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Proceso de atención de enfermería: ensayo, reflexivo revisión bibliográfica y discusión.

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2 julio 2020

AUTORES

  1. Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
  2. María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
  3. Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica
  4. Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch planta de cirugía.
  5. María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
  6. Tania Melero Zueco. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Se desarrolla un ensayo reflexivo en el que incluye una revisión bibliográfica acerca de un caso clínico de un plan de cuidados en un paciente varón, que acude al centro de atención primaria por pérdida de peso, ictericia y prurito intenso en antebrazos. Se realiza estudio a su llegada y se plantean aquellos diagnósticos enfermeros relacionados con su patología oncológica, así como los principales problemas de colaboración y las posibles complicaciones potenciales asociadas a dicha patología.

PALABRAS CLAVE

Diabetes, cáncer de páncreas, epidemiologia, tratamiento.

CASO CLÍNICO

Paciente que acude al centro de atención primaria por pérdida de peso, ictericia y prurito intenso en antebrazos. El paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio, sin signos de deterioro mental. Se encuentra preocupado por el rápido cambio en su estado de salud. Se le realiza una analítica completa en la cual aparecen alterados los factores tumorales.  Directamente se le deriva al hospital Miguel Servet para ingreso, se le realiza un reconocimiento y pruebas para ver si hay presencia de tumores y determinar cuál debe ser el tratamiento. Entre las pruebas diagnósticas se le realizan: tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM), colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y biopsia. A raíz de las pruebas se le diagnostica tumor T3 N1 de páncreas y lesión focal hepática de 47mm hipocaptante, correspondiendo con metástasis. Existen otras dos lesiones en el segmento 6 subcentimétricas, igualmente sugestivas de metástasis.

Se le realiza duodenopancreatectomía cefálica y la metástasis hepática se trata con quimioterapia (5 ciclos) cada dos semanas. Actualmente se encuentra en vigilancia expectante.

Como consecuencia del tumor, el paciente desarrolla Diabetes Mellitus tipo 1. Se le pronostica 2 meses de vida debido a la metástasis hepática. Se establecen dos patologías principales, ambas relacionadas entre sí: la diabetes y la atención psicológica al paciente oncológico terminal.

Patología:

Diabetes Mellitus tipo 1: enfermedad metabólica caracterizada por un déficit de insulina y manifestada por una hiperglucemia repentina y severa que progresa rápidamente hacia cetoacidosis diabética que puede derivar en la muerte si no es tratada con insulina. La enfermedad puede surgir a cualquier edad, aunque aparece frecuentemente en la infancia y adolescencia1.

Historia:

En un papiro encontrado en el templo de Inmhotep se relataba la existencia de enfermos que adelgazaban, tenían hambre continuamente, que orinaban en abundancia y se sentían atormentados por una enorme sed2.

Diez siglos después, en el libro de Ayur Veda Susruta se describe una extraña enfermedad, propia de las personas pudientes u obesas, que comían mucho dulce y arroz y cuya característica más peculiar consistía en tener la orina pegajosa, con sabor a miel y que atraía fuertemente a las hormigas. De esta manera Susruta describió la diabetes mellitus, denominándola “enfermedad de los ricos”, llegando incluso a diferenciar una diabetes que se daba en los jóvenes que conducía a la muerte y otra que se daba en personas de cierta edad2.

Epidemiología:

La International Diabetes Federation (IDF) ha dado a conocer las cifras que arroja el último atlas de esta dolencia: 382 millones de casos en el mundo, de los que el 46% aún no han sido diagnosticados. En 2011 había un total de 366 millones de diabéticos de entre 20 y 79 años, por lo que la enfermedad ha ‘captado’ a otros 16 millones en solo dos años, lo que supone un aumento del 33,41%3. El estudio Di@bet.es sitúa la prevalencia de Diabetes Mellitus en el 13,8%4.

Diagnóstico:

Para confirmar el diagnóstico, se deben realizar varios exámenes de sangre5:

  • Nivel de glucemia en ayunas: se diagnostica la diabetes si el resultado es mayor de 126 mg/dL en dos tomas.
  • Prueba de tolerancia oral a la glucosa: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL a las 2 horas de la toma.
  • Determinación de la glucemia al azar ≥200 mg/dL en cualquier momento del día y sintomatología clínica:
  • Polidipsia
  • Polifagia
  • Poliuria
  • Pérdida de peso
  • Cansancio

Tratamiento:

El tratamiento contempla los siguientes aspectos6:

  • Alimentación
  • Ejercicio físico
  • Fármacos: el tratamiento con insulina es coadyuvante a la dieta y ejercicio físico. La pauta de insulina más frecuente es la siguiente:
  • Insulina lenta: Una vez al día, a cualquier hora, pero siempre a la misma.
  • Insulina de acción rápida: dosis pautada 15-30 minutos antes de las comidas principales.

Control de la enfermedad:

El control glucémico es clave en el cuidado de la diabetes. La glucemia capilar aporta información sobre la glucemia en el momento de la toma, pero es sensible a momentos estresantes y el paciente puede “engañar” al sanitario adecuando la dieta esa semana, pero haciendo caso omiso de la misma el resto del control. Para prevenir esto se realiza el estudio de la HbA1c (Hemoglobina glucosilada) un tipo de hemoglobina que se glucosila en función de la cantidad de glucosa en sangre: a más glucosa mayor será la HbA1c. Una HbA1c menor al 7% en pacientes con Diabetes Mellitus es sinónimo de un buen control terapéutico y significa una disminución de las complicaciones a largo plazo7.

Entre las complicaciones más frecuentes cabe destacar la hipoglucemia y la cetoacidosis. Una buena educación sanitaria es clave en la prevención de ambas8.

MEDIA DE GLUCEMIAS HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
80-120 mg/dL 5% – 6%
120-150 mg/dL 6% – 7%
150-180 mg/dL 7% – 8%
180-210 mg/dL 8% – 9%
210-240 mg/dL 9% – 10%
240-270 mg/dL 10% – 11%
270-300 mg/dL 11% – 12%
300-330 mg/dL 12% – 13%

Diabetes secundaria al cáncer de páncreas:

La diabetes resultante de la pancreatectomía es un prototipo de diabetes secundaria con carencia de insulina y las siguientes peculiaridades9,10,11:

  • Un problema nutricional por malabsorción secundario al déficit exocrino, con necesidades de insulina menores que las de los pacientes con peso similar y diabetes tipo 1.
  • Mayor propensión a la hipoglucemia, mostrando una recuperación más lenta y tardía debido a la carencia simultánea de glucagón, al recambio de glucosa y a la gluconeogénesis considerablemente disminuidos, así como a la liberación de adrenalina en respuesta a la hipoglucemia alterada.
  • Alteración de la resistencia a la insulina, que puede empeorar con la administración de glucagón. Todo esto obliga a preferir un control metabólico menos estricto que en pacientes con tejido pancreático.

Se requieren resecciones del 90% para producir déficit endocrino12. Además de la insulinopenia, el déficit de glucagón puede contribuir a la hipoglucemia iatrógena y el déficit de polipéptido pancreático contribuir a la hiperglucemia persistente por insulinorresistencia a nivel hepático12,13. Asimismo, en aquellos casos que se acompañan de resección intestinal, se produce una alteración de la secreción incretínica que también influye considerablemente en la homeostasis de la glucosa14.

La necesidad fundamental del paciente es el control glucémico, estrechamente relacionado con el apoyo psicológico que se debe brindar tanto a él como a la familia.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA (DISCUSIÓN INTEGRADA)

Uno de los puntos a tratar urgentemente en la actualidad es la realización de estudios experimentales acerca del tratamiento de la depresión en pacientes oncológicos15. Los principios básicos de la práctica psicosocial en el enfermo oncológico dictan que el enfermo y su familia son la unidad básica a tratar en atención psicosocial16.

Ante una patología oncológica, la calidad de vida del paciente y de la familia se ven afectadas debido a los altos niveles de sintomatología ansiógena que presentan ambos, aumentando la ansiedad mutuamente debido a la percepción que tienen ambos sobre la misma17. Las transformaciones del entorno familiar pueden llevar a los familiares al agotamiento físico y emocional además de producir sintomatología somática en ambos18.

Los principales motivos de consulta de los familiares de pacientes oncológicos a la consulta de psicooncologia son el asesoramiento, pautas de manejo y comunicación con el paciente, duelo familiar y trastorno adaptativo. Los pacientes con cáncer gástrico tienen peor pronóstico y debe atenderse al paciente y a la familia debido al sufrimiento que causa el impacto de la noticia19.

En el caso del paciente, se tomó con extraordinaria tranquilidad la noticia, pese a las infames maneras en que le transmitieron la noticia tanto a él como a su familia. Su fe fue probablemente lo que le hizo adoptar una actitud tranquila. Cuando le intervinieron le auguraron un 70% de posibilidades de fallecer en la mesa de quirófano, pero no fue intervenido sin antes consolar a la familia con las siguientes palabras: “No quiero ninguna lágrima, os he cuidado y he tenido una buena vida, si he de morir hoy, será con la felicidad de tener a mi familia conmigo”. Sin embargo, superó la operación y llegó lo verdaderamente duro, las sesiones de quimioterapia.

La familia adoptó una actitud opuesta, necesitaron acudir a un psiquiatra privado debido a una gran ansiedad, en parte causada por la repentina y fría comunicación por parte de la anestesista que les dijo “Si total, se va a morir”. La hija del paciente nos cuenta que desde que le diagnosticaron la enfermedad a su padre “Sobrevivían a base de ansiolíticos”. Parece evidente, que el estado anímico de tus allegados puede influir negativamente en el propio, de manera que es fundamental que la familia y el paciente se formen para la muerte14, para lo cual es imprescindible que el trato sanitario sea cercano, empático y no exclusivamente clínico.

Respecto a la diabetes secundaria al cáncer, los profesionales de enfermería son un motor clave de educación sanitaria. La educación sanitaria supone el manejo terapéutico para prevenir las complicaciones tanto agudas como crónicas y la depresión (Sucede en un 33,2% de los pacientes)20. La diabetes supone un gasto de 971,68€/año/paciente y este gasto se incrementa si hay un mal control diabetológico20.

El pronóstico de un cáncer gástrico no es bueno, pero es aún peor si además el paciente ha desarrollado diabetes, debido a la similitud de la señalización de la insulina: la insulina es un potente promotor del crecimiento celular. Los receptores del factor de crecimiento similar a la insulina generalmente mutan en cánceres, y la desregulación resultante del sistema de señalización de la insulina puede provocar la proliferación desenfrenada en algunos tipos de cáncer21.

La actitud terapéutica en el paciente diabético en una situación oncológica terminal debe redefinirse: es necesario tener en cuenta la evolución del paciente a la hora de realizar los controles glucémicos y pautar las dosis de insulina22.

El objetivo clave será la prevención de los valores glucémicos extremos: la hipoglucemia y la hiperglucemia sostenida (≥270 mg/dL) cuyo fin es mejorar la calidad de vida del paciente23:

  • La hiperglucemia: puede ser producida tanto por la diabetes como por los corticoides empleados en el tratamiento oncológico. Valores mayores a 270 mg/dL mantenidos en el tiempo producen un estado tóxico del Sistema Nervioso Central que produce fatiga, visión borrosa, deshidratación…
  • La hipoglucemia: este tipo de pacientes se encuentra especialmente expuestos a esta complicación grave. Se deberá asegurar un adecuado aporte de hidratos de carbono, vigilando la pérdida de peso del paciente para no llegar a la sobredosificación de insulina. Se deberá vigilar así mismo el estado del paciente debido a que en pacientes polisintomáticos no es fácil reconocer la hipoglucemia. En la anorexia secundaria al tratamiento quimioterápico carece de sentido seguir las pautas alimentarias diabetológicas y se deberá aportar hidratos de carbono en función del estado general del paciente.

En el caso del paciente, la noticia de su diabetes fue acogida con cierta distancia debido a que entendía que estando en fase terminal tenía que disfrutar de la comida y se mostró reacio hacia su tratamiento con insulina, lo cual produjo moderadas hipoglucemias al administrarsela erróneamente, algunas veces llegando a administrarse hasta 25 unidades en una administración, lo que generó mucho estrés en la familia. En otras ocasiones hacía caso omiso de la nutrición que debía llevar alcanzando glucemias de 450 mg/dL. El paciente mostró falta de cooperación en su tratamiento asociando su malestar con la metástasis hepática y no con la diabetes. El papel del profesional de enfermería fue fundamental para convencerle y enseñarle a llevar un adecuado tratamiento y adecuarlo a su estado general. Fue el mismo paciente quien se dio cuenta de que el manejo de la glucemia mejoró significativamente su calidad de vida.

RECOMENDACIONES

A raíz de este caso se puede generalizar que la forma de transmisión de la información médico-paciente es crucial y puede afectar en gran medida en el estado anímico tanto del paciente como de la familia. Hace años que desde las instituciones universitarias nos inculcan cómo evitar la confrontación con el paciente, atendiendo a él y a la familia como unidad con un trato basado en la empatía.

Así mismo, el papel de enfermería es importante en cuanto al apoyo psicológico para el manejo de la ansiedad y la depresión, ofreciendo educación sanitaria para su prevención y directrices de actuación. La consulta de enfermería en el centro de salud puede desarrollar este papel concertando citas basadas en la escucha activa del paciente y/o familia.

Es elemental el papel de la educación sanitaria diabetológica en el paciente geriátrico oncológico terminal. Tanto el control glucémico como la nutrición son vitales a la hora de reducir el malestar del paciente, aumentando su calidad de vida en este arduo proceso. Con lo cual, se recomienda a todo profesional de enfermería intentar convencer al paciente de cómo llevar un adecuado tratamiento y adecuarlo a sus condiciones de vida. En este punto se recomienda la derivación a un dietista-nutricionista experto que establezca una pauta de alimentación adaptada a sus gustos y que sea compatible con el control de la diabetes, de manera que el paciente lo perciba como un punto a favor que aumentará su calidad de vida y estado anímico.

Actualmente el paciente se encuentra en su casa, vive relativamente bien pese a su enfermedad, sigue padeciendo hipoglucemias de vez en cuando y realiza actividades de distracción que le ayudan a disfrutar de su vida.

Resulta lamentable la falta de apoyo psicológico que se les brindó tanto al paciente como a la familia, que tuvo que acudir a un médico privado. Aunque el paciente mostraba aceptación de su situación, ningún profesional sanitario se molestó en verificar si esto era así o era fachada para no preocupar más a su familia, teniendo en cuenta que enfermería ha recibido formación psicosocial y su apariencia de aceptación podría ser una negación de su enfermedad.

Por último, destacamos que, aunque se le pronosticó 2 meses de vida al paciente, actualmente va por el séptimo mes, por lo que creemos que gracias al buen estado anímico del paciente y un buen control glucémico aumentó su esperanza y calidad de vida.

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