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Proceso de atención de enfermería en una paciente geriátrica con insuficiencia cardíaca. Caso clínico.

29 octubre 2021

AUTORES

  1. Estefanía Casas López. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Claudia Villarejo García. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. María Mairal Soriano. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Carolina De La Cruz Doblado. Grado en Enfermería, Watford General Hospital, Reino Unido.
  6. Beatriz Escuder Franco. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Desarrollo de un plan de cuidados de enfermería en una paciente que acude a urgencias refiriendo disnea y dificultad respiratoria, causado por descompensación de su insuficiencia cardíaca.

Se describe su valoración física, situación actual y tratamiento. Se desarrolla un plan de cuidados según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se identifican diagnósticos de enfermería siguiendo la terminología NANDA, estableciendo los resultados (NOC) y sus intervenciones (NIC).

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, disnea, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Description of a nursing care plan for a patient who comes to the emergency room reporting dyspnea and respiratory distress, caused by heart failure.

Description of physical assessment, current situation, and treatment. A care plan is developed according to Virginia Henderson’s 14 needs and nursing diagnoses are identified following the NANDA terminology, establishing the results (NOC) and their interventions (NIC).

 

KEY WORDS

Nursing, dyspnea, respiratory failure, heart failure, care plan, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 89 años de edad que acude al servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Refiere disnea y dificultad respiratoria sin especificar.

Paciente remitida desde su residencia por aumento de su disnea habitual (en reposo), junto con un descenso de la saturación de O2. No fiebre. No aumento de tos. No aumento de edema.

En radiología se observan signos de descompensación de su IC, en la analítica se detectan cifras de creatinina de 3.3. Gasometría con 02 al 31%, pO2 de 92, pCO2 de 57.

Se decide ingreso a Medicina Interna.

 

CONTEXTO DE LA ACTIVIDAD:

El equipo de enfermería de la Unidad de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, recibe la llamada de urgencias para derivar un ingreso de una paciente de 89 años de edad. A su llegada se observa una mujer consciente pero ligeramente alterada, debido a su estado de salud.

Viene acompañada por su hijo y nos pone al corriente sobre la evolución de la paciente durante su estancia en el Servicio de Urgencias.

Es ingresada en una de las habitaciones para ser tratada. Cuando su estado de salud sea estable se trasladará nuevamente a su residencia.

 

DATOS DEL PACIENTE EN EL MOMENTO DE INGRESO:

Vías (en el momento de ingreso):

  • Vía periférica localizada en extremidad superior derecha (mano).

DATOS BIOGRÁFICOS:

  • Nombre: XXXX
  • Fecha de nacimiento: XXX
  • Sexo: Mujer.
  • Edad: 89 años.
  • Nº Historia: 0000000
  • Natural de: Zaragoza.
  • Centro de salud: Univérsitas.

ANTECEDENTES CLÍNICOS:

  • No alergias alimentarias.
  • No hay alergias medicamentosas conocidas hasta el momento.
  • Hiperglucemia.
  • HTA.
  • Insuficiencia Venosa Crónica.
  • IRC (grado III, tricuspídea, cor pulmonare).
  • Iq. Colecistectomia.
  • Fractura de cadera derecha.
  • Ingresos previos recientes en 2019 y 2020.

Medicación:

  • Seguril (1-0. 5-0).
  • Optovite mensual.
  • Artedil 10 mg (1-0-0).
  • Ideos (0-1-0).
  • Procoralan 5 (1-0-1).
  • Risperidona 0,5.
  • Spiriva.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

  • Enfermedades hereditarias: NO.
  • Consanguinidad: NO.
  • Madre: Alzheimer.

 

14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar normalmente: la paciente presenta sensación de ahogo, disnea de reposo y de esfuerzo.
  2. Comer y beber: sigue una dieta adecuada para su estado de salud. Presenta incapacidad para completar una comida por sí misma.
  3. Eliminación: la paciente presenta incontinencia urinaria y fecal (3 deposiciones líquidas al día).
  4. Movilización: incapacidad para llevar a cabo de forma autónoma las AVD, refiere dificultad para moverse y necesita ayuda para la deambulación (soporte mecánico).
  5. Reposo- sueño: no muestra alteraciones. Sueño suficiente y reparador.
  6. Vestirse: deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas.
  7. Termorregulación: adaptación a los cambios de temperatura ambientales.
  8. Higiene-piel: piel íntegra, aunque presenta incapacidad para realizar aseo diario.
  9. Seguridad: se encuentra consciente y orientada. Responde adecuadamente.
  10. Comunicación: consciente y orientada, responde bien a preguntas. Demanda información sobre su estado de salud.
  11. Creencias, valores: no valorable.
  12. Trabajar, realizarse: no valorable.
  13. Ocio: no valorable.
  14. Aprender: dentro de sus posibilidades, la paciente se muestra atenta en lo referente a su evolución, es consciente en todo momento de su problema, y se esfuerza por hacer todo lo que se le pide para mejorar.

 

VALORACIÓN CLÍNICA (EN EL MOMENTO DE INGRESO):

  • Tensión Arterial: 140/61 mmHg.
  • Frecuencia Cardíaca: 78 x’.
  • Temperatura: 36,1 ºC.
  • Saturación de O2 a su llegada a urgencias: 77%.
  • Saturación de O2 en planta con O2 al 31%: 94%.
  • Abdomen blando, depresible y no doloroso.
  • No edema en EEII.

Estado general conservado en la medida de sus posibilidades.

Pruebas complementarias:

Analítica:

  • Glucosa: 202.
  • Urea: 153.
  • Creatinina: 3.3.

Gasometría:

  • pH: 7,35.
  • pO2: 92.
  • pCO2: 57.

Rx:

  • Cardiomegalia grado II.
  • Signos de ICC.

ECG: sinusal a 60 x’

 

DIAGNÓSTICOS, PLAN DE CUIDADOS Y EVOLUCIÓN

00093 Fatiga r/c insuficiencia cardíaca y ansiedad m/p cansancio, incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física y verbalización.

  • Resultados NOC:

[0001] Resistencia.

[0002] Conservación de la energía.

[0005] Tolerancia a la actividad.

[0006] Energía psicomotora.

[1007] Estado nutricional: energía

  • Intervenciones NIC:

[0180] Manejo de la energía.

Actividades:

    • Determinar las limitaciones físicas de la paciente.
  • Determinar la causa de la fatiga.
  • Favorecer el reposo.

[4310] Terapia de actividad.

Actividades:

  • Fomentar el ejercicio.
  • Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.

[3350] Monitorización respiratoria:

Actividades:

  • Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Controlar el esquema de respiración.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas (cacareos, ronquidos).
  • Observar si hay signos de aspiración (disnea, tos, cianosis, sibilancias).
  • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad, falta de aire.
  • Comprobar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
  • Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
  • Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
  • Evolución:

La paciente informó de que notó mejoría en cuanto a su fatiga, principalmente debido a la realización de los ejercicios respiratorios que le fueron instruidos.

 

[00004] Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (catéter venoso periférico).

  • Resultados NOC:

[1102] Curación de las heridas por primera intención: alcance de regeneración de células y tejido tras un cierre intencionado.

[00043] Controlar el estado de infección: gravedad de la infección y síntomas asociados.

  • Intervenciones NIC:

[3660] Cuidado de las heridas: mejora del cuidado y prevención de complicaciones.

Actividades:

  • Vigilar signos de infección.

[2440] Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV): Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforado y los implantados.

Actividades:

  • Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo de la unidad.
  • Observar si hay signos de oclusión del catéter.
  • Instruir a la paciente y/o familia en el mantenimiento del dispositivo.
  • Heparinizar la vía, según protocolo, si es necesario.

[6540] Control y prevención de infecciones: minimización de la adquisición y transmisión de agentes infecciosos mediante la administración de antibióticos pautados por el médico.

  • Evolución:
  • Se retira la vía venosa periférica.
  • No se ha producido infección en la zona de riesgo.
  • No muestra enrojecimiento en el área.

 

[00132] Desequilibrio nutricional por defecto r/c dificultad de la deglución y masticación m/p peso corporal inferior en un 20% o más a su peso ideal.

  • Resultados NOC:

[1612] Control del peso.

  • Intervenciones NIC.

[5246] Asesoramiento nutricional.

Actividades:

  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios de la paciente.
  • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

[1240] Ayuda para ganar peso.

Actividades:

  • Controlar periódicamente el consumo diario de calorías.
  • Enseñar a aumentar la ingesta de calorías.
  • Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados, para desarrollar un plan de tratamiento, implicar al paciente y/o cuidador, si procede.

[00163] Disposición para mejorar la nutrición.

[1120] Terapia nutricional.

Actividades:

  • Determinar el peso corporal ideal de la paciente.
  • Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas.
  • Elegir suplementos nutricionales, si procede.

[5614] Enseñanza de dieta prescrita.

  • Evolución:

La paciente consigue llevar una dieta adecuada para su estado de salud, aunque sigue teniendo dificultad en la deglución.

 

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c encamamiento durante su estancia en el hospital y previa ruptura de cadera (derecha) m/p comunicación verbal por parte de la paciente.

  • Resultados NOC:

[0208] Nivel de movilidad.

  • Intervenciones NIC:

[0200] Fomento del ejercicio.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades y controlar la respuesta del paciente a dicho programa).

[1400] Manejo del dolor.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva de dolor, que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad. Así como los factores desencadenantes.
  • Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

[3590] Vigilancia de la piel:

Actividades:

  • Uso de dispositivos absorbentes adecuados.
  • Uso de barandillas de longitud y altura suficiente para evitar caídas.
  • Prevención de UPP: mantener ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas; cambios posturales según precise; aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo y utilizar superficies especiales para el manejo de la presión, si procede. Evolución:
  • Evolución:

La piel de la paciente sigue intacta durante su ingreso en la unidad.

 

[5602] Conocimientos deficientes (sobre el régimen terapéutico) r/c conducta y estado de salud de la paciente m/p comunicación verbal de la paciente.

  • Resultados NOC:

[1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.

  • Intervenciones NIC:

[5600] Enseñanza: proceso de enfermedad. Ayudar a la paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos.
  • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
  • Instruir a la paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador.
  • Evolución:

La paciente, cuando es dada de alta, está más tranquila respecto al proceso de su enfermedad. Conoce cuáles son las causas, signos y síntomas de su problema de salud.

 

[00146] Ansiedad r/c cambios en el entorno y estado de salud m/p preocupación creciente por parte de la paciente y miedo de consecuencias inespecíficas.

  • Resultados NOC:

[1402] Control de la ansiedad.

  • Intervenciones NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
  • Tratamiento y pronóstico.
  • Escuchar con atención.
  • Animar la manifestación de sentimientos, preocupaciones y miedos.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  • Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
  • Evolución:

La paciente, cuando es dada de alta, está más tranquila respecto al proceso de su enfermedad. Conoce cuáles son las causas, signos y síntomas de su problema de salud.

Finalmente, la paciente fue trasladada a su residencia donde seguirán con los cuidados que proceda.

 

BILBIOGRAFÍA

  1. Guirao Goris, J.A."Diagnóstico de enfermería en una consulta de enfermería de AtenciónPrimaria. Estudio descriptivo". Enfermería integral, (1993) nº 26, pág XXVII.
  2. Diagnósticos enfermeros NANDA: Definiciones y clasificación 2003-2004. Nanda interacional ElSevier. España. S.A. 2003.
  3. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). Joanne C. Mc. Closkey y Gloria M. Bulechek. Ediciones mosby, Inc., an Elsevier Imprint. Edición en español 2005. 4a edición.