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Proceso de atención de enfermería en un paciente con fractura costal múltiple en el servicio de urgencias.

28 octubre 2021

AUTORES

  1. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Daniela Blasco Alquézar. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Beatriz Escuder Franco. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Loreto Zaragoza Molinés. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Claudia Villarejo García. Grado en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Claudia García Cardenal. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: La caída de una persona anciana es uno de los principales problemas de salud pública1 que tiende a agravarse con el envejecimiento demográfico 3.

Alrededor del 33% de las personas mayores de 65 años que viven en una comunidad y que por tanto no están institucionalizadas se caen al menos una vez al año. Este porcentaje aumenta de manera progresiva conforme se incrementa la edad de la población y llega a ser de hasta un 50% en el caso de la población institucionalizada. El 50% de los ancianos que han sufrido una caída en el año anterior volverán a caerse durante el año siguiente 2.

Las caídas en los ancianos presentan una etiología multifactorial y se incrementa con la acumulación de los factores 3 influyendo tanto intrínsecos como extrínsecos a la persona. En general, las caídas tienen una gran repercusión y son causa de graves consecuencias tanto a nivel físico como psicológico, económico y social (miedo a caer) 2.

 

Metodología: Este trabajo se ha llevado a cabo mediante una valoración integral atendiendo al modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Se han seleccionado diagnósticos NANDA y se han realizado intervenciones específicas dirigidas a lograr unos objetivos marcados y, por último, se ha evaluado la efectividad de nuestras actividades.

Conclusiones: Al evaluar los resultados se evidencia que durante toda la estancia en el Servicio de Urgencias se ha atendido a las necesidades del paciente y valorado constantemente su estado general y el dolor, tanto con la verbalización por parte del paciente como con los signos y evidencias no verbales.

Sin embargo, el paciente deberá continuar en seguimiento en su Centro de Atención Primaria para comprobar que el resto de objetivos se cumplen.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor, heridas y traumatismos, fracturas óseas, caja torácica, crisis de caída espontánea.

 

ABSTRACT

Introduction: The fall of an elderly person is one of the main public health problems1 that tends to worsen with demographic aging 3.

About 33% of people over 65 who live in a community and are therefore not institutionalized fall at least once a year. This percentage increases progressively as the age of the population increases and reaches up to 50% in the case of the institutionalized population. 50% of the elderly who have suffered a fall in the previous year will fall again during the following year 2.

Falls in the elderly have a multifactorial etiology and increase with the accumulation of factors 3, influencing both intrinsic and extrinsic to the person. In general, falls have a great impact and are the cause of serious consequences both physically, psychologically, economically and socially (fear of falling) 2.

 

Methodology: This work has been carried out through a comprehensive assessment based on Virginia Henderson’s 14 needs model.

NANDA diagnoses have been selected and specific interventions have been carried out aimed at achieving set objectives and, finally, the effectiveness of our activities has been evaluated.

Conclusions: When evaluating the results, it is evident that during the entire stay in the Emergency Department, the needs of the patient have been attended to and their general condition and pain constantly assessed, both with the verbalization by the patient and with the non-verbal signs and evidence .

However, the patient must continue to be followed up at their Primary Care Center to verify that the rest of the objectives are met.

 

KEYWORDS

Pain, wounds and injuries, fractures, bone, rib cage, syncope.

 

VALORACIÓN, PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude al Servicio de Urgencias a las 14:06 h el día 2 de febrero de 2020 caminando por su propio pie.

Datos generales:

Nombre: M.

Apellidos: xxxxx

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 1/01/1936

Número de Historia Clínica: XXXXX

Hora de llegada a Urgencias: 14:06 horas

 

Valoración a la llegada al Servicio de Urgencias: área de triaje:

Se llama a la paciente por su nombre y apellidos. Entra en el cuarto de triaje caminando por su propio pie acompañada por marido. Le colocamos la pulsera identificativa confirmando de nuevo su nombre y apellidos. Le preguntamos qué ha ocurrido:

“Pues esta mañana al levantarme por la mañana me ha fallado la rodilla o no sé cómo ha pasado y me he caído de la cama, y ahora me duele mucho en la zona de las costillas”

Le preguntamos si es alérgica a algo, si es hipertensa, diabética o padece dislipemia y si padece enfermedades importantes. La paciente no es alérgica a nada y es hipertensa, padece dislipemia, glaucoma, asma, tuvo un accidente cerebrovascular en marzo de 2019, y hernia discal.

Le preguntamos “Del 1 al 10, si 1 es nada o muy poco dolor y 10 es el máximo de dolor soportable, ¿cuánto dolor tiene usted?, ¿siente que le falta el aire o le cuesta respirar?, ¿le duele en algún otro sitio? ¿se ha mareado o perdido el conocimiento cuando refiere que se ha caído de la cama?”

Tensión arterial: 135/85 mmHg.

Frecuencia cardíaca: 91 latidos por minuto.

Saturación de Oxígeno: 99 % basal.

Temperatura: 36,2 º C timpánica.

Escala visual analógica (EVA): 4.

La paciente nos comenta que no le duele en otro sitio y que no se mareado, sino que le ha fallado la rodilla al levantarse. Tiene buena saturación de oxígeno y buen aspecto general.

Se procede a registrar todos los datos obtenidos en esta primera valoración en el programa que se emplea en este centro hospitalario; Puesto Clínico Hospitalario (PCH).

Introducimos las constantes vitales del paciente, que no es alérgica a nada, y marcamos en la primera pantalla de la paciente que es; hipertensa y padece dislipemia. Al emplear el programa SET para seleccionar el motivo de consulta y el nivel de prioridad, por los signos y síntomas que refiere la paciente: Contusión de tronco con una prioridad de IV con lo cual se ha de atender en un máximo de 120 minutos, color verde 7.

Se avisa al celador para que acompañe a la paciente al área de Cirugía ya que las contusiones de tronco se valoran ahí.

 

Valoración durante la estancia en el Servicio de Urgencias en el área de Cirugía y Dermatología:

Se llama a la paciente por su nombre y apellidos para que pase al box del área de Cirugía para ser valorada por la enfermera y el médico ubicados en el box.

Entra caminando por su propio pie, se revisa la pulsera identificativa de la paciente para verificar que es la paciente a la que se ha llamado. Se le realiza la valoración de enfermería:

  1. Respiración: Normal.
  2. Alimentación/Hidratación: Autónomo, normohidratada.
  3. Eliminación: Normal. Sudoración excesiva (NO), Vómitos (NO), Eliminación urinaria (Normal), Eliminación intestinal (Estreñimiento).
  4. Movilización: Autónomo.
  5. Sueño/Descanso: Normal.
  6. Vestirse/Desvestirse: Autónomo, Aspecto físico (Limpio).
  7. Temperatura: Normotermia.
  8. Higiene/Piel: Estado de la piel (Normal), Piel limpia (SI), Lesiones por presión (NO), Ayuda para la higiene (NO), Escala Norton (No riesgo, + 14).
  9. Seguridad: Nivel de conciencia (Consciente, orientada), Comportamiento (Colaboradora), Hábitos tóxicos (NO).
  10. Comunicación: Normal.
  11. Religión/creencias: Afecta a su estancia en urgencias (NO).
  12. Realización personal/autoestima: Normal.
  13. Actividades recreativas/Ocio: Ejercicio físico: NO, sedentarismo. Sale a caminar media hora 3 o 4 días a la semana.
  14. Aprendizaje: Necesita información sobre su proceso: SI.

Se registra la valoración de enfermería atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson en el PCH. Se le comenta a la paciente que ahora pasará el médico a verla.

 

Realiza la valoración y registro de la historia clínica de la paciente:

– Antecedentes personales:

Antecedentes médicos: hipertensión (HTA), dislipemia (DLP), asma, bocio, glaucoma. Accidente cerebrovascular en marzo de 2019. Holter implantable, hernia discal.

Antecedentes quirúrgicos: no refiere.

Medicación Actual: ELIQUIS 5 MG (1-0-1); ZALDIAR 37,5MG/325MG(1-0-1); METFORMINA 850MG(663 MG) (0-1/2-0); ATORVASTATINA 20MG (0-0-1); ORFIDAL 1 MG (1-0-1); ZESTORETIC 20/12,5MG (1-0-0); DESLORATADINA 5MG; LOGIMAX 5/50 MG 1.0 cada 24 Horas; SERETIDE ACCUHALER 50/500 MCG/INH 1 INHAL Día; TERBASMIN TURBUHALER 500 MCG/INHAL 1 INH Día; CAMARA INHALACION PROCHAMBER 1 cada 365 días; IOPIMAX 5 MG/ML COLIRIO EN TRUSOPT 20 MG/ML COLIRIO EN SOLUCIÓN FRASCO 5ML 1 cada 20 días; HIDROFEROL 0,266MG 10 CÁPSULAS BLANDAS (BLISTER PVC/PVDC-ALUMINIO) 1.0 cada 30 días.

Alergias: no conocidas.

 

– Enfermedad actual:

Mujer de 85 años de edad que acude por dolor torácico por traumatismo. Refiere caída accidental desde la cama esta mañana. Desde entonces dolor costal, no disnea.

 

– Exploración general:

Se realiza nueva toma de constantes en el box de cirugía:

Tensión arterial: 105/68 mmHg, frecuencia cardíaca: 92 lpm, saturación de oxígeno: 99% basal, temperatura: 36,3 ºC, escala visual analógica: 4.

Hemodinámicamente estable, afebril, eupneica, auscultación cardíaca rítmica, auscultación pulmonar normoventila. Leve dolor a la palpación de parrilla costal en arcos costales 7 y 8.

Se solicita una radiografía de tórax más parrilla costal y la administración de un analgésico intravenoso.

La enfermera responsable de la paciente le explica que se le va a canalizar una vía de acceso venoso periférico para la administración de un analgésico intravenoso. Se le vuelve a preguntar si padece alguna alergia a lo que nos responde que “hasta el día de hoy no me ha salido alergia a nada, alguna vez estornudo en primavera con tanto polen, pero nada más…”

Se procede a la canalización de una vía venosa de calibre 20 G en extremidad superior derecha, antebrazo y a la colocación del apósito y administración de paracetamol 1 gramo intravenoso.

Se le pregunta a la paciente si se había caído alguna otra vez o si es la primera a lo que la paciente nos responde; “Nunca me había caído y aún no estoy muy segura de lo que ha pasado. Menos mal que vive mi marido conmigo porque vete a saber si me llego a hacer algo más o me doy un golpe en la cabeza… Ahora tengo miedo de que vuelva a pasarme estando sola.”

Se escucha a la paciente favoreciendo que se exprese y se pregunta si tiene dolor en alguna otra zona además de la parrilla costal; “No, el golpe me lo he dado aquí (señalándose la zona de la parrilla costal). Qué susto más grande me he dado… Cuánto más mayor eres más cosas salen…”.

Se le explica que vendrá un compañero celador a buscarla para que le hagan la radiografía. Se pasa a la paciente a una silla de ruedas y se pasa a la sala de espera.

A las 16.00 h las radiografías están realizadas e informadas.

 

– Radiografía de tórax y parrilla costal izquierda:

Índice cardiotorácico dentro de la normalidad. Sin hallazgos pleuroparenquimatosos destacables. Fractura de 7º y 8º arcos costales izquierdos. Hernia de hiato

El médico informa a la paciente y le entrega el informe de alta con las recomendaciones generales y explicándole los signos de alarma por los que volver a urgencias. Se le retira la vía venosa y se le pregunta a la paciente cómo se encuentra.

Nos comenta que “el dolor parece que se me ha pasado un poco, pero vaya que susto que tengo dos costillas rotas. No sé si comprarme un bastón por si me vuelve a pasar, tengo miedo de que me vuelva a fallar la rodilla o cualquier cosa y me caiga de nuevo al suelo, o si me pasa por la calle… que vergüenza si me caigo en mitad de la calle… Se lo tendré que contar a mis hijas.”

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Diagnóstico/NANDA: (00155) Riesgo de caída r/c historial de caídas, edad superior a los 65 años. Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.

Resultados/NOC:

Conducta de prevención de caídas – 1909.

Caídas – 1912.

Intervenciones/NIC:

Enseñanza individual (5606).

Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.

Identificación de riesgos (6610).

Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

 

Diagnóstico/NANDA: (00132) Dolor agudo r/c agentes físicos m/p informe verbal del dolor. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

Resultados/NOC:

Control del dolor (1605).

Intervenciones/NIC:

Apoyo emocional (5270).

Mantener un ambiente calmado y una actitud que ayude al paciente, mediante la escucha activa y/o comentando la experiencia emocional con el paciente. Además de favorecer la conversación como medio de disminuir la respuesta emocional.

Manejo del dolor (1400):

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

 

Diagnóstico/NANDA: (00085) Deterioro de la movilidad r/c dolor y molestia m/p limitación en la amplitud de movimientos. Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Resultados/NOC:

Movilidad (0208).

Intervenciones/NIC:

Cambio de posición (0840).

Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar bienestar físico y/o psicológico.

Terapia de ejercicios: Ambulación (0221).

Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

Prevención de caídas (6490).

Establecer precauciones especiales en pacientes con riesgo alto de lesiones por caídas.

Manejo ambiental: seguridad (6486).

Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

 

PLANIFICACIÓN: PLAN DE CUIDADOS Y EJECUCIÓN

Riesgo de caída r/c historial de caídas, edad superior a los 65 años:

La paciente nos comenta que es la primera vez que ha sufrido una caída explicando que “no sabe muy bien lo que ha ocurrido” y mostrando el temor que le produce que este suceso vuelva a ocurrir o que le pueda pasar encontrándose sola en casa.

Las intervenciones para este diagnóstico son; enseñanza individual (5606) e identificación de riesgos (6610).

Por lo tanto, se hablará con la paciente permitiendo que se exprese libremente para determinar que necesidades de aprendizaje presenta y así planificar un programa de enseñanza para abordarlas.

Además de ello, se valorará el nivel de conocimientos y comprensión de la paciente para asegurarnos de que comprende el programa personalizado que se pretende planificar respondiendo a sus dudas y explicando con términos sencillos el contenido que se quiere exponer.

En cuanto a la identificación de riesgos se instruirá a la paciente sobre los factores de riesgo y se planificará la reducción del riesgo comentando las actividades que podrá realizar la paciente para ello como por ejemplo retirar las alfombras, proporcionar una iluminación adecuada (como encender la luz de la mesa de noche antes de ir al servicio cuando se encuentre a oscuras) y emplear dispositivos de traslado seguro.

Se planificará el seguimiento a largo plazo de las estrategias y actividades de reducción de riesgos comentando a la paciente que esto deberá realizarlo junto con su enfermera de su Centro de Atención Primaria ya que será la que pueda ir haciendo una evolución en el tiempo con consultas sucesivas valorando el estado de la paciente y si existe mejoría.

 

Dolor agudo r/c agentes físicos m/p informe verbal del dolor:

La paciente M.G.B. ha llegado a nuestro de Servicio de Urgencias con una valoración en la escala visual analógica (EVA) de 4, refiriendo dolor en la zona costal izquierda y manifestando que se encuentra dolorida en general por la caída pero que “dónde mayor molestia tengo es en las costillas”.

Las intervenciones seleccionadas para este diagnóstico son apoyo emocional (5270) y manejo del dolor (1400).

A su llegada al box de cirugía se le realiza la valoración de enfermería atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson y se valora el dolor de la paciente tanto con la información objetiva y subjetiva que nos pueda ofrecer la paciente, la localización, intensidad o severidad.

Además de esto, se vigilarán claves no verbales durante su estancia en urgencias.

Por orden médica se le ha prescrito un analgésico intravenoso y previo a su administración se le explico a la paciente el tratamiento que se le iba a administrar, asegurándonos de nuevo si padece alguna alergia y recordándole que si el dolor no cediese o si empeorase que nos lo comunique.

 

Deterioro de la movilidad r/c dolor y molestia m/p limitación en la amplitud de movimientos:

La caída de nuestra paciente ha supuesto una limitación en la amplitud de movimientos, dificultad para girarse en la cama relacionados con el dolor y la fractura del 7º y 8º arco costal izquierdo.

Las intervenciones seleccionadas para este diagnóstico son; cambio de posición (0840), terapia de ejercicios: ambulación (0221), prevención de caídas (6490) y manejo ambiental: seguridad (6486).

Se aconsejará a la paciente que use una ropa cómoda y un calzado que le facilite la deambulación y evite lesiones, se le enseñará a colocarse en la posición de alineación correcta durante el proceso de traslado y a adoptar una buena postura y utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad evitando posiciones en las que le aumente el dolor.

Se preguntará a la paciente por la organización de su hogar y su autonomía comentándole la posible modificación del ambiente para minimizar peligros y riesgos.

La paciente nos ha transmitido su preocupación por lo que ha ocurrido y el miedo por volver a caerse, insistiendo en si le ocurre estando sola. Por ello, la intervención y actividades con mayor importancia va a ser la prevención de caídas.

Nos aseguraremos de que la paciente lleva zapatos que se ajustan correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes. Se anotará en el informe de alta de enfermería para que la paciente entregue a su enfermera de su Centro de Atención Primaria que hable con la familia de la paciente (sus dos hijas y su marido) para que identifiquen peligros del hogar y modificarlos y que los eduque sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuirlos.

Se sugerirá que coloque los objetos a su alcance sin que tenga que hacer esfuerzos y deje el pasillo desde la cama hacia al baño libre de obstáculos para cuando tenga que ir durante la noche orientándose sobre el orden físico de la habitación (siempre con iluminación adecuada).

Se enseñará a M.G.B. como caer para minimizar riesgo de lesiones y establecer un programa de ejercicios físicos de rutina que incluya el andar haciéndole entrega de una fotocopia de ejercicios predeterminados de la que se dispone y comentándole que puede ampliar esas rutinas cuando hable con su enfermera del Centro de Atención Primaria o un fisioterapeuta.

 

EVALUACIÓN

El tiempo transcurrido desde que la paciente llegó al departamento de triaje hasta su traslado y atención en el box de Cirugía ha sido rápido.

Cuando M.G.B. se encontraba en el box de Cirugía se procedió a realizarle una segunda valoración de su dolor, estado general y atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Una vez determinado el diagnóstico de la paciente y administrar la analgesia pautada para disminuir su dolor y malestar general se mantuvo una entrevista y escucha activa con la paciente para poder plantear las actividades personalizadas y ajustadas a los diagnósticos, objetivos e intervenciones seleccionados para la paciente.

Varias de las actividades dependen del trabajo personal por parte de la paciente y de la continuidad de cuidados y seguimiento por la enfermera del Centro de Atención Primaria ya que lo que se le ha podido plantear en este servicio no se puede realizar un control de que vaya a cumplirlo o presentar una mejoría o empeoramiento dado que la paciente se encuentra en las urgencias de un hospital y el tratamiento va a ser de manera domiciliaria.

Por lo tanto, sí que se han cumplido objetivos como el control del dolor y podemos evaluarlo en este servicio, sin embargo, el resto de los objetivos necesitan revisión por parte del Centro de Atención Primaria 6.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jonás L. et at. Evaluación del riesgo de caídas en mayores: ¿cómo hacerlo? Gerokomos vol.25 no.1 Barcelona mar. 2014. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2014000100004
  2. García Reyes Ramos M. et al. Factores de riesgo de caídas en ancianos. Revista Clínica de Medicina de Familia, vol. 2, núm. 1, junio, 2007, pp. 20-24. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/1696/169617650005.pdf
  3. Z.A. da Silva Gama, A. Gómez Conesa. Morbilidad, factores de riesgo y consecuencias de las caídas en ancianos. Fisioterapia. Volume 30, Issue 3, June 2008, Pages 142-151. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0211563808729729
  4. Enfermería Listados diagnósticos de NANDA [Internet]. [consultado 2020]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda-2/
  5. Mundo Enfermero. Sistema NANDA – NOC – NIC para la práctica universitaria. [Internet] [consultado 2020]. Disponible en: https://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/
  6. Proceso de atención de enfermería. Rev. Salud Pública Parag. 2013; Vol. 3 Nº 1; Enero-Julio 2013. Pag 41-48. Disponible en: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/11/964686/41-48.pdf
  7. Giménez Franco A. et al. Triaje y periodos de espera en las urgencias hospitalarias. Revisión sistemática. Revista Sanitaria de investigación (RSI) [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.revistasanitariadeinvestigacion.com/triaje-y-periodos-de-espera-en-las-urgencias-hospitalarias-revision-sistematica/