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Proceso de atención de enfermería en un paciente con fractura de clavícula.

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29 octubre 2021

AUTORES

  1. Adriana Máñez Giménez. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Irene Cueto Torres. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Helena Ayala Vallejo. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Isabel Sancho Sarria. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Xabier Mato Hierro. Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Laura Bermejo Pastor. Enfermera del Servicio de Radiología Vascular Intervencionista del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

La clavícula es el único hueso largo que se forma a partir de dos centros de osificación membranosa. Tiene forma de S desde una visión superior y permite al hombro la posición de rotación interna. Las fracturas de clavícula suponen el 2.6% – 4% de todas las fracturas (la mayoría de ellas afectan al tercio medio, 82%). El paciente presenta dolor local, deformidad, impotencia funcional y equimosis. Generalmente, suelen adoptar una actitud antiálgica con el brazo pegado al cuerpo, en aducción y sujeto por el miembro contralateral1.

El diagnóstico, más allá de la exploración física, consiste en un estudio radiológico en proyección anteroposterior y oblicua a 45º. La clasificación más utilizada es la de Allman: grupo I que incluye fracturas del tercio medio, grupo II las fracturas de tercio externo y grupo III las de tercio interno1.

El tratamiento varía según la edad del paciente, la localización, el desplazamiento y las lesiones asociadas. La mayoría pueden tratarse con tratamiento conservador (reposo, cabestrillo o vendaje en 8, analgesia), pero los casos más graves pueden requerir tratamiento quirúrgico1,2.

La complicación más frecuente es la consolidación viciosa, seguida de la pseudoartrosis y la artrosis acromioclavicular, las cuales requieren tratamiento quirúrgico si son sintomáticas2.

A propósito del presente caso, se elabora un plan de cuidados para un paciente que tras caída accidental ha sufrido una fractura en el tercio medio de la clavícula, utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC, con el objetivo de proporcionar y garantizar unos cuidados integrales que eviten o minimicen la aparición de complicaciones y permitan una correcta recuperación.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura de clavícula, Proceso de enfermería, Cuidados integrales, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

The clavicle is the only long bone that forms from two centers of membranous ossification. It is S-shaped from a top view and allows the shoulder to be internally rotated. Clavicle fractures account for 2.6% – 4% of all fractures (most of them affect the middle third, 82%). The patient presents local pain, deformity, functional impotence and ecchymosis. Generally, they tend to adopt an antalgic attitude with the arm close to the body, adducted and held by the contralateral arm1.

The diagnosis, beyond the physical examination, consists of a radiological study in anteroposterior and 45º oblique projection. The most widely used classification is that of Allman: group I which includes fractures of the middle third, in group II the fractures of the external third and in group III those of the internal third1.

Treatment varies depending on the patient’s age, location, displacement and associated injuries. Most of these fractures can be treated with conservative treatment (rest, sling or 8-bandage, pain medications), but more severe cases may require surgical treatment1,2.

The most common complication is nonunion, followed by acromioclavicular osteoarthritis, which require surgical treatment if symptomatic2.

With regard to the present case, a care plan is developed for a patient who has suffered a fracture in the middle third of the clavicle, using the NANDA-NOC-NIC taxonomy, with the aim of providing and guaranteeing comprehensive cares which avoid or minimize the appearance of complications and allow a correct recovery.

 

KEY WORDS

Clavicle fractures, Nursing process, Comprehensive care, NANDA, NOC, NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes:

  • DATOS CLÍNICOS: IQ fimosis.
  • MEDICACIÓN HABITUAL: No precisa.
  • ALERGIAS: Amoxicilina.

Enfermedad actual:

Paciente varón de 28 años que acude al Servicio de Urgencias tras caída accidental mientras practicaba motocross. Presenta dolor en extremidad superior (ES) derecha, parrilla costal derecha y cadera ipsilateral con impotencia funcional en ES derecha. Niega traumatismo craneal (portaba casco en el momento del impacto).

Exploración general:

Constantes vitales:

  • TENSIÓN ARTERIAL: 145/80 mmHg.
  • FRECUENCIA CARDIACA: 87 lpm.
  • FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12 rpm.
  • TEMPERATURA (axilar): 36,3 ºC.
  • SATURACIÓN DE O2: 98% basal.

Exploración física:

  • Paciente consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo a 12 rpm. Postura antiálgica con el brazo derecho recogido.
  • AUSCULTACIÓN CARDIACA: Ruidos cardiacos rítmicos a 90 lpm sin soplos.
  • AUSCULTACIÓN PULMONAR: Murmullo vesicular conservado.
  • EXTREMIDADES: Dolor a la palpación sobre clavícula en línea medio-clavicular con deformidad evidente. No dolor a la palpación de otros rebordes óseos en la extremidad. Movilidad limitada por el dolor en todos los planos en el hombro. Erosiones superficiales en mano derecha y codo. Fuerza distal conservada. No alteraciones vasculonerviosas distales.
  • TÓRAX: Dolor a la palpación en parrilla costal derecha nivel de 5-7º arco intercostal en línea medio-axilar, no crepitación ni se palpa escalón. Leve dolor a la palpación del trocánter mayor con movilidad de cadera conservada en todos los planos sin limitaciones.

Pruebas complementarias:

TEST AG COVID-19: Negativo.

PRUEBAS DE IMAGEN:

  • RX PARRILLA COSTAL: Sin alteraciones osteoarticulares de evolución aguda.
  • RX EXTREMIDAD (clavícula, hombro, codo y muñeca): Fractura de tercio medio de clavícula sin desplazamiento. No hay otras alteraciones.

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Cura de erosiones superficiales con Suero Fisiológico y Betadine.
  • Dexketoprofeno 50 mg IV.
  • Colocación de vendaje en 8.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

El paciente se encuentra estable durante su estancia en Urgencias y manifiesta mejora del dolor tras la analgesia intravenosa administrada, por lo que se decide alta a domicilio manteniendo el vendaje en 8 durante 4-6 semanas según evolución. Acudirá en 4 semanas a cita en Consultas Externas de Traumatología con radiografía de clavícula afectada previa a la visita. Se proporcionan recetas para medicación analgésica en caso de persistencia de dolor (Paracetamol 1g cada 8 h alternando si precisa cada 4h con Dexketoprofeno 25 mg VO cada 8h). Se recomienda reposo y se informar de la necesidad de acudir a su médico de Atención Primaria para gestionar la baja laboral.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Se realiza a partir de la recogida de datos y siguiendo la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson.

1.Necesidad de respiración:

Fumador de 10 cigarrillos al día. Constantes vitales estables. Tensión Arterial: 145/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 87 lpm. Frecuencia respiratoria: 12 rpm. Saturación de oxígeno: 98% basal. Eupneico en reposo. Normocoloreado.

2. Necesidad de alimentación e hidratación:

No intolerancias alimenticias. Seguimiento de dieta equilibrada cuando está en casa, aunque suele salir 2-3 veces a la semana a comer o cenar por ahí. Realiza 5 comidas al día (desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena). Consumo escaso de alcohol los fines de semana (cerveza, algún cubata). Peso: 80 kg. Talla: 1.82 cm. IMC: 24.15 (normopeso). Buen aspecto de piel y mucosas. Normohidratado.

3. Necesidad de eliminación:

Control de esfínteres urinario-fecal. Intervenido de fimosis hace 15 años. Heces de características y consistencia normales. Ritmo deposicional adecuado.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada:

Paciente independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Tras caída de la moto presenta impotencia funcional en ES derecha con intenso dolor.

5. Necesidad de reposo y sueño:

No manifiesta dificultad para el descanso. No toma medicación para conciliar el sueño. Suele dormir entre 7 y 8 horas por la noche.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse:

Paciente independiente para las ABVD. No necesita ayuda para vestirse y desvestirse, pero manifiesta preocupación por posible necesidad de ayuda durante su recuperación.

7. Necesidad de termorregulación:

Afebril. Temperatura axilar: 36.3ºC. No sensación distérmica en los días previos.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel:

Paciente independiente para las ABVD. No necesita ayuda para su higiene y protección cutánea diaria, pero manifiesta preocupación por posible necesidad de ayuda durante su recuperación. Buen aspecto general. Refiere ducharse diariamente por la mañana y por la noche. Higiene bucal tras las comidas.

9. Necesidad de seguridad y evitar peligros:

Expresa deseo de dejar de fumar. Utiliza protección completa en la práctica de motocross. En el momento actual en el Servicio de Urgencias manifiesta encontrarse agobiado y triste por su estado de salud y las consecuencias que el accidente pueda suponer.

10. Necesidad de comunicación:

Consciente, orientado y colaborador. No tiene déficits auditivos ni visuales. Vive con su novia y sus dos perros. Cuenta con gran apoyo familiar (padres, hermano, primos, abuelos…) y social (amigos y compañeros de trabajo).

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

No religioso.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Veterinario de vocación y profesión. Trabaja en una clínica veterinaria desde hace 2 años. Satisfecho con sus condiciones laborales y sus compañeros. Realiza diariamente las tareas del hogar a medias con su pareja. Sale a pasear a sus perros 3 veces al día, práctica motocross regularmente y acude al gimnasio 3-4 veces a la semana.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas:

Manifiesta tener una vida muy activa. Trabaja 8 horas al día, fines de semana libres excepto uno al mes que tiene guardia. Práctica regular de ejercicio físico. Quedadas habituales con sus amigos y su familia. Le gusta mucho ver series y películas, así como partidos de fútbol.

14. Necesidad de aprendizaje:

Estudios universitarios de veterinaria. Acude mensualmente a cursos de formación en su ámbito profesional. Actualmente, muestra interés a la vez que preocupación por su estado de salud y su pronóstico.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)4,5,6

1. Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos y psicológicos) m/p observación de evidencias de dolor.

RESULTADOS: Control del dolor (1605).

Indicadores:

  • Reconoce los factores causales: manifestada con frecuencia.
  • Utiliza medidas preventivas: manifestada con frecuencia.
  • Utiliza medidas de alivio no analgésicas: manifestada constantemente.
  • Refiere síntomas al profesional sanitario: manifestada constantemente.
  • Reconoce los síntomas del dolor: manifestada con frecuencia.
  • Refiere dolor controlado: manifestada en ocasiones.
  • Utiliza los recursos disponibles: manifestada con frecuencia.

INTERVENCIONES: Manejo del dolor (01400).

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Proporcionar información acerca del dolor, causas, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidades de roles).
  • Controlar los factores ambientales.
  • Animar al paciente a vigilar su propio dolor.

 

2. Deterioro de la movilidad física (00085) r/c trastorno musculoesquelético m/p limitación de las habilidades motoras.

RESULTADOS: Autocuidados: actividades de la vida diaria (0300).

Indicadores:

  • Come: moderadamente comprometido.
  • Se viste: moderadamente comprometido.
  • Uso del inodoro: no comprometido.
  • Se baña: moderadamente comprometido.
  • Se peina: levemente comprometido.
  • Higiene: moderadamente comprometido.
  • Ambulación: no comprometido.
  • Realización del traslado: levemente comprometido.

INTERVENCIONES: Fomento de mecanismos corporales (0140).

Actividades:

  • Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.
  • Enseñar al paciente a utilizar posturas y mecanismos corporales para evitar lesiones al realizar cualquier actividad física.
  • Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anormalidades musculoesqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.
  • Disponer la utilización de colchones/sillas o almohadas, si correspondiera.
  • Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica corporal, si procede.

 

3. Disposición para mejorar el autocuidado (00182) r/c capacidades del paciente que pueden reforzarse y ampliarse m/p expresa deseos de aumentar el autocuidado.

RESULTADOS: Adaptación a la discapacidad física (1308).

Indicadores:

  • Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad: frecuentemente demostrado.
  • Se adapta a limitaciones funcionales: a veces demostrado.
  • Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad: frecuentemente demostrado.
  • Identifica el riesgo de complicaciones asociadas con la discapacidad: frecuentemente demostrado.
  • Acepta la necesidad de asistencia física: a veces demostrado.
  • Obtiene ayuda de un profesional sanitario: siempre demostrado.

INTERVENCIONES: Ayuda con el autocuidado (1800).

Actividades:

  • Considerar la cultura y la edad del paciente al fomentar actividades de autocuidado.
  • Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
  • Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
  • Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
  • Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.

 

4. Baja autoestima situacional (00120) r/C deterioro funcional m/p verbalizaciones autonegativas.

RESULTADOS: Autoestima (01205).

Indicadores:

  • Verbalizaciones de autoaceptación: frecuentemente positivo.
  • Aceptación de las propias limitaciones: a veces positivo.
  • Comunicación abierta: frecuentemente positivo.
  • Nivel de confianza: frecuentemente positivo.
  • Aceptación de las críticas constructivas: frecuentemente positivo.
  • Sentimientos sobre su propia persona: frecuentemente positivo.

INTERVENCIONES: Apoyo emocional (05270).

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

 

CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería aplica el método científico en la práctica asistencial de la disciplina enfermera con el objetivo de alcanzar unos cuidados integrales mediante un enfoque multidisciplinar que reúna aspectos biológicos, psicosociales, culturales y espirituales de la paciente.

En este caso, se pretende conseguir la recuperación del estado de salud inicial del paciente. Tras su atención en Urgencias, se explican las pautas y recomendaciones a seguir en el domicilio, así como los signos y síntomas de alarma que serían motivo para acudir de nuevo al Servicio de Urgencias. Todo ello quedará reflejado en el Informe de Alta.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kashif Khan LA, Bradnock TJ, Scott C, Robinson CM. Fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am. 2009 Feb [citado 2021 Sep 28]; 91: 447-460. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19181992/
  2. Arcos Gutierrez MI, Barros Segovia JA, Cevallos Mendoza CD, Ollague Armijos RB. Tratamiento conservador en fractura de clavícula. Recimundo. 2019 Dec [citado 2021 Sep 28]; 3(4): 571-585. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7402163
  3. Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  5. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.