Type to search

Proceso de atención de enfermería (P.A.E) en paciente politraumatizado, por el servicio de urgencias. Caso clínico.

23 diciembre 2021

AUTORES

  1. Anna Bartolomé Abad. Enfermera UCI post cardiaca Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Raul Serrano Hernandez. Enfermero Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Clara Arbués Martínez. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  4. Javier Blasco Escanilla. Técnico de emergencias sanitarias en 061 Aragón.
  5. Raquel López Ramón. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. Blanca Beatriz Miguel Baigorri. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

El objetivo de este trabajo consiste en la creación de un plan de cuidados de enfermería a partir del estudio de un caso real de un paciente politraumatizado, tras ser atropellado por un vehículo mientras circulaba por la vía pública, el cual sufrió una serie de heridas y fracturas y fue atendido por el servicio de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo, urgencias, politraumatizado.

 

ABSTRACT

The objective of this work is to créate a nursing care plan based on the study of a real case of a polytraumatized patient, after being run over on public road, who suffered a series of injuries and fractures and was treated by the emergency service of the Miguel Servet Universitary Hospital in Zaragoza.

 

KEY WORDS

Traumatism, emergency, politraumatized.

 

INTRODUCCIÓN

Nos referimos a un paciente politraumatizado a aquel que tiene dos o más lesiones significativas, al menos dos lesiones severas en la cabeza, el tórax o el abdomen o una de las lesiones anteriores asociada a una lesión en alguna extremidad y dos o más lesiones, una de las cuales es potencialmente fatal.

La etiología principal del paciente politraumatizado es, las caídas, con una incidencia del 40% más común a partir de los 75 años y los accidentes de tráfico con un 35%, siendo más habituales en los intervalos de 19 a 44 años.

Se pueden clasificar en politraumatismos leves, el paciente tiene lesiones superficiales y/o contusiones sin heridas ni fracturas, moderados, aquellas lesiones que produzcan incapacidad funcional mínima y politraumatismos graves, en aquellos que existe un compromiso hemodinámico, dos o más fracturas huesos largos, o heridas penetrantes en la cabeza, cuello o tórax. Esta clasificación determinará la actuación posterior del equipo sanitario.

Los patrones lesionales, de mayor a menor incidencia son; trauma craneal grave, seguido del trauma torácico, el trauma de extremidades y trauma abdominal.

El paciente politraumatizado puede traer consigo una gran cantidad de secuelas físicas, y como consecuencia de ellas producir costes para ellos mismos, familiares y para el sistema sanitario del país.

Los costes se pueden dividir en directos, refiriéndose al dinero empleado por el sistema sanitario de salud en el cuidado de dichos pacientes, indirecto, pérdida de la productividad causada por las lesiones, tanto del paciente como de sus familiares si precisara cuidados de éstos y humanos haciendo referencia a la disminución de la calidad de vida.

Actualmente, según las cifras recogidas del año 2020, España se sitúa como el cuarto país de la Unión Europea con menor tasa de mortalidad, 29 fallecimientos por millón de habitantes, es decir 1.370 personas fallecidas y 6.681 pacientes hospitalizados como consecuencia de un accidente.

Solo por delante se sitúa Suecia con una tasa de 12 habitantes por cada millón, Malta con 21 y Dinamarca 27.

En España la Estrategia de Seguridad Vial 2011-2020 fijaba el valor de 37 como tasa de mortalidad máxima en 2020, valor que ya fue alcanzado en 2019.

 

OBJETIVOS

  • Exponer la actuación por parte del servicio de urgencias ante un paciente politraumatizado.
  • Mostrar las complicaciones y riesgos derivados de las posibles fracturas y heridas graves de un politrauma.
  • Establecer los principales diagnósticos enfermeros.
  • Seleccionar las intervenciones de enfermería más adecuadas.

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos como Google Académico, Science Direct y PubMed. También se han consultado manuales de enfermería NANDA-NIC-NOC, ITLS, así como protocolos y guías de actuación del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

Los criterios de búsqueda, se han ceñido a artículos en inglés y castellano publicados en los últimos 5 años a texto completo,

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 26 años, sin antecedentes clínicos de interés, que acude al servicio de urgencias trasladada por servicios de emergencias extrahospitalarias 061, tras haber sido atropellada en vía pública por un turismo, mientras circulaba en patinete eléctrico. El traslado se realiza tras colocación de tablero espinal y collarín cervical rígido a la paciente.

A su llegada a urgencias paciente hemodinámicamente estable con constantes de: Tensión arterial (TA) 116/65 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 95 latidos por minuto, saturación de oxígeno de 99%, temperatura de 36,7ºC, Glasgow de 15, consciente y orientada y no focalidad neurológica. Se tría con un nivel II de gravedad y se decide su paso a la zona de vitales del servicio de urgencias para valoración y primer tratamiento.

A la exploración física se evidencia una contusión frontal (con herida profunda de 4 centímetros aproximadamente) y nasal con cefalohematoma frontal. La paciente refiere mucho dolor (escala EVA 8/10) a la palpación en brazo izquierdo, región lumbo/sacra y dolor a la compresión en la pelvis a nivel de la pala izquierda. Movilidad en zonas afectadas limitada. Presencia de laceraciones y erosiones cutáneas por todo el cuerpo.

Tras una primera valoración se procede a la monitorización de la paciente y la realización de las primeras pruebas diagnósticas. Se canalizan dos vías venosas de acceso periférico de gran calibre (18G), en la extremidad superior derecha, para la extracción de analítica sanguínea y administración de medicación intravenosa. Se realiza un ECG, análisis de tóxicos en orina y extracción de una muestra PCR por si fuera necesario el ingreso hospitalario.

Se decide administrar una ampolla de fentanilo intravenoso para control analgésico del dolor y metoclopramida como antiemético.

Tras estabilización y control de la paciente, se traslada al servicio de radiología para la realización de Rx de tórax y extremidades superiores e inferiores, así como un TAC de cuerpo entero incluido cráneo.

  • Radiografía de tórax: Sin alteración a nivel torácico.
  • Radiografía de extremidades: Se evidencia fractura tanto cubital como radial en extremidad superior izquierda y otra fractura en meseta tibial izquierda.
  • TAC: No se evidencian más fracturas, cráneo y columna sin lesiones.
  • Analítica sanguínea: Ligera alcalosis respiratoria.
  • Tóxicos en orina: Negativos.
  • PCR Covid-19: Negativa.

Con los resultados obtenidos se decide retirar tanto el tablero espinal, como el collarín cervical. Se administra Paracetamol y Metamizol intravenosos para aliviar el dolor de la paciente y se avisa al servicio de traumatología para nueva valoración.

Tras valoración por parte de traumatología se realizan varias suturas de heridas en antebrazos y zona frontal del cráneo, se coloca una férula posterior cruro-pédica izquierda y se decide intervenir a la paciente de las fracturas de cúbito y radio de manera urgente, por lo que se administra Augmentine 2 gramos como profilaxis antibiótica preoperatoria y se traslada a la paciente al bloque quirúrgico.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respirar normalmente.

Constantes: TA 116/65, Fc 95 lpm, SatO2 99% basal, temperatura 36,7ºC.

  • Manifestaciones de independencia: Paciente hemodinámicamente estable, constantes vitales dentro de la normalidad.

Alimentación.

  • Manifestaciones de dependencia: El paciente permanece en ayunas durante su estancia en urgencias.

Eliminación.

  • Manifestaciones de independencia: Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Moverse y mantener la postura.

  • Manifestaciones de dependencia: Paciente inmovilizada con collarín cervical y tablero espinal. Movilidad limitada en extremidades superior e inferior izquierdas.

Sueño y descanso.

  • Manifestaciones de dependencia: Toma medicación de forma habitual en domicilio

para conciliar el sueño.

Vestirse y desvestirse.

  • Manifestaciones de independencia: Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Mantenimiento de la temperatura corporal.

  • Manifestaciones de independencia: Paciente con una termorregulación adecuada de forma habitual, afebril durante su estancia en urgencias.

Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel.

  • Manifestaciones de dependencia: Paciente es independiente para las ABVD.

Seguridad.

  • Manifestaciones de independencia: Paciente consciente y orientada.
  • Manifestaciones de dependencia: Necesaria la administración de analgesia intravenosa para control del dolor y disminución de la ansiedad de la paciente.

Comunicarse y relacionarse.

  • Manifestaciones de dependencia: Paciente consciente y orientada, se le explica y comprende todos y cada uno de los procesos a los que se la somete.

Creencias y valores.

  • No valorable.

Ocupación.

  • No valorable.

Ocio.

  • No valorable.

Aprender y descubrir.

  • No valorable.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA – NIC – NOC

 

NANDA; (00132) Dolor agudo r/c la fractura m/p la respuesta verbal del paciente.

NOC: 1605 Control del dolor.

2102 Nivel del dolor.

Indicadores:

160502 Reconoce el comienzo del dolor.

210201 Dolor referido.

NIC: 2210 Administración de analgésicos.

1400 Manejo del dolor.

Actividades:

  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
  • Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.

 

NANDA; (00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c traumatismo mecánico m/p dificultad para iniciar la micción.

NOC; (0503) Eliminación urinaria.

Indicadores:

050312 Continencia urinaria.

NIC: Intervenciones

0590 Manejo de la eliminación urinaria.

0580 Sondaje vesical.

Actividades:

  • Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.
  • Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
  • Insertar catéter urinario.
  • Controlar la administración de fluidos y la eliminación.

 

NANDA; (00015) Riesgo de estreñimiento.

NOC; 0501 Eliminación intestinal.

NIC; 0450 Manejo del estreñimiento/ impactación (cod.0450).

Actividades:

  • Vigilar signos/síntomas de impactación.
  • Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
  • Fomentar la ingesta de líquidos.

1100 Manejo de la nutrición.

  • Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
  • Incluir en la dieta alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.

 

NANDA; (00047) Registro de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física.

NOC; 1101 Integridad tisular: piel.

NIC; 3540 Prevención de las UPP.

Actividades:

  • Utilizar un instrumento para valorar los riesgos (escala de Braden).
  • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y a diario.
  • Vigilar cualquier zona enrojecida.
  • Eliminar la humedad excesiva de la piel.
  • Aplicar barreras de protección, como cremas, compresas absorbentes…
  • Cambios posturales cada 2 horas.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y otros puntos de presión.
  • Evitar dar masajes sobre puntos de presión enrojecidos.
  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Colchón antiescaras.
  • Buena hidratación y nutrición tanto de la piel como de la persona.

Problemas interdisciplinarios:

Objetivo: Prevenir y/o detectar y/o tratar precozmente la aparición de signos y/o síntomas de:

  • Hemodinámicos.

NIC: 6680 Monitorización de los signos vitales.

4180 Manejo de la hipovolemia.

4250 Manejo del shock.

  • Dolor agudo.

NIC: 2210 Administración de analgésicos.

1400 Manejo del dolor.

 

CONCLUSIÓN

Tras la realización de este trabajo se ha podido determinar que la gran parte de los pacientes politraumatizados derivan de accidentes, muchos de los cuales se podrían evitar.

Este tipo de paciente supone un gasto tanto económico como humano para el sistema de salud y su entorno.

Referente al plan de cuidados de enfermería, con él hemos pretendido mejorar la calidad tanto asistencial como de la vida de la paciente, recibiendo así una buena continuidad de cuidados durante su estancia hospitalaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. J. Campbell. ITLS (International Trauma Life Support) 3ª edición en español.
  2. Instituto Nacional de Estadística; 4.9 Defunciones. https://www.ine.es/ss/Satellite?L=es_ES&c=INESeccion_C&cid=1259926722525&p=%5C&pagename=ProductosYServicios%2FPYSLayout&param1=PYSDetalle&param3=1259924822888 (17 de noviembre 2021).
  3. Dirección General de Tráfico; España entre los cuatro países con menos accidentes. https://revista.dgt.es/es/noticias/nacional/2021/04ABRIL/0421-Informe-CE-accidentalidad-en-europa.shtml (17 de noviembre 2021)
  4. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  5. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.