítica sanguínea (bioquímica, hemograma y coagulación) y se deja una vía periférica en extremidad superior izquierda del calibre 18G (indicado en pacientes cardíacos la colocación de la vía periférica en extremidad superior izquierda). El paciente se sigue encontrando mareado, por lo que le administramos Metoclopramida 10 mg por orden médica y un suero fisiológico de mantenimiento.

La impresión diagnóstica durante la estancia en el box del vital es de:

  1. Infarto Agudo de Miocardio de cara anterior.
  2. Hemopericardio.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una primera valoración integral basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson para así poder centrarnos mejor en el caso y realizar un cuidado más humano y personalizado. Aunque mucha de la información será escasamente relevante en el tiempo que esté en el área de Urgencias, creemos que podría ser útil para cuando ingrese.

1. RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN:

  • Manifestación de independencia: Se le realiza la valoración de pulsos (presentes) y frecuencia cardíaca (72 latidos por minuto). La respiración es normal con una saturación de oxígeno del 97% y una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto.
  • Manifestación de dependencia: El paciente desde el momento de la entrada a Urgencias se encuentra bastante hipotenso: 75/45 mmHg.

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

  • Manifestación de dependencia: Debido al malestar de los últimos días no está comiendo lo suficiente y refiere encontrarse débil.

3. ELIMINACIÓN:

  • Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún tipo de incontinencia. Deambula sin problema y no tiene dificultad para ir al WC.
  • Manifestación de dependencia: La familia nos comenta que desde que empezó a encontrarse mal hace unos 3 días, ha disminuido las veces de ir al WC a miccionar.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA:

  • Manifestación de independencia: Deambula sin ninguna dificultad normalmente.
  • Manifestación de dependencia: Excepto desde hace 3 días que se ve incapaz de incorporarse de la cama.

5. DESCANSO/SUEÑO:

  • Manifestación de independencia: Por lo general duerme sin problemas.
  • Manifestación de dependencia: Excepto estos últimos días dada la situación en la que se encuentra el paciente que no consigue tener un sueño placentero.

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

  • Manifestación de independencia: El paciente no presenta dificultad para vestirse y desvestirse.

7. TERMORREGULACIÓN:

  • Manifestación de independencia: Usa prendas adecuadas a la estación del año y la temperatura ambiente.

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

  • Manifestación de dependencia: El paciente presenta una cianosis peribucal que previamente no presentaba. Era independiente en las actividades básicas de la vida diaria pero ahora se ve incapaz de mantener una higiene de forma autónoma.

9. EVITAR PELIGROS:

  • Manifestación de independencia: El paciente es consciente de la gravedad del nuevo virus COVID-19 y realiza todas las recomendaciones de salud.

10. COMUNICARSE:

  • Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún problema de audición ni tiene problemas a la hora de expresarse. Vemos en su historial clínico que consta que tiene un leve deterioro cognitivo pero durante la estancia en Urgencias se encuentra consciente y orientado en todo momento.

11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

  • Manifestación de independencia: El paciente se encuentra ansioso ante la mala situación en la que se encuentra. Es consciente de su estado actual y de la extrema gravedad del cuadro y se muestra preocupado de cara al futuro.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE:

  • Manifestación de dependencia: El paciente refiere haber reducido el número y la calidad de las actividades que realizaba previamente a la pandemia.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • Manifestación de dependencia: Actualmente se encuentra mareado y débil por lo que no encuentra fuerzas para poder levantarse de la cama.

14. APRENDIZAJE:

  • Manifestación de dependencia: Actualmente se encuentra mareado y débil por lo que no encuentra fuerzas para poder levantarse de la cama.

 

Durante la estancia en Urgencias y la posterior valoración por parte de cardiología se muestran por consiguiente las pruebas complementarias:

  • Hemograma: normal salvo VCM de 61 fl (ya conocido) glucosa basal: 257 mgr/dl; creatinina: 1,5 mgr/dl; iones y transaminasas normales.
  • Troponina T us (x 1): 1.500 ngr/l.
  • PCR en frotis nasofaríngeo de SARS CoV2 (al ingreso): pendiente.
  • Ecocardiograma transtorácico: Ventrículo izquierdo de tamaño y grosor normales, con severa disfunción sistólica (Fracción de eyección estimada del 35 %). Discinesia septo apical y acinesia del resto de segmentos apicales y anterior medio. Ligera dilatación de Aurícula Izquierda. Ventrículo Derecho de tamaño y función sistólica normales. Sin alteraciones valvulares significativas. Raíz aórtica de tamaño normal. Rotura del segmento interventricular muy apical. Derrame pericárdico ligero- moderado con imagen de trombo fresco adherido a pared lateral del ventrículo derecho y ápex del ventrículo izquierdo.

Todo en conjunto se diagnostica e interpreta como un infarto de miocardio anterior extenso complicado con una rotura del tabique interventricular.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA

1.Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca (código 00200): Susceptible de disminución de la circulación cardíaca (coronaria), que puede comprometer la salud.

2. Ansiedad ante la muerte (código 00147): Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada hacia la propia existencia.

3. Sufrimiento moral (código 00175): Respuesta a la incapacidad para llevar a cabo las decisiones y/o acciones éticas o morales elegidas.

4. Riesgo de shock (código 00205): Susceptible de tener un aporte sanguíneo inadecuado para los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituya una amenaza para la vida, que puede comprometer la salud3.

 

PLANIFICACIÓN

1.Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca (código 00200):

  • Objetivos a realizar: Perfusión tisular: cardíaca (código 0405) y control del riesgo (código 1902).
  • Intervenciones por parte de enfermería: Manejo del shock: cardíaco (código 4254), Regulación hemodinámica (código 4150), Administración de medicación (código 2300), Cuidados cardíacos (código 4040), Cuidados cardíacos: agudos (código 4044).

2. Ansiedad ante la muerte (código 00147):

  • Objetivos a realizar: Muerte digna (código 1307) y nivel de miedo (código 1210).
  • Intervenciones por parte de enfermería: Disminución de la ansiedad (código 5820), Mejorar el afrontamiento (código 5230), Apoyo emocional (código 5270), Escucha activa (código 4920), Cuidados en la agonía (código 5260).

3. Sufrimiento moral (código 00175):

  • Objetivos a realizar: Muerte confortable (código 2007) y Toma de decisiones (código 0906).
  • Intervenciones por parte de enfermería: Cuidados en la agonía (código 5260), Ayuda con el autocuidado (código 1800), Cuidados del paciente encamado (código 740), Manejo ambiental: confort (código 6482), Apoyo en la toma de decisiones (código 5250), Clarificación de valores (código 5480), Intervención en caso de crisis (código 6160).

4. Riesgo de shock (código 00205):

 

EJECUCIÓN

1.Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca (código 00200):

  • Actividades a realizar como enfermera:

-Aliviar la ansiedad del paciente proporcionándole una información precisa y corrigiendo cualquier malentendido.

-Evaluar al paciente para detectar la presencia de ansiedad y depresión, según corresponda.

-Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.

– Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnéustico, atáxico y suspiros excesivos).

– Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

 

2. Ansiedad ante la muerte (código 00147):

  • Actividades a realizar como enfermera:

Comentar la experiencia emocional con el paciente.

– Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

– Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

– Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

– No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente está enfermo o fatigado.

– Respetar las solicitudes del paciente y la familia sobre cuidados específicos.

– Incluir a la familia en las decisiones y actividades sobre los cuidados, según se desee.

– Apoyar al paciente y a la familia en los estadios del duelo.

– Observar si hay dolor.

– Respetar la necesidad de intimidad.

– Ayudar con los cuidados básicos, si es necesario.

 

3. Sufrimiento moral (código 00175):

  • Actividades a realizar como enfermera:

– Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y de los profesionales sanitarios sobre la afección del paciente.

– Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el apoyo.

– Obtener el consentimiento informado, cuando se requiera.

– Ayudar a que el paciente pueda explicar la decisión a otras personas.

– Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios.

– Crear una atmósfera de aceptación, sin prejuicios.

– Animar a tener en cuenta las preocupaciones.

– Ayudar al paciente a definir alternativas y sus ventajas y desventajas.

– Ayudar al paciente a evaluar si los valores están de acuerdo o en conflicto con los de los miembros de la familia/allegados.

 

4. Riesgo de shock (código 00205):

  • Actividades a realizar como enfermera:

– Controlar los signos precoces de compromiso cardíaco (p. ej., descenso del gasto cardíaco y de la diuresis, aumento de las resistencias vasculares sistémicas y de la presión capilar pulmonar de enclavamiento, crepitantes en los pulmones, ruidos cardíacos T3 y T4 y taquicardia).

– Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmo cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.

– Controlar el ECG.

– Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.

– Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente5.

 

EVALUACIÓN

Tras un tiempo en Vitales y evaluado por el equipo de urgencias y el de cardiología. Se decide informar al paciente y a la familia de la grave complicación mecánica.

Se comenta la situación en conjunto (con paciente y familia) y se informa del grave pronóstico, se acuerda tratamiento paliativo y de confort para el propio paciente (limitación del esfuerzo terapéutico) y se desestima el tratamiento invasivo (edad y comorbilidades).

El paciente consiente y accede en todo momento y se le explica cualquier duda que tenga de la situación actual en la que se encuentra.

Se decide el paso a Sala de Observación a un box de aislamiento para poder vivir esos momentos en la intimidad con la familia y se le informa que en caso de cualquier molestia dispone de medicación para paliar síntomas que pueda sentir.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Antonio Fernández Ortiz. Que es el IAM. Libro de salud cardiovascular. Ed:2009; cap 28, pag 259-268.
  2. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32:2999-3054.
  3. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019.
  4. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC) 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.