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Proceso de atención de enfermería en urgencias de un paciente con accidente cerebrovascular.

19 noviembre 2021

AUTORES

  1. Lucía García Miguel. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Pablo Fernández Hernando. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Marta Pérez Andrés. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Víctor Antón Izquierdo. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El accidente cerebrovascular, se define como una enfermedad vascular, que afecta, principalmente a aquellos vasos sanguíneos que nutren de oxígeno al cerebro. Según la Asociación Americana del Ictus, hay dos tipos de accidente cerebrovascular: isquémico y hemorrágico. El factor principal es la hipertensión arterial. El accidente cerebrovascular es una enfermedad tiempo-dependiente, en el que existe una ventana terapéutica de corto tiempo, sólo en el cual, los tratamientos son eficaces para tratar la enfermedad. Una vez ingresado en la Unidad del Ictus, los cuidados de enfermería son esenciales.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

Stroke is defined as a vascular disease, mainly affecting those blood vessels that supply oxygen to the brain. According to the American Stroke Association, there are two types of stroke: ischaemic and hemorragic. The main factor is high blood pressure. Stroke is a time-dependent disease, in which there is a short therapeutic window, only in which treatments are effective in treating the disease. Once admitted to the stroke unit, nursing care is essential.

 

KEY WORDS

Stroke, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular, se define como una enfermedad vascular, que afecta, principalmente a aquellos vasos sanguíneos que nutren de oxígeno al cerebro1.

Según la Asociación Americana del Ictus, hay dos tipos de accidente cerebrovascular:

  • Isquémico: se produce un taponamiento de las principales arterias que nutren al cerebro, o cuando un coágulo de sangre bloquea una arteria cerebral. Este es el más prevalente.
  • Hemorrágico: este a su vez, se divide en dos subtipos: hemorragia intracerebral, cuando el sangrado aparece dentro del cerebro; y la hemorragia subaracnoidea, cuando el sangrado ocupa las envolturas cerebrales2.

El principal factor de riesgo para sufrir un accidente cerebrovascular, es la presión arterial elevada (hipertensión arterial). Otros factores de riesgo que también influyen en la aparición de esta patología son: la fibrilación auricular, la diabetes, sexo masculino, antecedentes familiares de accidentes cerebrovasculares, hipercolesterolemia, edad superior a 55 años, raza negra, obesidad, accidentes isquémicos transitorios previos3.

Los síntomas más característicos de esta enfermedad son:

  • Desviación de la comisura de la boca hacia un lateral de inicio repentino.
  • Pérdida de la fuerza facial.
  • Pérdida de la fuerza de al menos una de las extremidades superiores, extremidades inferiores o incluso hemiplejia.
  • Cefalea intensa, brusca y sin causa aparente.
  • Hiposensibilidad.
  • Pérdida brusca de la visión de uno o ambos ojos.
  • Afasia.
  • Pérdida del equilibrio.
  • Disfagia.
  • Sordera (fluctuante o estable).
  • Desorientación4.

El accidente cerebrovascular es una enfermedad tiempo-dependiente, en el que existe una ventana terapéutica de corto tiempo, sólo en el cual, los tratamientos son eficaces para tratar la enfermedad5. En la Comunidad Autónoma de Aragón, el programa “Código Ictus” está implantado en toda la comunidad y el tratamiento fibrinolítico (ya que el 80% de los accidentes cerebrovasculares son trombóticos) se aplica ya en 8 hospitales de Aragón. Se activará este código cuando el tiempo de la aparición de los síntomas y la llegada al hospital sea <3 horas, el paciente entre un rango de edad de 18 a 80 años (sin enfermedad aparente) y una calidad de vida y pronóstico aceptable6.

En cuanto al tratamiento del accidente cerebrovascular hemorrágico, el tratamiento se basa en trombolíticos intravenosos en las primeras 4 horas y media tras la aparición de los síntomas.

Una vez ingresado en la Unidad del Ictus, los cuidados de enfermería son esenciales. Debe existir un correcto control de la tensión arterial, ya que la normalización de ésta reduce el edema cerebral y el riesgo de futuras hemorragias; correcto control de la temperatura corporal con fármacos antitérmicos, identificando, si las hubiera, causas de una posible infección; correcto control de la glucemia ya que la hiperglucemia es asociada a peores resultados; vigilancia y/o detección temprana de la disfagia, ya que existe un importante riesgo de aspiración7.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 69 años que acude al servicio de urgencias por focalidad neurológica sin especificar, presentando disartria desde esta mañana sobre las 9.00h y ha persistido todo el día. Disartria no del todo objetivada por el paciente, pero sí por la mujer que se encuentra con él. El paciente refiere además somnolencia.

No disnea ni palpitaciones. No dificultad para tragar. Afebril en todo momento. No clínica miccional. Última deposición esta mañana de aspecto normal sin sangre ni productos patológicos.

No parestesias ni debilidad de extremidades. No introducción de medicación nueva, ni tóxicos. No caídas previas. Ausencia de desorientación

ANTECEDENTES PERSONALES:

  • Dislipemia.
  • Obesidad.
  • Temblor en manos en seguimiento por neurología.
  • Síndrome depresivo.
  • HTA.
  • IQ: oído.

MEDICACIÓN ACTUAL:

  • Primidona 250mg 1/12h.
  • Valsartán 160 mg 1/24h.
  • Omeprazol 20mg 1/24h.
  • Budesonida/Formoterol 160/4.5mcg/Inh 2 pulsaciones/12h.
  • Tiotropio respimat 2.5mcg 2/24h.
  • Escitalopram 15 mg 1/24h.
  • Diltiazem 240mg 1/24h.
  • Lorazepam 1mg 1/24h.
  • Metamizol 575mg 1/8h.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

TA: 196/75; FC: 57 l.p.m. Tª 36.4º; SatO2: 97% basal; Glasgow 13.

Consciente y orientado. Eupneico en reposo.

Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos algo bradicárdico, no se auscultan soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: Hipoventilación en bases pulmonares.

Exploración abdominal: Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No hay signos de irritación peritoneal. No se auscultan soplos abdominales.

Exploración neurológica: Pupilas isocóricas y normorreactivas. Exploración de pares craneales: normales. Lenguaje: Disartria. Fuerza y sensibilidad normal y simétrica en ambas EESS y EEII. Signos meníngeos: negativos. Coordinación: normal. Marcha: deambulación torpe y en bastión ya conocida.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

– Analítica de sangre:

EQ: pH 7.42 pCO2 44, bicarbonato 29, glucosa 95, iones normales.

Bioquímica: PCR 0.23, urea 44, creatinina 0.82, GFR 90.

Hemograma: 7100 leucocitos, 2L, hematíes 4.51, Hb 14.7, plaquetas 201000.

Coagulación: Normal.

– Analítica de orina: no hay signos de infección.

– Rx Tórax: Leve cardiomegalia a expensas de VI. Vascularización pulmonar normal. No se visualizan alteraciones parenquimatosas significativas. Senos costofrénicos libres.

– TAC cerebral: Línea media centrada. Sistema ventricular de tamaño y morfología conservada. Cisternas de la base libres. Correcta diferenciación entre la sustancia blanca y gris. No se aprecian colecciones intra ni extra-axiales, lesiones focales ni signos que sugieran isquemia aguda extensa o hemorragia intracraneal reciente. Áreas de desmielinización periventricular debido a isquemia crónica por enfermedad de pequeño vaso. Conclusión: Sin signos de hemorragia ni de infarto agudo extenso.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR: hipoventilación en bases pulmonares. Saturación de oxígeno de 97% basal. Fumador activo de 7 cigarrillos diarios. Uso correcto de inhaladores en domicilio.

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER: normohidratado y normocoloreado. Actualmente en dieta absoluta. En su domicilio realiza dieta hipocalórica debido a la obesidad e hiposódica debido a la hipertensión arterial. Actualmente, presenta disfagia.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: control de esfínteres en todo momento. No uso dispositivos de ayuda.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: independiente para sus actividades básicas de vida diaria. En ocasiones uso de dispositivo de ayuda (bastón), sólo cuando malestar en articulaciones de las extremidades inferiores. Actualmente, marcha torpe.

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: toma Lorazepam 1mg para conciliar el sueño por las noches. No uso ninguna otra medicación sin prescripción médica.

6. ESCOGER ROPA ADECUADA: no procede.

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Afebril en su estancia en urgencias.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL: higiene adecuada, autónomo para su aseo personal.

9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES: conoce las prescripciones medicamentosas de toda la medicación necesaria y además, la tiene apuntada. Controla toda la medicación él.

10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN: uso de audífono. Con él, completamente independiente. Actualmente, presenta disartria. También presenta paresia leve inferior facial que impide buena comunicación.

11. VALORES Y CREENCIAS: no procede.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR: jubilado.

13. NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN: mantiene contacto social con amigos y familia.

14. NECESIDAD DE APRENDER: no procede.

 

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

  • NANDA 00214 DISCONFORT:
  • NOC 2008: ESTADO DE COMODIDAD:

– 200801 Bienestar físico.

– 200803 Bienestar psicológico.

– 200806 Apoyo social de la familia.

– 200812 Capacidad de comunicar las necesidades.

  • NIC 5440: AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO:

– Actividades: calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo, determinar la conveniencia de las redes sociales existentes, determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos, determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo no utilizados, animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias y fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.

  • NOC 1210: NIVEL DE MIEDO:

– 121005 Inquietud.

– 121010 Dificultades para resolver problemas.

– 121013 Preocupación excesiva por sucesos vitales.

  • NIC 5230 MEJORAR EL AFRONTAMIENTO:

– Actividades: ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo, ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos, ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables, valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones, utilizar un enfoque sereno, tranquilizador, ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

  • NOC 3100: AUTOCONTROL: ENFERMEDAD AGUDA:

– 310001 Controla signos y síntomas de la enfermedad.

– 310002 Sigue las precauciones recomendadas.

– 310003 Controla signos y síntomas de las complicaciones.

  • NIC 4350 MANEJO DE LA CONDUCTA:

– Actividades: hacer que el paciente se sienta responsable de su conducta, comunicar las expectativas de que el paciente mantendrá el control, establecer límites con el paciente, abstenerse de discutir o regatear los límites, establecer hábitos, evitar interrupciones, aumentar actividad física según corresponda, evitar preocupar al paciente, alabar los esfuerzos de su autocontrol, evitar proyectar una imagen amenazadora.

 

  • NANDA 00069: AFRONTAMIENTO INEFICAZ:
  • NOC 1302: AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS:

– 130222 Utiliza el sistema de apoyo personal.

– 130220 Busca información acreditada sobre el diagnóstico.

  • NIC 5330: CONTROL DEL ESTADO DE ÁNIMO:

– Actividades: evaluar el estado de ánimo inicialmente y con regularidad, determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo, poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean, ajustar las medicaciones que pueden contribuir a mejorar el estado de ánimo, comprobar la capacidad de autocuidado, vigilar el estado físico del paciente, utilizar un lenguaje sencillo, concreto y exacto durante el contacto con el paciente, enseñar al paciente habilidades para tomar decisiones.

  • NOC 1408: AUTOCONTROL DEL IMPULSO SUICIDA:

– 140801 Expresa sentimientos.

– 140804 Verbaliza ideas de suicidio.

– 140805 Verbaliza control de impulsos.

– 140810 Revela planes de suicidio si existen.

  • NIC 6340: PREVENCIÓN DEL SUICIDIO:

– Actividades: determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio, determinar si el paciente dispone de medios para llevar adelante el plan de suicidio, considerar la hospitalización del paciente que tiene un alto riesgo de conducta suicida, tratar y controlar cualquier enfermedad psiquiátrica o los síntomas que pueden poner al paciente en riesgo de suicidio, administrar medicación para disminuir la ansiedad, agitación o psicosis, ocuparse de los aspectos de calidad de vida y control del dolor, controlar los efectos secundarios y los resultados deseados de la medicación.

 

  • NANDA 00102: DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN LA ALIMENTACIÓN:
  • NOC 1010: ESTADO DE DEGLUCIÓN:

– 101001 Mantiene la comida en la boca.

– 101011 Cambios en la calidad de la voz.

– 101017 Incomodidad con la deglución.

  • NIC 1860: TERAPIA DE DEGLUCIÓN:

– Actividades: colaborar con los miembros del equipo de cuidados para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente, determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución, retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con el paciente en la deglución, disponer de intimidad con el paciente, explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente y a la familia, proporcionar y/o usar dispositivos de ayuda si precisa, ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante en preparación para la deglución.

  • NIC 3200: PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN:

– Actividades: vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria, evaluar la presencia de disfagia, mantener vía aérea, minimizar el uso de narcóticos y sedantes, minimizar el uso de fármacos que retrasan el vaciado gástrico, control del estado pulmonar, monitorizar las necesidades de cuidados intestinales, colocación erguida (90º).

  • NOC 0303: AUTOCUIDADOS: COMER:

– 30312 Mastica la comida.

– 30313 Traga la comida.

– 30317 Traga líquidos.

  • NIC 1803: AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN:

– Actividades: controlar la capacidad de deglutir del paciente, identificar dieta prescrita adecuada, disponer la bandeja/mesa de forma atractiva, crear un ambiente agradable durante la hora de la comida, asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución, proporcionar ayuda física si fuera necesario, proporcionar higiene bucal antes y después de las comidas, colocar al paciente en posición cómoda, proporcionar interacción social, según corresponda, proporcionar señales frecuente y una estrecha supervisión8.

 

CONCLUSIONES

Se realiza Ecografía Doppler de los Troncos Supraaórticos. Se ajusta el tratamiento farmacológico: monoantiagregación; se optimiza el tratamiento antihipertensivo y antilipemiante. Se pasa a sala de observación de urgencias con monitorización de constantes vitales y pendiente del resultado de la PCR Covid-19, para posterior ingreso en la Unidad del Ictus del servicio de Neurología.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Berenguer L, et al. Factores de riesgo de los accidentes cerebrovasculares durante un bienio. MEDISAN [Internet]. 2016 [cited 2021 Oct 17]; 20(59). Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1029-30192016000500005&script=sci_arttext&tlng=en
  2. American Stroke Association. ¿Qué es un accidente cerebrovascular? [Internet] The American Stroke Association [fecha de actualización 2019 May 14; cited 2021 Oct 17]. Available from: https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-symptoms/que-es-un-accidente-cerebrovascular
  3. U.S National Library of Medicine. Stroke [Internet]. National Institutes of Health: U.S Department of Health and Human Services. [fecha de actualización 2021 Oct 8; cited 2021 Oct 18]. Available from: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000726.htm
  4. Taimy O, Quintana R, Soto N. Protocolo de actuación de Enfermería para pacientes con enfermedad cerebrovascular. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río [Internet]. 2014 [cited 2021 Oct 18]; 18(3). Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942014000300006
  5. Rey R, Clacerie C, Alet M, Lepera S, González L. Manejo del accidente cerebrovascular en unidad especializada de un hospital público en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires y su relación con el sistema de atención médica de urgencias. Neurología Argentina [Internet]. 2018 [cited 2021 Oct 18]; 10(4):225-231. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-argentina-301-articulo-manejo-del-accidente-cerebrovascular-unidad-S1853002818300648
  6. Comité técnico Plan de Ictus. Plan de Atención al Ictus en Aragón [Internet]. Gobierno de Aragón. [fecha de actualización 2018 Dic; cited 2021 Oct 19]. Available from: https://www.aragon.es/documents/20127/674325/Programa_Ictus_actualizacion2019.pdf/f164a068-544a-0248-af0d-ca2a2f7c5624
  7. Sanjuan E, et al. Manejo del ictus agudo. Tratamientos y cuidados específicos de enfermería en la Unidad de Ictus. Neurología [Internet]. 2020 [cited 2021 Oct 19]. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485320302917
  8. Grupo de trabajo del plan de cuidados de enfermería en el paciente con ictus. Plan de cuidados de enfermería en el paciente con ictus [Internet]. Servicio Aragonés de Salud, Gobierno de Aragón. 2018 [cited 2021 Oct 19]. Available from: https://www.aragon.es/documents/20127/47341647/Plan_cui_enfer_ICTUS_2018.pdf/88758129-ca3b-207d-469f-0a01a01ce30d?t=1615207568265