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Proceso de atención de enfermería en una paciente con insuficiencia cardiaca descompensada.

29 octubre 2021

AUTORES

  1. Adriana Máñez Giménez. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Irene Cueto Torres. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Helena Ayala Vallejo. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Isabel Sancho Sarria. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Xabier Mato Hierro. Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Laura Bermejo Pastor. Enfermera del Servicio de Radiología Vascular Intervencionista del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular del corazón, lo que conduce a una reducción del flujo sanguíneo y a la elevación de la presión venosa pulmonar, que provoca la congestión retrógrada1.

Este cuadro se debe a trastornos de la función y/o estructura cardíaca (lesiones miocárdicas, valvulopatías, arritmias, defectos de conducción o enfermedades infiltrantes), otras patologías que aumentan el gasto cardiaco (anemia, hipertiroidismo) o que aumentan la poscarga (hipertensión arterial o estenosis aórtica)2,3.

Los ventrículos pueden afectarse de forma conjunta o independiente, provocando sintomatología diferente. La insuficiencia ventricular izquierda se presenta en forma de disnea y astenia. La disnea aparece con el ejercicio y se alivia en reposo, aunque puede aparecer en reposo en fases avanzadas. También es común la aparición de ortopnea. En la insuficiencia ventricular derecha destacan los edemas de extremidades inferiores, ingurgitación yugular, la astenia y la sensación de plenitud abdominal1,2.

 

El diagnóstico consiste en la evaluación clínica y se confirma con radiografía de tórax, ecocardiografía y medición de las concentraciones plasmáticas de Péptidos Natriuréticos, cuyos valores normales se encuentran por debajo de 150 pg/ml3.

El tratamiento debe ser individualizado, incluyendo diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina II, betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona, inhibidores de la neprilisina, inhibidores del nodo sinusal y marcapasos/desfibriladores implantables, entre otros. Además, es vital el seguimiento de una dieta con restricción de sodio, un estilo de vida saludable y una educación sanitaria que facilite un adecuado seguimiento del tratamiento1,3.

A propósito del presente caso, se elabora un plan de cuidados para una paciente con insuficiencia cardiaca descompensada, utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC, con el objetivo de proporcionar y garantizar unos cuidados integrales que eviten o minimicen la aparición de complicaciones y permitan una correcta evolución.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardiaca, Proceso de enfermería, Cuidados integrales, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Heart failure is a syndrome of ventricular dysfunction of the heart, which leads to reduced blood flow and elevated pulmonary venous pressure, leading to retrograde congestion1.

This condition is due to disorders of cardiac function and/or structure (myocardial lesions, valvular heart disease, arrhythmias, conduction defects or infiltrating diseases), other pathologies which increase cardiac output (anaemia, hyperthyroidism) or that increase afterload (arterial hypertension or aortic stenosis)2,3.

The ventricles can be affected jointly or independently, causing different symptoms. Left ventricular failure presents as dyspnea and asthenia. Dyspnea appears with exercise and is relieved at rest, although it can appear at rest in advanced stages. The appearance of orthopnea is also common. Right ventricular failure presents as edema of the lower extremities, jugular vein engorgement, asthenia and the sensation of abdominal fullness1,2.

 

The diagnosis consists of clinical evaluation and is confirmed with chest radiography, echocardiography and measurement of plasma concentrations of Natriuretic Peptides, whose normal values ​​are below 150pg/ml3.

The medical treatment should be individualized, including diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers, beta-blockers, aldosterone antagonists, neprilysin inhibitors, sinus node inhibitors, and implantable pacemakers/defibrillators, among others. In addition, it is vital to follow a diet with sodium restriction, a healthy lifestyle and a health education that facilitates an adequate follow-up of the treatment1,3.

With regard to the present case, a care plan is developed for a patient with acute heart failure, using the NANDA-NOC-NIC taxonomy, with the aim of providing and guaranteeing comprehensive care which avoids or minimizes the appearance of complications and allows a correct evolution.

 

KEY WORDS

Heart failure, Nursing process, Comprehensive care, NANDA, NOC, NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes:

  • DATOS CLÍNICOS: insuficiencia cardiaca crónica, HTA, fibrilación auricular paroxística, insuficiencia venosa crónica, dislipemia.
  • MEDICACIÓN HABITUAL: Furosemida 40mg (1-0-0), Enalapril 10mg (1-0-0), Acenocumarol 4 mg. según pauta, Bisoprolol 2.5mg (0-0-1), Simvastatina 20mg (0-0-1), Paracetamol 1 g si dolor.
  • ALERGIAS: No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 84 años que acude al Servicio de Urgencias por aumento de su disnea basal hasta hacerse de mínimos esfuerzos de 72 horas de evolución. No fiebre ni esputos. No dolor centrotorácico, aunque sí sensación de palpitaciones con los esfuerzos. Presenta además ortopnea (duerme con dos almohadas) e incremento de la frecuencia miccional sin disuria. Se observan edemas en extremidades inferiores. Valorada el día previo por su Médico de Atención Primaria que decide aumentar la toma de Furosemida 40 mg a 1-1-0.

Exploración general:

Constantes vitales:

  • TENSIÓN ARTERIAL: 187/99 mmHg.
  • FRECUENCIA CARDIACA: 117 lpm.
  • FRECUENCIA RESPIRATORIA: 25 rpm.
  • TEMPERATURA (axilar): 36,7 ºC.
  • SATURACIÓN DE O2: 94% (gafas nasales a 2L).

Exploración física:

  • Paciente consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada. Taquipneica en reposo a 25 rpm.
  • AUSCULTACIÓN CARDIACA: Ruidos cardiacos arrítmicos a 120 lpm con soplo sistólico.
  • AUSCULTACIÓN PULMONAR: Hipoventilación generalizada con sibilantes aislados y crepitantes bibasales.
  • ABDOMEN: Peristaltismo conservado, abdomen blando y depresible, no se palpan masas ni megalias. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. Puño-percusión bilateral negativa. Blumberg negativo con Murphy negativo.
  • EEII: Cambios atróficos en piel secundarios a insuficiencia venosa crónica. Edemas pretibiales hasta tercio medio con fóvea. No signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias:

TEST AG COVID-19: Negativo.

ECG: ACxFA a 115 lpm sin imagen de bloqueo ni alteraciones agudas de la repolarización.

ANÁLISIS DE SANGRE:

  • BIOQUÍMICA: PCR 25.6, Glucosa 106 mg/dl, Urea 29 mg/dl, Creatinina 1.47mg/dl, iones en rango, Péptido Natriurético 206 pg/ml.
  • HEMOGRAMA: Hb 13.9g/dl, Leucocitos 9.700, plaquetas 217.000.
  • COAGULACIÓN: INR 3.5, dímero-d 675 ng/ml.
  • GASOMETRÍA ARTERIAL (basal): pH 7.39, pCO2 43 mmHg, pO2 58 mmHg, HCO3 23.3 mEq/l, Lactato 2.1 mmol/l.

ANÁLISIS DE ORINA: Leucocitos -, Proteínas -, Cuerpos cetónicos -, Bilirrubina -, Nitritos -, Hemoglobina indicios.

PRUEBAS DE IMAGEN:

  • RX TÓRAX: Derrame pleural bilateral moderado.

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Oxigenoterapia (gafas nasales a 4L).
  • Furosemida 20 mg iv.
  • Urbason 60 mg iv.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

La paciente manifiesta cierta mejora sintomática tras tratamiento administrado en Urgencias, aunque presenta desaturación de oxígeno en torno a 92% al retirarse la oxigenoterapia. Debido al resultado diagnóstico de reagudización de la insuficiencia cardíaca, la paciente ingresa a cargo del Servicio de Medicina Interna para recibir tratamiento depletivo. Se cursa PCR COVID-19 preingreso.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Se realiza a partir de la recogida de datos y siguiendo la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson.

1.Necesidad de respiración:

No fumadora. Constantes vitales inestables. Tensión Arterial: 187/99 mmHg. Frecuencia cardíaca: 117 lpm. Frecuencia respiratoria: 25 rpm. Saturación de oxígeno: 94% con oxigenoterapia mediante gafas nasales a 2 litros por minuto. Taquipneica en reposo. Rx tórax en el cual se observa derrame pleural bilateral moderado. Valores de gasometría arterial dentro de la normalidad, excepto la presión parcial de O2 en sangre que está levemente disminuida (58 mmHg). Normocoloreada.

2. Necesidad de alimentación e hidratación:

No intolerancias alimenticias. Restricción hídrica en los últimos días. Seguimiento de dieta equilibrada con abundante consumo de frutas y verduras. Generalmente toma algún dulce después de la comida. Suele realizar 3 comidas al día (desayuno, comida, cena). Peso: 71 kg. Talla: 1.65 cm. IMC: 26.08 (sobrepeso). Buen aspecto de piel y mucosas. Normohidratada.

3. Necesidad de eliminación:

Control de esfínteres urinario-fecal. Polaquiuria sin disuria en los últimos 3 días. Toma tratamiento diurético (Furosemida 40mg) para solventar la retención hídrica que puede ocasionar la insuficiencia cardiaca que padece. Heces de características y consistencia normales. Ritmo deposicional adecuado.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada:

Paciente independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Utiliza bastón para salir a pasear. Realiza diariamente las tareas del hogar sin complicaciones, aunque en los últimos días se ha visto más limitada debido a la aparición de disnea y fatiga.

5. Necesidad de reposo y sueño:

No manifiesta dificultad para el descanso. No toma medicación para conciliar el sueño. Suele dormir entre 8 y 9 horas por la noche, y después de comer descansa un rato en el sofá. Estos días ha precisado utilizar doble almohada para mayor comodidad debido a la sensación disneica incluso en reposo.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse:

Paciente independiente para las ABVD. No necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de termorregulación

Afebril. Temperatura axilar: 36.7ºC. No sensación distérmica en los días previos.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel:

Paciente independiente para las ABVD. No necesita ayuda para su higiene y protección cutánea diaria. Buen aspecto general. Refiere ducharse diariamente por las mañanas después del desayuno. Higiene bucal tras las comidas.

9. Necesidad de seguridad y evitar peligros:

Seguimiento correcto del tratamiento médico para sus patologías (Furosemida 40mg 1-0-0, Enalapril 10mg 1-0-0, Acenocumarol 4 mg según pauta, Bisoprolol 2.5mg 0-0-1, Simvastatina 20mg 0-0-1, Paracetamol 1g si dolor). En el momento actual en el Servicio de Urgencias manifiesta encontrarse agobiada por su estado de salud y las limitaciones que le supone.

10. Necesidad de comunicación:

Consciente, orientada y colaboradora. Déficits visuales por lo que lleva gafas. No déficits auditivos. Vive con uno de sus hijos que es soltero. Cuenta con gran apoyo familiar (hijos, nietos, hermana) y social (amigas íntimas).

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

Católica practicante. Acude todos los domingos a misa.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Jubilada desde los 64 años. Trabajaba en un negocio familiar relacionado con la hostelería. Realiza diariamente las tareas del hogar. Sale a caminar prácticamente todos los días.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas:

Manifiesta tener una vida activa. Sale a caminar junto a sus amigas todas las tardes si el tiempo lo permite. Le gusta mucho leer el periódico y revistas del corazón, así como ver la televisión. Ambiente familiar favorable, comenta que le encanta que sus hijos y nietos acudan a visitarla a diario. Su hermana vive muy cerca por lo que se ven con frecuencia. Mantiene contacto muy estrecho con dos amigas.

14. Necesidad de aprendizaje:

Le gusta estar al día de las noticias nacionales y locales. Muestra interés en el momento actual por su estado de salud y su pronóstico.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)4,5,6

1. Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c posición corporal m/p disnea.

RESULTADOS: Estado respiratorio: ventilación (0403).

Indicadores:

  • Utilización de los músculos accesorios: moderadamente comprometida.
  • Frecuencia respiratoria: moderadamente comprometida.
  • Malestar asociado: sustancialmente comprometida.
  • Ansiedad asociada: sustancialmente comprometida.
  • Estado de ánimo alterado: sustancialmente comprometida.
  • Sueño alterado: moderadamente comprometida.

INTERVENCIONES: Ayuda a la ventilación (03390).

Actividades:

  • Mantener la vía aérea permeable.
  • Colocar al paciente de forma que se alivie la dificultad respiratoria.
  • Ayudar en los frecuentes cambios de posición.
  • Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
  • Fomentar una respiración lenta y profunda.
  • Iniciar y mantener oxigenoterapia, según prescripción.
  • Administrar medicación adecuada.
  • Enseñar técnicas de respiración.

 

2. Fatiga (00093) r/c estados de enfermedad m/p incapacidad para mantener las actividades habituales.

RESULTADOS: Tolerancia de la actividad (0005).

Indicadores:

  • Saturación de oxígeno en el rango esperado (ERE) en respuesta a la actividad: sustancialmente comprometida.
  • Frecuencia cardiaca ERE en respuesta a la actividad: moderadamente comprometida.
  • Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad: moderadamente comprometida.
  • Presión arterial en respuesta a la actividad: moderadamente comprometida.
  • Realización de las ABVD referidas: sustancialmente comprometida.
  • Habilidad para hablar durante el ejercicio: sustancialmente comprometida.

INTERVENCIONES: Manejo de la energía (0180).

Actividades:

  • Animar a verbalizar los sentimientos sobre las limitaciones.
  • Determinar la percepción de la causa de la fatiga por parte del usuario.
  • Ayudar al paciente a identificar sus preferencias respecto a la actividad.
  • Planificar actividades para los periodos en los que el paciente tiene más energía.
  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad
  • Asistir a las actividades físicas habituales si es necesario.
  • Limitar estímulos ambientales para facilitar la relajación.
  • Facilitar la combinación de reposo y actividad.
  • Instruir al paciente sobre el estrés y las intervenciones de afrontamiento para disminuir la fatiga.

 

3. Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c multicausalidad m/p por polaquiuria.

RESULTADOS: Eliminación urinaria (0503).

Indicadores:

  • Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE): sustancialmente comprometida.
  • Olor de la orina ERE: no comprometida.
  • Cantidad de la orina: levemente comprometida.
  • Ausencia de sangre en orina: no comprometida.
  • Chorro de orina sin dolor: no comprometida.
  • Chorro de orina sin urgencia: levemente comprometida.
  • Creatinina sérica: levemente comprometida.

INTERVENCIONES: Manejo de la eliminación urinaria (0590).

Actividades:

  • Controlar periódicamente la eliminación urinaria (frecuencia, consistencia, olor, volumen, color).
  • Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si procede.
  • Explicar al paciente cómo vaciar la vejiga antes de los procedimientos pertinentes.
  • Enseñar al paciente a beber ¼ litro de líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.
  • Restringir los líquidos, si procede.
  • Explicar al paciente signos y síntomas de infección del tracto urinario.
  • Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si procede.

 

4. Ansiedad (00146) r/c estado de salud m/p preocupación.

RESULTADOS: Aceptación estado de salud (1300).

Indicadores:

  • Tranquilidad: escasa.
  • Expresa sentimientos sobre el estado de salud: moderada.
  • Toma de decisiones relacionadas con la salud: sustancial
  • Reconocimiento de la realidad de la situación de salud: sustancial.
  • Búsqueda de información: escasa.
  • Realización de tareas de cuidados personales: moderada.

INTERVENCIONES: Escucha activa (4920).

Actividades:

  • Mostrar interés en el paciente.
  • Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
  • Favorecer la expresión de sentimientos.
  • Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
  • Estar atento a las palabras que se eviten, así como los mensajes no verbales.
  • Calcular una respuesta, de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido.
  • Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).

 

CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería aplica el método científico en la práctica asistencial de la disciplina enfermera con el objetivo de alcanzar unos cuidados integrales mediante un enfoque multidisciplinar que reúna aspectos biológicos, psicosociales, culturales y espirituales de la paciente.

En este caso, junto con el tratamiento médico oportuno, se pretende conseguir la estabilización del estado de salud de la paciente y su recuperación, la cual le permita volver a su estado basal. Tras su hospitalización, se explicará en el momento del alta las modificaciones de su tratamiento, así como las recomendaciones a seguir en el domicilio y los signos y síntomas de alarma que serían motivo para acudir de nuevo al Servicio de Urgencias. Todo ello quedará reflejado en el Informe de Alta.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner Mk, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Oct [citado 2021 Sep 27]; 128 (16): 240–327. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23741058/
  2. Muñoz Aguilera R, Comin Colet J, Cuenca Castillo JJ, Delgado Jiménez JF. Insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol. 2008 Feb [citado 2021 Sep 27]; 61(1). Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-insuficiencia-cardiaca-articulo-13114642
  3. Inamdar AA, Inamdar AC. Heart Failure: Diagnosis, Management and Utilization. J Clin Med. 2016 Jul [citado 2021 Sep 27]; 5(7): 62. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4961993/
  4. Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.