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Proceso de atención de enfermería y plan de cuidados del postoperatorio del paciente con fractura de fémur basado en un caso clínico.

2 diciembre 2021

AUTORES

  1. Andrea Mazón García. Enfermera en Hospital de Barbastro, España.
  2. Berta Alegría Sallán Ferrer. Enfermera en Hospital de Barbastro, España.
  3. Nyulyufer, Deyanova Alyosheva. Enfermera en Hospital de Barbastro, España.
  4. Sara Figueres Castel. Enfermera en Centro de Atención Primaria de Graus, España.
  5. Gemma García Hoyo. Enfermera en Centro de Atención Primaria de Castejón de Sos, España.
  6. Pilar María Laguna Olmos. Enfermera Residente de familia y comunitaria en Huesca, España.

 

RESUMEN

Varón de 72 años, acude al servicio de urgencias de su hospital comarcal en ambulancia, tras caída accidental bajando el escalón de la acera de su vivienda. Se diagnostica fractura de cuello de fémur izquierdo. Por tanto, es derivado al quirófano para colocación de una prótesis parcial de cadera. Tras su intervención quirúrgica, se deriva a la planta de traumatología donde el personal de enfermería realiza un proceso de atención de enfermería según el modelo de Virginia Henderson y un plan de cuidados post operatorio.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, proceso de atención de enfermería, plan de cuidados y fractura de fémur.

 

ABSTRACT

Old man, 72 years old, goes to the emergency service of his regional hospital by ambulance, after accidentally falling down the steps of the sidewalk of his house. He is diagnosed with a left femur neck fracture. Therefore, he is referred to the operating room for placement of a partial hip replacement. After his surgery, he is referred to the trauma ward where the nursing staff performs a nursing care process according to the Virginia Henderson model and a post-operative care plan.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, nursing care process, care plan, femur fracture.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 72 años, acude al servicio de urgencias de su hospital comarcal en ambulancia, tras caída accidental bajando el escalón de la acera de su vivienda. Tras la pertinente anamnesis y exploración física, toma de constantes, estudio básico de sangre, electrocardiograma y radiografías, se diagnostica de fractura de cuello de fémur izquierdo. Por tanto, es derivado al quirófano para colocación de una prótesis parcial de cadera.

En la antesala de quirófano, se le toma nuevamente constantes, se le administra antibiótico profiláctico y se le anestesia con anestesia locoregional. La intervención quirúrgica se realiza sin incidencias, se le coloca un drenaje tipo redón y en la zona de reanimación precisa la transfusión de 2 concentrados de hematíes. Una vez estabilizado, el paciente pasa a la planta de traumatología donde el personal de enfermería lleva a cabo un Proceso de Atención de Enfermería según la valoración de Virgina Henderson y la elaboración de un plan de cuidados.

 

Recogida de datos:

  • Nombre: XXXX
  • Edad: 72 años.
  • Alergias: No conocidas.
  • Antecedentes médicos: HTA.
  • Medicación habitual: Ramipril 2,5 c/24h.
  • Constantes vitales: Tensión arterial 140/75 mmHg, Frecuencia cardiaca 58x’, Tº 36.4ºC y Saturación de oxígeno basal 95%.
  • Exploración física en urgencias: acortamiento del miembro afectado y rotación externa, impotencia funcional y dolor localizado en cadera izquierda. Pulsos pedios y distales conservados.
  • Tratamiento durante la estancia hospitalaria: Cefazolina 2 gr IV previo al quirófano (dosis única), Cefazolina 1 gr post quirófano c/8h solo 3 dosis, Omeprazol IV c/24h, Clexane 40 mg c/24h, Paracetamol y Nolotil alternos IV c/8h y Tramadol IV de rescate.

 

INTRODUCCIÓN

La fractura de cadera es la discontinuidad del hueso del fémur en su parte proximal. Suelen ser consecuencia de caídas o tropiezos por pérdida de reflejos y fragilidad ósea. Habitualmente el manejo de la fractura de fémur es el tratamiento quirúrgico salvo si el paciente está gravemente enfermo o cuando la fractura se encuentra impactada y se considere estable. El abordaje en el quirófano y la elección del material para estabilizar la fractura, dependerá también del tipo de fractura y la edad del paciente y su calidad de vida hasta la caída.

Según la localización de la fractura, se diferencian en dos grandes grupos: fracturas intracapsulares y fracturas extracapsulares. Dentro de las fracturas intracapsulares, se encuentran las fracturas de cabeza de fémur femoral, subcapitales, transcervicales y basicervicales y su principal problema es el compromiso vascular de la cabeza de fémur que puede llegar a provocar una nefrosis y un colapso de la articulación. Por tanto, su tratamiento quirúrgico es la sustitución de la cabeza de fémur total o parcial. Y por otro lado dentro de las extracapsulares se encuentran las fracturas pertrocantéreas y subtrocantéreas, las cuales dan lugar a una pérdida de sangre pero no suelen producir necrosis avascular, por tanto, su tratamiento quirúrgico es la realización de osteosíntesis con clavos gamma, placas DHS u otros clavos intramedulares (1,2).

Su clínica cursa con dolor en la movilización, impotencia funcional, acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada y en ocasiones hematoma o equimosis local. Su diagnóstico se basa en una anamnesis y un estudio radiológico de cadera mediante radiografía anteroposterior y axial. En ocasiones, se precisan estudios complementarios para el posterior abordaje correcto en el quirófano con un TAC o resonancia magnética.

La fractura de cadera es la causa de incapacidad más común y la causa de muerte accidental más frecuente en pacientes ancianos. Debido al envejecimiento de la población y un aumento de la esperanza de vida, es un problema a tener en cuenta. La calidad de la atención sanitaria postoperatoria es uno de los factores de riesgo relacionados con la morbi-mortalidad. Por tanto, el personal de enfermería debe establecer un plan de cuidados acorde a la situación para un mejor manejo de la estancia hospitalaria y evitar posibles complicaciones potenciales derivadas de la cirugía. Además de fomentar cuanto antes la rehabilitación temprana y la reanudación de la vida diaria. Son también factores de riesgo la edad avanzada (mayores de 65 años), el sexo femenino, la raza blanca, el deterioro funcional previo a la fractura (osteoporosis, déficits visuales, demencia, caídas previas, etc.).

Entre las complicaciones post operatorias más comunes se encuentran: trombosis venosa profunda debido a la inmovilidad, embolismo pulmonar, discapacidades y perdidas de la independencia, infecciones de la herida, desequilibrios hidroelectrolíticos, síndrome confusional agudo, úlceras por decúbito e infecciones urinarias y neumonías secundarias al ingreso hospitalario (3–5) .

 

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respirar:

Tensión arterial 150/75 mmHg, Frecuencia cardiaca 58x’, Tº 36.4ºC y Saturación de oxígeno basal 95% que no precisa oxigenoterapia tras la intervención.

2. Necesidad de comer y beber:

Al haberse realizado la anestesia para la cirugía con local-regional, se estiman 6h de ayunas posteriormente para reanudar la dieta. Se inicia tolerancia con líquidos que son bien tolerados y se progresa a dieta blanda que se mantiene 2 días hasta progresar a normal.

Dentadura alterada, portador de prótesis dental parcial. Precisa comida triturada por dificultad para la masticación. No refiere alteraciones para la deglución.

3. Necesidad de eliminación:

Realiza micción espontánea positiva sin incidencias tras la intervención y reanuda su hábito intestinal.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Hasta la caída era autónomo para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), tras la intervención, el paciente precisa ayuda humana y mecánica. Actualmente se encuentra las primeras 24 h en reposo, posteriormente pasará a sedestación e iniciará a las 48h de la cirugía la deambulación sino hay contraindicación médica. La ayuda mecánica que suple sus necesidades durante el ingreso es un andador y en domicilio muletas.

Existe una disminución de fuerza en las extremidades, pero no alteración del equilibrio.

5. Necesidad de dormir y descansar:

Refiere tener dificultad por el dolor y la nueva situación de inmovilidad. El nuevo estado le genera ansiedad, pero desestima ayuda medicamentosa.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse:

Hasta la caída, autónomo, actualmente precisa ayuda humana del personal sanitario. Actualmente solo precisa vestirse con camisón hospitalario y calzado cerrado.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Afebril durante el ingreso, 36.4ºC

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y mucosas:

Precisa ayuda parcial humana durante la estancia hospitalaria para la higiene corporal y una correcta hidratación puesto que no puede agacharse por el riesgo de luxación. La integridad de la piel se ve afectada por la herida quirúrgica que precisa cura plana cada 48h, además porta un drenaje tipo redón.

9. Necesidad de evitar peligros:

Paciente consciente, orientado y con predisposición a la colaboración, aunque está nervioso por la nueva situación inesperada. No alergias conocidas. No hay déficits sensoriales.

Por la noche precisa barandillas por el riesgo de caída de la cama hospitalaria.

10. Necesidad de comunicarse:

Se le informa tras la intervención quirúrgica del proceso y de la situación actual, posteriormente el traumatólogo informa diariamente de la evolución del paciente. Se permite el acompañamiento del paciente en la habitación por un familiar, en este caso se queda su hija. El personal de enfermería, auxiliares y celadores se quedan al cargo del paciente en planta y entran a la habitación siempre que se precise, además se fomenta el feed-back entre paciente y personal.

El paciente expresa sus miedos a la recuperación y cómo será su vida a partir de ahora. Con la caída de la noche muestra temor por el estado de su esposa que se encuentra en el domicilio.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

No precisa.

12. Necesidad de realización personal:

Estado actual jubilado. Pero insiste en querer recuperar su autonomía.

13. Necesidad de recreo y ocio:

Espera recuperar su vida con su esposa y volver a ser autónomo para ABVD.

14. Necesidad de aprender:

Precisa durante el ingreso hospitalario se da educación sanitaria acerca de los cuidados de la prótesis y el riesgo de luxación y el manejo del dolor y programación de curas de herida quirúrgica. También se le enseña a deambular con andador y se explica cómo realizará la deambulación más adelante con muletas. Se insiste en la adaptación del domicilio para la nueva situación (sillas altas y elevador en el inodoro). El paciente pregunta y propone ideas de recuperación, conoce en todo momento su situación de dependencia actual y se interesa por la recuperación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC Y NOC6-9

1. NANDA: (00085) Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la integridad de la estructura ósea.

NOC: Movilidad (0208).

Indicadores:

Mantenimiento del equilibrio.

Úlceras por decúbito.

Coordinación.

Movimiento articular.

Marcha.

NIC:

Fomento del ejercicio (0200).

Actividades:

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.

Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

Realizar ejercicios con la persona.

Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.

Aplicar medidas profilácticas anti embolicas.

Administración de analgésicos (2210).

Actividades:

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico descrito.

Elegir el analgésico o combinación adecuados cuando se prescriba más de uno.

 

2. NANDA: (00146) Ansiedad r/c grandes cambios (en el estado de salud).

NOC: autocontrol de la ansiedad (1402).

Indicadores:

Busca información para reducir la ansiedad.

Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

Conserva las relaciones sociales.

NIC:

Facilitar las visitas (7560).

Actividades:

Determinar las preferencias del paciente en cuanto a visitas y a la información que se proporciona.

Determinar la necesidad de favorecer las visitas de familiares y amigos.

Explicar el procedimiento realizado.

Ofrecer al familiar el número de teléfono de la unidad para mantener el contacto con los seres queridos.

Enseñanza: procedimiento / tratamiento (5618).

Actividades:

Informar al paciente y allegados acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento y tratamiento.

Informar a la paciente y allegados acerca de la duración esperada del procedimiento y tratamiento.

Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si es el caso.

Explicar el propósito del procedimiento y tratamiento.

 

3. NANDA: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

NOC: curación de la herida por primera intención (1102).

Indicadores:

Aproximación de los bordes de la herida.

Formación de cicatriz

NIC:

Cuidados de la herida (3660).

Actividades:

Despegar los apósitos y esparadrapo.

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenajes, color, tamaño y olor.

Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea correspondiente.

Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

 

4. NANDA: (00206) Riesgo de sangrado.

NOC: control del riesgo (1902).

Indicadores:

Busca información sobre riesgos para la salud.

Identifica los factores de riesgo.

Controla los factores de riesgo ambientales.

NIC:

Monitorización de los signos vitales (6680).

Actividades:

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio según corresponda.

Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.

Monitorizar la presencia y calidad de pulsos.

Vigilancia (1630).

Actividades:

Determinar los riesgos para la salud del paciente, según corresponda.

Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.

Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata.

Recuperar e interpretar los datos del laboratorio.

 

5. NANDA: (00155) Riesgo de caídas r/c prótesis en miembros inferiores.

NOC: Conducta de prevención de caídas (1909).

Indicadores:

Coloca barreras para prevenir caídas.

Utiliza barandillas si es necesario.

Utiliza zapatos bien ajustados con cordones.

Adapta la altura de silla e inodoro según sea necesario.

NIC:

Manejo ambiental: seguridad (6486).

Actividades:

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.

Eliminar los factores de peligro del ambiente cuando sea posible.

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

Disponer de dispositivos adaptativos para aumentar la seguridad del paciente.

Prevención de caídas (6490).

Actividades:

Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).

Ayudar a la deambulación de las personas inestables.

Proporcionar dispositivos de ayuda bastón o andador) para conseguir una marcha estable.

Enseñar al paciente a utilizar un bastón o andador, según corresponda.

 

6. NANDA: (00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c Dificultad o incapacidad para masticar.

NOC: estado nutricional (1004).

Indicadores:

Ingesta de nutrientes.

Ingesta de alimentos.

Hidratación.

NIC: Manejo de la nutrición.

Actividades:

Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.

Asegurarse de que el paciente utiliza bien las dentaduras postizas, si procede.

Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias según se precise (ej: dieta absoluta, dieta líquida, dieta blanda, etc.).

Ajustar la dieta según sea necesario.

 

CONCLUSIONES

La fractura de cadera es la causa incapacitante más común y la causa de muerte accidental más frecuente en pacientes ancianos. Debido al envejecimiento de la población es un problema a tener en cuenta, el personal de enfermería debe establecer un plan de cuidados acorde a la situación para un mejor manejo de la estancia hospitalaria y evitar posibles complicaciones potenciales derivadas de la cirugía. Además de fomentar cuanto antes la rehabilitación temprana y la reanudación de la vida diaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Mallen Trejo A, Torres Gómez A. Factores perioperatorios que afectan la artroplastía total de cadera. Acta Ortop. Mex. 2013;27(6):358–62.

2. Herrero M, Calvo E. Fracturas de cadera: técnica quirúrgica y carga precoz. Patología del Aparato Locomotor. 2006;4(8):108–15.

3. Mosquera C, Rueda G, Cabezas C, Tovas L, Rodríguez H. Complicaciones postoperatorias tempranas en reemplazo primario de cadera por artrosis entre 2012-2016. Repert. Med. y cirugía. 2017;26(3):152–7.

4. Toledo C hospitalario de. Plan de cuidados enfermeros por procesos asistenciales: Prótesis de cadera. :1–14.

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7. Dochterman JM, Bulechek GM, Butcher HK. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Madrid [etc.] :: Elsevier; 2019.

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9. Johnson M, Bulechek H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2a Edición. Elsevier Mosby, SA; 2007.