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Proceso de atención en enfermería en un paciente con enfermedad tromboembólica venosa. Caso clínico.

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30 octubre 2021

AUTORES

  1. Claudia Villarejo García. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. María Mairal Soriano. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Carolina De La Cruz Doblado. Grado en Enfermería, Watford General Hospital, Reino Unido.
  5. Beatriz Escuder Franco. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Estefanía Casas López. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad tromboembólica venosa (TEV) involucra la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) y complica a pacientes de todas las edades, especialmente postoperados, oncológicos y embarazadas. Las principales complicaciones de la TVP son TEP y síndrome post-trombótico1 .

La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (EP) son consideradas parte de una misma enfermedad con manifestaciones clínicas diversas. Los síntomas y signos que hacen pensar en una TVP son muy inespecíficos: el dolor, tumefacción, edema con fóvea, enrojecimiento, impotencia funcional son datos que podemos encontrarnos en otras entidades sin relación con la patología trombótica venosa: rotura de quiste poplíteo, celulitis, insuficiencia venosa crónica, artrosis, etc. La mayoría de las embolias pulmonares se pueden presentar como una disnea inexplicada, como dolor pleurítico y esputos hemoptoicos o como síncope e inestabilidad hemodinámica2,3.

El tratamiento en la enfermedad tromboembólica venosa son los fármacos anticoagulantes que consiguen estabilizar el trombo e impiden la fragmentación. En los casos de trombosis venosa profunda previenen que se produzca una embolia pulmonar, y en las situaciones de embolia pulmonar evitan su avance4.

 

PALABRAS CLAVE

Trombosis venosa, embolia pulmonar, disnea.

 

ABSTRACT

Venous thromboembolic disease (VTE) involves deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary thromboembolism (PE) and complicates patients of all ages, especially postoperative, cancer, and pregnant women. The main complications of DVT are PE and post-thrombotic syndrome1.

Deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) are considered part of the same disease with different clinical manifestations. The symptoms and signs that suggest a DVT are very nonspecific: pain, swelling, pitting edema, redness, functional impotence are data that we can find in other entities unrelated to venous thrombotic pathology: popliteal cyst rupture, cellulitis, chronic venous insufficiency, osteoarthritis, etc. Most pulmonary embolisms can present as unexplained dyspnea, as pleuritic pain and hemoptoic sputum or as syncope and hemodynamic instability2,3.

The treatment in venous thromboembolic disease is anticoagulant drugs that stabilize the thrombus and prevent fragmentation. In cases of deep vein thrombosis they prevent a pulmonary embolism from occurring, and in situations of pulmonary embolism they prevent its advance4.

 

KEY WORDS

Venous thrombosis, pulmonary embolism, dyspnea.

 

VALORACIÓN

Paciente remitido a Urgencias del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa por clínica de dolor en extremidad inferior izquierda (iniciado en región posterior de muslo); desde hace 48 horas, con empeoramiento progresivo. En adición asocia disnea de moderados esfuerzos coincidiendo con el inicio del cuadro. Es camionero, aunque actualmente de baja en domicilio por accidente de tráfico en febrero con cervicalgia crónica posterior. No intervenciones recientes.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Al examen físico se evidencia dolor a la palpación profunda de muslo y región gemelar. Edema ++/+++ duro, sin fóvea, empastamiento gemelar. Sin alteraciones significativas en color y temperatura local. Pulsos palpables en todos los territorios.

Eco Doppler: Cayado femoral permeable, sin evidencia de trombo. Vena femoral superficial no compresible desde tercio proximal del muslo hasta vena poplítea en región infrapoplítea.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Accidente de tráfico enero 2021 por cuadro presincopal, Vértigo de origen periférico secundario a patología cervical, SAOS (no utilizaba CPAP por mala tolerancia y ha decidido pérdida de peso)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

GLUCOSA BASAL: 117.0* mg/dL ; SODIO: 143.0 mmol/L ; CLORURO: 109.1* mmol/L ; UREA: 0.53 g/L ; POTASIO: 4.05 mmol/L ; CREATININA: 1.05 mg/dL ; pH: 7.385 ; pCO2: 35.2* mmHg ; CO3H: 20.6* mmol/L ; EX. BASE: -3.1 mmol/L ; L-LACTATO BASAL: 1.9 mmol/L ; ANIÓN GAP (K+): 12.5 mmol/L ; pO2: 51.9* mmHg ; SAT. O2: 87.1 % ; CALCIO IÓNICO (a pH 7.4): 1.23 mmol/L ; CALCIO IÓNICO : 1.24 mmol/L ; TCO2: 17.3 mmol/L ; BASÓFILOS: 0.0315 mil/mm3 ; MONOCITOS: 1.05* mil/mm3 ; NEUTRÓFILOS: 7.119* mil/mm3 ; EOSINÓFILOS: 2.3 % ; LINFOCITOS: 19.6* % ; LEUCOCITOS: 10.5 mil/mm3 ; VCM: 87.0 fl ; HEMOGLOBINA: 17.4 g/dL ; VPM: 8.9 fl ; HEMATÍES: 5.83 mill/mm3 ; HEMATOCRITO: 50.8* % ; HCM: 29.9 pg ; NEUTRÓFILOS: 67.8 % ; MONOCITOS: 10.0 % ; BASOFILOS: 0.3 % ; LINFOCITOS: 2.058 mil/mm3 ; EOSINÓFILOS: 0.2415 mil/mm3 ; PLAQUETAS: 172.0 mil/mm3 ; DÍMEROS D: 14214.0* ng FEU/ml.

ANGIOTAC PULMONAR:

El estudio evidencia defectos de repleción en la bifurcación de ambas arterias pulmonares principales, de carácter no totalmente oclusivo y que afectarían principalmente al hemitórax derecho (arteria lobar superior derecha y sus ramas segmentarias, a la arteria interlobar y a arterias segmentarias del lóbulo inferior derecho).

En hemitórax izquierdo afectan a la arteria lobar superior izquierda en su origen y en menor medida a la arteria lobar inferior en su tronco principal. Las imágenes son compatibles con enfermedad tromboembólica pulmonar.

No se evidencian signos de sobrecarga cardíaca derecha.

El estudio no muestra focos de condensación alveolar periféricos que sugiere infarto pulmonar.

No se evidencian adenomegalias mediastínicas o axilares de tamaño significativo. No hay derrames pleural o pericárdico.

Con ventana de hueso se aprecian moderados signos de espondilosis dorsal.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Tromboembolismo pulmonar.

Trombosis venosa profunda de extremidad inferior.

 

Se realiza una primera valoración integral basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson para así poder centrarnos mejor en el caso y realizar un cuidado más humano y personalizado. Aunque mucha de la información será escasamente relevante en el tiempo que esté en el área de urgencias, creemos que podría ser útil para cuando ingrese.

1. RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN:

  • Manifestación de independencia: Se le realiza una valoración de pulsos en todos los territorios (presentes). La saturación de oxígeno es normal 96%.
  • Manifestación de dependencia: Se evidencia dolor a la palpación profunda de muslo y región gemelar en extremidad inferior izquierda. Presencia de edema duro, sin fóvea, empastamiento gemelar. Sin alteraciones significativas en color y temperatura local. A pesar de tener una saturación de oxígeno normal, se observa una ligera disnea y taquipnea al hablar con una frecuencia respiratoria del 30. Y una frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto.

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

  • Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún tipo de dificultad para mantenerse hidratado y nutrido.

3. ELIMINACIÓN:

  • Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún tipo de incontinencia. Deambula sin problema y no tiene dificultad para ir al WC.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA:

  • Manifestación de independencia: Normalmente deambula sin ninguna dificultad.
  • Manifestación de dependencia: Excepto desde hace unos días que se ve incapaz de moverse con la misma facilidad que antes debido al dolor de la extremidad.

5. DESCANSO/SUEÑO:

  • Manifestación de independencia: Por lo general duerme sin problemas.
  • Manifestación de dependencia: Excepto estos últimos días dada la situación en la que se encuentra el paciente que no consigue tener un sueño placentero.

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

  • Manifestación de independencia: El paciente no presenta dificultad para vestirse y desvestirse.

7. TERMORREGULACIÓN:

  • Manifestación de independencia: Usa prendas adecuadas a la estación del año y la temperatura ambiente.

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

  • Manifestación de dependencia: El paciente a la exploración de la extremidad inferior izquierda presenta una tumefacción y edema hasta raíz de muslo y aumento de perímetro difuso con respecto a miembro contralateral.

9. EVITAR PELIGROS:

  • Manifestación de independencia: El paciente es consciente de la gravedad del nuevo virus COVID-19 y realiza todas las recomendaciones de salud.

10. COMUNICARSE:

  • Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún problema de audición ni tiene problemas a la hora de expresarse.

11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

  • Manifestación de independencia: El paciente se encuentra ansioso ante la situación en la que se encuentra. Es consciente de su estado actual y acepta el tener que quedarse ingresado para su recuperación.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE:

  • Manifestación de dependencia: El paciente actualmente se encuentra de baja por una cervicalgia crónica debido a un accidente de tráfico.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • Manifestación de dependencia: Actualmente se encuentra bastante ansioso, nos comenta que últimamente no hace las mismas actividades que hacía antes del accidente de tráfico.

14. APRENDIZAJE:

  • Manifestación de dependencia: Actualmente se encuentra bastante ansioso, nos comenta que últimamente no hace las mismas actividades que hacía antes del accidente de tráfico.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA5

1.Dolor agudo (código 00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

2.Deterioro de la movilidad física (código 00085): Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

3. Deprivación del sueño (código 00096): Períodos de tiempo prolongados sin un patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia, que proporciona descanso.

 

PLANIFICACIÓN6

1.Dolor agudo (código 00132): 

  • Objetivos a realizar: control del dolor (código 1605), nivel del dolor (código 2102), control de síntomas (código 1608) y satisfacción del paciente/usuario: manejo de dolor (código 3016).
  • Intervenciones por parte de enfermería: administración de analgésicos (código 2210), asistencia a la analgesia controlada por el paciente (código 2400), mejorar el afrontamiento (código 5230) y distracción (código 5900).

2.Movilidad física, deterioro (código 00085):

  • Objetivos a realizar: motivación (código 1209), nivel de ansiedad (código 1211), nivel de malestar (código 2109), nivel del dolor (código 2102) y respuesta a la medicación (código 2301).
  • Intervenciones por parte de enfermería: fomentar la mecánica corporal (código 140), cambio de posición (código 840), fomentar la mecánica corporal (código 140), fomento del ejercicio (código 200) y terapia de ejercicios: movilidad articular (código 224).

3. Deprivación del sueño (código 00096):

  • Objetivos a realizar: Sueño (código 0004), Nivel de dolor (código 2102).
  • Intervenciones por parte de enfermería: Mejorar el sueño (código 1850), Disminución de la ansiedad (código 5820), Imaginación simple dirigida (código 6000), Musicoterapia (código 4400), Relajación muscular progresiva (código 1460), Escucha activa (código 4920), Mejorar el sueño (código 1850), Terapia de relajación (código 6040).

 

EJECUCIÓN7

1.Dolor agudo (código 00132):

  • Actividades a realizar como enfermera:

-Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.

-Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y culturales).

-Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

-Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.

-Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.

-Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

 

2.Movilidad física, deterioro (código 00085):

  • Actividades a realizar como enfermera:

-Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.

-Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado.

-Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales (p. ej., demostración de técnicas correctas cuando se realizan actividades/ejercicios).

-Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.

-Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.

 

3. Deprivación del sueño (código 00096):

  • Actividades a realizar como enfermera:

– Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.

– Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

– Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de inicio de sueño y objetos familiares (para los niños su manta/juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; para los adultos leer un libro, etc.), según corresponda.

– Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.

– Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

– Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.

– Realizar sugerencias que inducen la relajación (imágenes que den paz, sensaciones placenteras o respiración rítmica), según corresponda.

– Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).

– Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.

– Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

– Dejar al paciente un tiempo sin molestarle, ya que puede quedarse dormido.

 

EVALUACIÓN

Durante su estancia en urgencias el paciente es monitorizado y vamos controlando constantes vitales y estado general en todo momento. Se canaliza una vía del número 20 en extremidad superior derecha y se administra un Enantyum IV por orden médica. Además, se administra de manera subcutánea Hibor 10,000 UI. Se realiza un vendaje compresivo de pie a tercio superior del muslo.

Se decide ingresar al paciente para control, seguimiento y tratamiento. El paciente, aunque al principio se encontraba ansioso ante la nueva situación, se le explica dónde va a estar y cual es procedimiento, ante esto acepta ingresar en la planta.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jorge Sandoval B, Matías Florenzano V. Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Elsevier. [Internet]. 2015 May. [citado 2021 Sep 26]; páginas 338-343. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-diagnostico-y-tratamiento-del-tromboembolismo-S0716864015000681
  2. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107: I4-8.
  3. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: 1795-8.
  4. Lopez-Beret P, Orgaz A, Fontcuberta J, Doblas M, Martinez A, Lozano A, et al. Low molecular weight heparin versus oral anticoagulants in the long-term treatment of deep venous thrombosis. J Vasc Surg 2001; 33:77-90.
  5. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019.
  6. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  7. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC) 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.