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Proceso de atención de enfermería (P.A.E) en paciente con cetoacidosis diabética, por el servicio de urgencias. Caso clínico.

23 diciembre 2021

AUTORES

  1. Anna Bartolomé Abad. Enfermera UCI post cardiaca Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Raúl Serrano Hernández. Enfermero Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Clara Arbués Martínez. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  4. Javier Blasco Escanilla. Técnico de emergencias sanitarias en 061 Aragón.
  5. Raquel López Ramón. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. Blanca Beatriz Miguel Baigorri. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

El objetivo de este trabajo consiste en la creación de un plan de cuidados de enfermería a partir del estudio de un caso real de un paciente diagnosticado de diabetes tipo II, que presentó una de las complicaciones más graves de dicha enfermedad, la cetoacidosis diabética, que acudió y fue atendido por el servicio de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, cetoacidosis diabética, urgencias.

 

ABSTRACT

The objective of this work is to make a nurse care plan based on the study of a real case of a patient diagnosed with type II diabetes, who presented one of the most serious complications of this disease, diabetic ketoacidosis. This patient was attended and treated by the emergency service of the Miguel Servet Hospital in Zaragoza.

 

KEY WORDS

Diabetes mellitus, diabetic ketoacidosis, emergency.

 

INTRODUCCIÓN

Se conoce como diabetes mellitus (D.M.) al conjunto de patologías metabólicas crónicas, que provocan cuadros de hiperglucemia, debido a defectos tanto en la acción como en la secreción de la insulina.

Existen una serie de factores de riesgo que favorecen la aparición de esta patología: genética, sobrepeso y obesidad y ciertos estilos de vida como tabaquismo, sedentarismo, consumo excesivo de alcohol, estrés.

Existen dos tipos de diabetes:

  • Diabetes Mellitus tipo I (D.M. tipo I): De inicio brusco, su desarrollo es más frecuente en la infancia y adolescencia. Caracterizada por la destrucción de las células beta de los Islotes de Langerhans, localizados en el páncreas, provocando como consecuencia una alteración en la producción de insulina. El tratamiento de base consistiría en la administración de insulina.
  • Diabetes Mellitus tipo II (D.M. tipo II): Es el tipo más frecuente (90% de los casos), suele desarrollarse en edades más avanzadas y de forma más lenta. Consiste en una disminución de los efectos de la insulina a nivel celular, la llamada resistencia a la insulina, provocando un aumento del nivel de glucosa en sangre. El tratamiento consistiría en una alimentación saludable, ejercicio físico y si no fuera suficiente, administración de fármacos antidiabéticos.

Los síntomas más habituales de la diabetes son: pérdida de peso, poliuria, polidipsia, polifagia (conocidas como las 4 P de la diabetes), astenia y visión borrosa. A su vez existen una serie de complicaciones derivadas de la diabetes, que pueden provocar graves daños e incluso un compromiso vital del paciente:

  • Retinopatías diabéticas.
  • Nefropatía diabética.
  • Hipoglucemia.
  • Neuropatía.
  • Enfermedades cardiovasculares.
  • Afecciones de la piel.
  • Afecciones bucales.

El mantenimiento de una situación de hiperglucemia en el paciente diabético puede desembocar en dos situaciones:

  • Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico.
  • Cetoacidosis diabética.

 

CETOACIDOSIS DIABÉTICA:

Una de las complicaciones graves de la diabetes, analíticamente caracterizada por la aparición de una glucemia mayor de 300 mg/dL, acidosis metabólica y la aparición de cuerpos cetónicos con cetonuria. Este cuadro puede aparecer en el debut de cualquier tipo de diabetes, debido a una infección o por falta de apego al tratamiento.

Su sintomatología incluye deshidratación, astenia, aliento cetósico, respiración de Kussmaul, hipotensión, taquicardia, trastornos electrolíticos, estado de shock e incluso la muerte.

El tratamiento consistiría principalmente en la reposición de líquidos para compensar el desequilibrio hidroelectrolítico, la corrección de las elevadas cifras de glucemia mediante la administración de insulina y corregir la acidosis metabólica.

Los objetivos de este plan de cuidados son:

  • Mostrar las consecuencias provocadas por la cetoacidosis diabética, una de las complicaciones más graves de la diabetes mellitus.
  • Establecer los principales diagnósticos enfermeros.
  • Seleccionar las intervenciones de enfermería más adecuadas.

La búsqueda bibliográfica se ha basado en bases de datos como Cuiden Plus, Google Académico, Science Direct y Scielo. A su vez se han consultado protocolos y guías de actuación del Hospital Miguel Servet de Zaragoza y los manuales de enfermería NANDA-NIC-NOC.

Los criterios de búsqueda, se han ceñido a artículos de texto completo, en inglés y castellano publicados en los últimos 5 años.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente, varón de 43 años, con antecedentes personales de: Esquizofrenia y diabetes mellitus tipo II (DM II), medicado para dichas patologías, que acude al servicio de urgencias trasladado por 061, tras haber sido encontrado en domicilio por su médico de atención primaria (MAP) con bajo nivel de conciencia, bradipsiquia y tendencia a la somnolencia. Tras glucemia de más de 600 se administra de forma extrahospitalaria 12 unidades de insulina rápida subcutánea y 100 unidades más intravenosa en dilución con suero fisiológico.

A la exploración TA: 124/82, frecuencia cardiaca 132 l.p.m., temperatura: 36, 9º C, saturación de oxígeno: 97 (gafas nasales a 3 litros), palidez cutánea, sudoración, tendencia a la somnolencia y nivel en la escala de Glasgow 3-4-3.

A su llegada al servicio de urgencias (21:00 p.m.), se le prioriza con un nivel II en triaje y es rápidamente trasladado a la zona de vitales. Una vez ubicado dentro del servicio de urgencias se valora al paciente y se procede a la realización de las primeras pruebas. Se procede a la canalización de una nueva vía de acceso periférico de calibre 18G (en flexura por si fuera necesaria la colocación de una vía central de acceso periférico), para extracción de analítica sanguínea y administración de medicación, realización de Rx de tórax y TAC, ECG y sondaje vesical para control de diuresis.

  • Radiografía de tórax: Sin alteraciones pleuropulmonares.
  • TAC: Sin hallazgos radiológicos de interés.
  • Analítica sanguínea: Se evidencia una glucemia de 684.
  • Analítica de orina: Hallazgos de glucosa y cuerpos cetónicos.

Se inicia inmediatamente tratamiento con 1.500 cc de suero fisiológico, perfusión de bicarbonato 1 molar, colocación de una bomba de perfusión continua de insulina (50 Ud.) en 500 cc de fisiológico a una velocidad de administración de 100 ml/h., 1 ampolla de furosemida y 2 mg de midazolam por cuadro de agitación del paciente.

Tras la estabilización del paciente, se contacta con la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.) quien asume el ingreso hospitalario del paciente.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respirar normalmente:

Constantes: TA de 124/82 mmHg, FC 132 l.p.m., temperatura: 36, 9º C, SatO2 90% basal, 97% con gafas nasales a 3 litros, glucemia de 684.

  • Manifestaciones de independencia: TA 124/82, temperatura de 36,9. Pruebas de imagen sin alteraciones.
  • Manifestaciones de dependencia: Glucemia de 684, SatO2 90% basal, 97% con gafas nasales a 3 litros.

 

Alimentación:

  • Manifestaciones de dependencia: El paciente acude deshidratado como consecuencia de la cetoacidosis y permanece en ayunas durante su estancia en urgencias.

 

Eliminación:

  • Manifestaciones de independencia: Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
  • Manifestaciones de dependencia: Se realiza sondaje vesical para control de diuresis.

 

Moverse y mantener la postura:

  • Manifestaciones de dependencia: Astenia e hiporreflexia, el paciente permanece encamado y con reposo absoluto durante su estancia en urgencias.

 

Sueño y descanso:

  • Manifestaciones de dependencia: Toma medicación de forma habitual en domicilio

para conciliar el sueño.

 

Vestirse y desvestirse:

  • Manifestaciones de independencia: Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

 

Mantenimiento de la temperatura corporal:

  • Manifestaciones de independencia: Paciente con una termorregulación adecuada de forma habitual, afebril durante su estancia en urgencias.

 

Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel:

  • Manifestaciones de dependencia: Aunque el paciente es independiente para las ABVD presenta un aspecto algo descuidado.

 

Seguridad:

  • Manifestaciones de dependencia: Paciente hiporrefléxico, desorientado y con tendencia a la somnolencia.

 

Comunicarse y relacionarse:

  • Manifestaciones de dependencia: Paciente con tendencia a la somnolencia, por ello complicada la comunicación durante su estancia en urgencias.

 

Creencias y valores:

  • No valorable.

 

Ocupación:

  • No valorable.

 

Ocio:

  • No valorable.

 

Aprender y descubrir:

  • No valorable.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC, NOC

 

NANDA: (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable (Vulnerable a la variación en los niveles sanguíneos de glucosa/azúcar fuera de los rangos normales, que puede comprometer la salud).

NOC: (2300) Nivel de glucemia.

  • 230001 Concentración sanguínea de glucosa (Desviación grave del rango normal).
  • 230004 Hemoglobina glucosilada (Desviación grave del rango normal).
  • 230008 Cetonas en orina (Desviación grave del rango normal).

NIC: (2120) Manejo de la hiperglucemia.

  • Administrar insulina, según prescripción.
  • Vigilar la glucemia, si está indicado.
  • Monitorizar el balance hídrico (incluidas las entradas y salidas), según corresponda.
  • Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina, según indicación.

 

NANDA: (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico (Vulnerable a cambios en los niveles de electrólitos séricos, que pueden comprometer la salud).

NOC: (0600) Equilibrio electrolítico y ácido-base.

  • 060026 Glucosa sérica (Desviación grave del rango normal).
  • 060033 Deterioro cognitivo (Grave).

NIC: (1910) Manejo del equilibrio acidobásico.

  • Administrar las medicaciones prescritas basándose en las tendencias del pH arterial, PaCO2, HCO3 y electrólitos séricos, según corresponda.
  • Proporcionar una hidratación adecuada y la reposición de los volúmenes normales de líquidos, si es necesario.
  • Obtener una muestra para el análisis de laboratorio del equilibrio acidobásico (p. ej., gasometría arterial, orina y suero), según se precise.

 

NANDA: (00128) Confusión aguda (Inicio brusco de alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo.) r/c enfermedad metabólica m/p alteración del nivel de conciencia.

NOC: (0912) Estado neurológico: consciencia

  • 091201 Abre los ojos a estímulos externos (gravemente comprometido).
  • 091202 Orientación cognitiva.
  • 091203 Comunicación apropiada a la situación (gravemente comprometido).

NIC: (6440) Manejo del delirio

  • Identificar los factores etiológicos que causan delirio.
  • Poner en marcha terapias para reducir o eliminar los factores causantes del delirio.
  • Monitorizar el estado neurológico de forma continua.
  • Limitar la necesidad de toma de decisiones si frustra o confunde al paciente.

 

NANDA: (00078) Gestión ineficaz de la salud r/c conflicto de decisiones m/p fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria.

NOC: (1619) Autocontrol: diabetes

  • 161909 Realiza el régimen de tratamiento según lo prescrito. (Gravemente comprometido).
  • 161910 Realiza el procedimiento correcto para el control de la glucemia. (Gravemente comprometido).
  • 161911 Controla la glucemia. (Gravemente comprometido).

NIC: (5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

  • Explicar el procedimiento/tratamiento.
  • Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
  • Necesidad de medidas especiales durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.

 

CONCLUSIÓN

La estancia del paciente en el servicio de urgencias duró aproximadamente 24 horas, ya que, tras su asistencia en la zona de vitales, se reubica más tarde en sala de observación, logrando estabilizar al paciente, cuya situación inicial era muy grave.

Los elevados niveles de glucemia se controlaron gracias a la administración de insulina y fluidoterapia, la cual ayudó también a la reposición hídrica del paciente.

Tras estabilizar al paciente se le trasladó a una de las salas de observación del servicio de urgencias, donde permaneció 24 horas, vigilado y monitorizado en todo momento por el personal sanitario, con mediciones de glucemia horaria y ajustando la perfusión de insulina en función de los resultados. El paciente fue valorado por el servicio de medicina interna, donde fue ingresado durante un breve periodo de tiempo. Al abandonar el servicio de urgencias, la situación del paciente mejoró tanto que la perfusión continua de insulina ya no era necesaria ya que los valores obtenidos en las glucometrías entraban dentro de un rango totalmente aceptable.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.