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Proceso de atención de enfermería en un paciente con estreñimiento en el servicio de urgencias.

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30 octubre 2021

AUTORES

  1. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Carolina de la Cruz Doblado. Grado en enfermería. Watford General Hospital, Reino Unido.
  3. Beatriz Escuder Franco. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Estefanía Casas López. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Claudia Villarejo García. Grado en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. María Mairal Soriano. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El estreñimiento es un síntoma gastrointestinal muy común y que afecta a cerca del 20% de la población general 1, siendo más frecuente en ancianos, mujeres y en individuos con escasa actividad física3. En muchos casos es un problema crónico y en el grupo de población de edad avanzada supone un problema sanitario importante2.

Este síntoma puede ser el resultado de múltiples alteraciones que van desde la baja ingesta de fibra hasta alteraciones de la motilidad colónica1.

Se define estreñimiento funcional como un trastorno caracterizado por una dificultad persistente para defecar o una sensación de que la defecación es aparentemente incompleta y/o movimientos intestinales infrecuentes (cada 3-4 días o con menor frecuencia) en ausencia de síntomas de alarma o causas secundarias2. En el estreñimiento funcional se diferencian tres tipos según la fisiopatología que son el trastorno funcional defecatorio, el enlentecimiento del tránsito colónico y el tránsito normal3.

 

El diagnóstico para el estreñimiento funcional se basa en la presencia de los criterios Roma III, y se debe realizar mediante la historia clínica, exploración física y diferentes pruebas diagnósticas indicadas si existen signos de alarma y para clasificar los tipos3. Los criterios deben estar presentes durante los últimos tres meses. Con el inicio de los síntomas por lo menos seis meses antes del diagnóstico4.

Uno de los aspectos más importantes en la evaluación inicial de los pacientes con esta afección es descartar una causa orgánica. La mayoría de los pacientes responde adecuadamente a un tratamiento médico-conservador y a los cambios en su estilo de vida4.

Metodología: Este trabajo se ha llevado a cabo mediante una valoración integral atendiendo al modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Se han seleccionado diagnósticos NANDA y se han realizado intervenciones específicas dirigidas a lograr unos objetivos marcados y, por último, se ha evaluado la efectividad de nuestras actividades.

 

PALABRAS CLAVE

Estreñimiento, dolor abdominal, fibras de la dieta, educación alimentaria y nutricional, educación en salud.

 

ABSTRACT

Constipation is a very common gastrointestinal symptom that affects about 20% of the general population 1, being more frequent in the elderly, women and in individuals with little physical activity3. In many cases it is a chronic problem and in the elderly population group it is a significant health problem2.

This symptom can be the result of multiple alterations ranging from low fiber intake to alterations in colonic motility1.

Functional constipation is defined as a disorder characterized by persistent difficulty in defecation or a sensation that defecation is apparently incomplete and / or infrequent bowel movements (every 3-4 days or less frequently) in the absence of alarm symptoms or secondary causes2. In functional constipation, three types are differentiated according to the pathophysiology, which are functional defecatory disorder, slowing of colonic transit and normal transit3.

 

The diagnosis for functional constipation is based on the presence of the Rome III criteria, and must be made through the medical history, physical examination and different diagnostic tests indicated if there are warning signs and to classify the types3. The criteria must be present for the last three months. With the onset of symptoms at least six months before diagnosis4.

One of the most important aspects in the initial evaluation of patients with this condition is to rule out an organic cause. Most patients respond adequately to conservative medical treatment and lifestyle changes4.

Methodology: This work has been carried out through a comprehensive assessment based on Virginia Henderson’s 14 needs model.

NANDA diagnoses have been selected and specific interventions have been carried out aimed at achieving set objectives and, finally, the effectiveness of our activities has been evaluated.

 

KEY WORDS

Constipation, abdominal pain, dietary fiber, food and nutrition education, health education.

 

VALORACIÓN

Presentación del caso:

Paciente de 82 años que acude por su propio pie al Servicio de Urgencias por estreñimiento de 6-8 días de evolución sin realizar deposición. Desde la tarde de ayer, aumento del malestar abdominal con un episodio de vómito tras la cena y hoy con sensación nauseosa y continúa con dolor abdominal.

Datos generales:

Nombre: XXX

Apellidos: XXX

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: XX/XX/1939

Número de Historia Clínica: XXX

Hora de llegada a Urgencias: 18:12 horas

 

Valoración a la llegada al Servicio de Urgencias: área de triaje:

La paciente procede a la entrega de su tarjeta sanitaria en admisión para la toma de datos. Se llama a la paciente por su nombre y apellidos. Entra en el cuarto de triaje por su propio pie y procede a sentarse en la silla para ser valorada por los compañeros que se encuentran clasificando.

Le colocamos la pulsera identificativa confirmando de nuevo su nombre y apellidos y le preguntamos que nos cuente cuál es el motivo por el que ha acudido a este servicio:

“Suelo padecer de estreñimiento. Algunas veces cuando he ido al centro de salud mi médico de cabecera me ha pautado algún sobre para poder ir al baño o me ha recomendado colocarme un enema y he resuelto la situación. Hoy vengo porque desde hace casi una semana no he podido ir al baño de ninguna manera.”

Le realizamos una toma de constantes vitales a la paciente mientras le preguntamos si padece alergias, si es hipertensa, diabética o padece dislipemia y si tiene enfermedades importantes.

Tensión arterial: 180/85 mmHg.

Frecuencia cardíaca: 93 lpm.

Saturación de oxígeno: 99% basal.

Temperatura: 36,3 ºC, timpánica.

Glucemia: 122 mg/dl.

La paciente refiere ser hipertensa y padecer dislipemia, entre otras patologías. No tiene alergias conocidas. Se procede a registrar en el programa que se emplea en este hospital, Puesto Clínico Hospitalario (PCH), las constantes vitales de la paciente y en una primera valoración en la que rellenamos las opciones de que es hipertensa, padece dislipemia, que no es diabética y que no padece alergias conocidas.

Se le realiza una anamnesis con unas preguntas a la paciente; “¿Ha tomado laxantes por vía oral o se ha colocado un enema vía rectal?, En dicho caso, ¿ha sido escasamente efectivo o efectivo?, ¿Cuáles son los sobres que le ha recetado su médico en otras ocasiones? ¿Lo recuerda?, ¿Ha tenido vómitos o náuseas?, Si del 0 al 10, 0 es nada de dolor y 10 es el máximo dolor soportable, ¿cómo valoraría usted el dolor que padece?

La paciente nos responde; “Sí, me he tomado los sobres que me han pautado en otras ocasiones (nos lo muestra; Movicol solución oral sobres (composición: macrogol 3350, cloruro de sodio, hidrogenocarbonato de sodio, cloruro de potasio)) y esta mañana me he puesto un enema, pero nada, no me ha hecho nada. Me duele en esta zona (señalándose la zona abdominal), no tengo ganas de comer y anoche después de cenar vomité. Hoy me encuentro nauseosa, no he comido prácticamente nada y el dolor no se me pasa. Diría que mi dolor ahora es de 4.”

Se registra en nuestro programa una puntuación de 4 en la escala visual analógica (EVA). Con los datos obtenidos a través de la anamnesis y las manifestaciones no verbales de la paciente, se procede a elegir el motivo de consulta en el programa SET y el nivel de prioridad que presenta la paciente. Debido a los signos y síntomas que nos ha expresado el motivo de consulta es: Estreñimiento y el nivel de prioridad IV; se trata de una urgencia menor. Una situación menor urgente, potencialmente sin riesgo vital para el paciente5.

Se le pregunta a la paciente si va bien caminando y nos comenta que sí, así que se avisa a la celadora para que acompañe a la paciente al área de Atención Médica.

 

Valoración durante la estancia en el Servicio de Urgencias en el área de Atención Médica:

La paciente pertenece al equipo 3, equipo formado por una enfermera, un auxiliar de enfermería y un médico. Se llama a la paciente por su nombre y apellidos y se acompaña a la paciente al box 3. Se le comenta que debe desvestirse y se le proporciona ropa hospitalaria y una bolsa identificada con una pegatina de la paciente para que pueda guardar ahí su ropa y lo que necesite.

La enfermera responsable de la paciente le pregunta si es alérgica a algo, a lo que la paciente nos responde que no y se le comenta que se le van a realizar una serie de preguntas para hacerle una valoración de enfermería:

 

Valoración 14 necesidades Virginia Henderson:

  1. Respiración: Normal.
  2. Alimentación/Hidratación: Autónomo, normohidratada.
  3. Eliminación: Alterada. Sudoración excesiva (NO), Vómitos (SI), Eliminación urinaria (Normal), Eliminación intestinal (ESTREÑIMIENTO).
  4. Movilización: Autónoma.
  5. Sueño/Descanso: Normal.
  6. Vestirse/Desvestirse: Autónomo, Aspecto físico (Limpio).
  7. Temperatura: Normotermia.
  8. Higiene/Piel: Estado de la piel (Normal), Piel limpia (SI), Lesiones por presión (NO), Ayuda para la higiene (NO), Escala Norton (No riesgo, + 14).
  9. Seguridad: Nivel de conciencia (Consciente, orientada), Comportamiento (Colaboradora), Hábitos tóxicos (NO).
  10. Comunicación: Normal.
  11. Religión/creencias: Afecta a su estancia en urgencias (NO).
  12. Realización personal/autoestima: Normal.
  13. Actividades recreativas/Ocio: Una vez a la semana se reúne con un grupo de amigas para dar un paseo y jugar a las cartas. El resto de la semana sólo sale para ir a hacer la compra y para llevar algún día a su nieto al parque.
  14. Aprendizaje: Necesita información sobre su proceso: SI.

 

Se registran los datos obtenidos en nuestro programa y se le comenta que ahora vendrá el médico para valorarla.

El médico realiza la valoración y registro de la enfermedad actual y antecedentes de la paciente:

– Antecedentes personales:

Antecedentes médicos: hipertensión (HTA), dislipemia, fibrilación auricular.

Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía, hernia umbilical, nódulos en cuerdas vocales.

Medicación Actual: Eliquis 2.5 mg 1-0-1, paracetamol si/precisa, furosemida 40 mg 1/2-0-0, oftan macula 1-0-0, foli-doce 0-1-0.

Alergias: no conocidas.

– Enfermedad actual:

Paciente con los antecedentes descritos que acude por estreñimiento de 6-8 días de evolución sin realizar deposición. Desde la tarde de ayer aumento de malestar abdominal con un episodio de vomito tras la cena y en el día de hoy náuseas y salivación.

Antecedentes similares con resolución tras ingesta de laxantes por vía oral o enema y recuperación de estado basal tras resolución de cuadro

No fiebre, no tos, dolor abdominal. No alteraciones en micción ni orina.

No expulsión distal de gas. Refiere que hoy se ha colocado un enema en su casa y que no ha sido efectivo.

 

– Exploración general:

Paciente normohidratada, normocoloreada, eupneica en reposo.

Auscultación cardíaca: ACxFA conocida en tratamiento, sin soplos a 95 lpm.

Auscultación pulmonar: normoventilacion bilateral.

Abdomen: globuloso, levemente distendido, no doloroso a la palpación con ruidos presentes. No masas ni megalias, no signos peritoniticos.

Tacto rectal: dedil limpio, no se llega a palpar bolo fecal.

 

– Tratamiento:

Se pide una radiografía abdominal, según resultados se valorará tratamiento.

Se cursa la radiografía y un celador acompaña a la paciente al servicio de radiodiagnóstico.

La radiografía es informada; “Abundantes restos fecales sin distensión patológica de asas intestinales. Flebolitos en pelvis. Ateromatosis aortoiliaca calcificada.”

El médico responsable de la paciente pauta la realización de un enema jabonoso. El enema de agua jabonosa se emplea para dilatar el intestino, estimular la peristalsis y lubricar las heces, para fomentar los movimientos del intestino6.

La enfermera y la auxiliar responsables de la paciente le explican en qué consiste la técnica, la paciente se muestra de acuerdo y se procede a llevar a cabo el procedimiento.

 

Se va a realizar el procedimiento en un espacio previsto para este uso en el que proporcionamos intimidad a la paciente. Le indicaremos que si tiene ganas de evacuar la vejiga lo haga antes de comenzar con el enema, la paciente asiente así que esperamos a que termine para comenzar. Tanto la enfermera como la auxiliar realizan higiene y desinfección de manos y colocación de guantes.

Colocaremos a la paciente en posición de Sims izquierda (decúbito lateral izquierdo con brazo y pierna izquierdas extendidas y la pierna derecha flexionada a nivel de la cadera y rodilla7), realizaremos la higiene de la zona y colocaremos el enema. Mientras se irriga la solución jabonosa permaneceremos atentos de si la paciente en algún momento siente dolor, sensación de plenitud o calambres, presenta algún indicativo de reacción vagal o refiere incapacidad de mantener el enema para detener el flujo de líquido y atenderle6.

La irrigación transcurre sin incidencias y se le pide a la paciente que lo retenga de 5 a 10 minutos. Dado que la paciente es autónoma, se le deja privacidad en el servicio y se le enseña a informar si el enema ha sido efectivo. Se le comenta que una vez que haya terminado o si empeora su estado que nos llame al timbre.

 

La paciente nos llama al timbre, acude al baño y nos comenta que el enema ha sido muy efectivo, se siente aliviada y el dolor abdominal que padecía ha disminuido. Se le comenta al médico responsable que vuelve a revalorar a la paciente y debido al excelente estado general de la paciente y su estabilidad hemodinámica procede a darle unas indicaciones y el tratamiento al alta.

Por parte de enfermería, se procede a hablar con la paciente acerca de la dieta que sigue y recomendaciones para hacer una dieta rica en fibra, además de aconsejarle que aumente su actividad física diaria según sus posibilidades. Se le hace entrega de un ejemplo de dieta rica en fibra y se le aconseja qué si tiene dudas, puede consultar con su médico de cabecera, su enfermera de su centro de atención primaria o un nutricionista.

La paciente se va de alta a su domicilio, aconsejando control por su médico y enfermera de atención primaria.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Diagnóstico/NANDA: (00011) Estreñimiento relacionado con malos hábitos alimentarios, aporte insuficiente de fibra y líquidos y actividad física insuficiente manifestado por dolor y distensión abdominal e incapacidad para defecar. Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

Resultados/NOC: Eliminación intestinal (0501), Control de síntomas (1608).

Intervenciones/NIC:

(0430) Manejo intestinal: establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinal de esquema regular.

(0450) Manejo del estreñimiento/impactación: prevención y alivio del estreñimiento/impactación.

(1804) Ayuda con los autocuidados: aseo: ayudar a otra persona en las eliminaciones.

 

Diagnóstico/NANDA: (00126) Conocimientos deficientes nutricionales relacionados con edad avanzada y falta de interés por aprender manifestado por verbalización del problema. Estado en que el individuo y su entorno carecen de los conocimientos o la información cognitiva específica necesaria para el mantenimiento o la recuperación de la salud.

Resultados/NOC (1802) Conocimientos: dieta prescrita, (1803) Conocimiento del proceso de la enfermedad.

Intervenciones/NIC:

(1100) Manejo de la nutrición: ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

(5614) Enseñanza: dieta prescrita: preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.

(5602) Enseñanza: proceso de enfermedad: ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

 

Diagnóstico/NANDA: (00168) Sedentarismo relacionado con carencia de motivación, desconocimiento de los beneficios que para la salud conlleva la realización de ejercicio físico y falta de entrenamiento en la realización de ejercicio físico manifestado por la verbalización de actividades de bajo contenido en actividad física. Informes sobre hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física.

Resultados/NOC: (1855) Conocimiento: estilo de vida saludable, (1633) Participación en el ejercicio

Intervenciones/NIC:

(0200) Fomento del ejercicio: facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

(5510) Educación sanitaria: desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en las personas, familias, grupos o comunidades.

 

PLANIFICACIÓN: PLAN DE CUIDADOS Y EJECUCIÓN

(00011) Estreñimiento relacionado con malos hábitos alimentarios, aporte insuficiente de fibra y líquidos y actividad física insuficiente manifestado por dolor y distensión abdominal e incapacidad para defecar.

La paciente llega a nuestro Servicio de Urgencias por el motivo de consulta de estreñimiento, verbalizando dolor abdominal, incapacidad para defecar, náuseas y sensación de plenitud.

Las intervenciones seleccionadas para este diagnóstico son; manejo del estreñimiento/impactación (0450), manejo intestinal (0430), ayuda con los autocuidados: aseo (1804).

Tras la valoración por parte del médico, en la que además de hacer una valoración general de la paciente se centra en la exploración abdominal que es normal (peristaltismo conservado, no signos peritoniticos, no masas), salvo la distensión abdominal, y apoya el diagnóstico con la petición de la radiografía de abdomen en la que lo confirma. Por ello, pauta un enema jabonoso que resulta muy efectivo.

Le explicaremos a la paciente el procedimiento que se le va a realizar y le enseñaremos como saber si ha resultado efectivo o no, así como la consistencia de las deposiciones. Le proporcionaremos intimidad y le ayudaremos en el aseo, además de facilitarle la higiene de aseo después de la eliminación.

Enseñaremos a la paciente los procesos digestivos normales y el tiempo de resolución del estreñimiento. También le instruimos sobre el uso correcto de laxantes y enemas y cuando consultar con su médico de cabecera.

 

(00126) Conocimientos deficientes nutricionales relacionados con edad avanzada y falta de interés por aprender manifestado por verbalización del problema.

Identificamos los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo. Mostraremos interés por la paciente y haremos preguntas para recabar la información que precisamos, mediante escucha activa, retroalimentación y dejando que la paciente se exprese sin interrumpirla.

La paciente vive con su marido, refiere que “Nunca nos han gustado mucho las verduras y las ensaladas, fruta sí que comemos una pieza al día después de la comida. El agua me cuesta beberla, no sé decirte… quizás beba un litro o litro y medio de agua al día”.

Cuando se le pregunta acerca de la actividad física, nos comenta “Una vez a la semana salgo con mis amigas a dar una pequeña vuelta, vamos a una cafetería y pasamos ahí la tarde. Algún día voy con mi nieto al parque, y cuando salgo a comprar. Mi marido sí que sale a pasear todos los días, como tenemos un perro pues sale por la mañana y por la tarde. Antes sí que era más activa, pero los años…”.

Se le dará un ejemplo de una dieta rica en fibra, evaluando el nivel actual de conocimientos de la paciente acerca de la dieta prescrita. Se le explicará el propósito de la dieta y se le informará del tiempo que debe seguir esa dieta.

Si es posible, se le comentará que lleve un diario de comidas y se le ayudará a acomodar sus preferencias en la dieta. Se le comentará que sería una buena opción que acudiese a un nutricionista que le hiciera una dieta a largo plazo variada y equilibrada, rica en fibra dado sus antecedentes de estreñimiento y que su médico de cabecera controle su evolución y su estado general mediante revisiones y analíticas de control.

Además de esto, se evaluará el nivel de conocimientos actual de la paciente relacionado con el proceso de enfermedad actual, reconociendo el conocimiento de la paciente sobre su estado. Describiremos el proceso de la enfermedad, identificando las etiologías posibles con la información recabada y proporcionaremos más información a la paciente sobre la enfermedad por la que ha acudido al servicio de urgencias.

Le describiremos las posibles complicaciones que se pueden derivar de este problema y las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios y síntomas derivados.

 

(00168) Sedentarismo relacionado con carencia de motivación, desconocimiento de los beneficios que para la salud conlleva la realización de ejercicio físico y falta de entrenamiento en la realización de ejercicio físico manifestado por la verbalización de actividades de bajo contenido en actividad física.

Nos centraremos en los beneficios para la salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de objetivos a largo plazo o negativos derivados de incumplimientos.

También enseñaremos estrategias que puedan emplearse para resistir conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta.

A través de nuestras preguntas la paciente nos ha comentado la actividad física que suele realizar, comentándole que la cantidad y calidad de esa actividad física es escasa.

Se le informará a la paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos de los ejercicios, instruyendo en el tipo de ejercicio adecuado para su edad y su nivel de salud en colaboración con su médico y/o enfermera de atención primaria que le pueden proponer un programa de ejercicios.

Le podemos sugerir que salga a pasear con su marido cuando saquen al perro, incluyendo así a la familia en el programa de ejercicios.

Escucharemos a la paciente la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o de la necesidad de estos y valorar sus ideas sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.

 

EVALUACIÓN

La paciente ha llegado a nuestro servicio con malestar e incomodidad debido a la incapacidad para realizar deposiciones en la última semana.

Tras la valoración por parte del médico responsable y la petición de la radiografía abdominal para confirmar el diagnóstico, se le pautó un enema siendo este efectivo y resolviendo así el motivo por el que vino a urgencias.

La anamnesis por parte de enfermería para recabar información nos dio a saber datos importantes como que la paciente no está realizando una dieta variada y rica en fibra y no sabe cómo realizarla, que la ingesta diaria de agua no es suficiente y la actividad física diaria/semanal es escasa. Por ello los diagnósticos de estreñimiento, conocimientos deficientes nutricionales y sedentarismo han sido una buena elección en este caso clínico y que sin una adecuada valoración y comunicación con la paciente no podríamos haber seleccionado.

Finalmente, la paciente dada su estabilidad hemodinámica, su buen estado general y que el motivo por el cuál había venido a nuestro servicio se ha visto resuelto es dada de alta con una serie de recomendaciones tanto por parte del médico como por parte de enfermería.

 

Los objetivos e intervenciones que se llevan a cabo han tenido buenos resultados, ya que la paciente comprendió la importancia de realizar ejercicio diariamente y que la recomendación de seguir una dieta variada y equilibrada es clave para que evite volver a padecer los síntomas por los que ha venido hoy a Urgencias.

Sin embargo, la paciente deberá seguir siendo controlada por su médico y enfermera de su centro de atención primaria, y también se le ha sugerido que acuda a un nutricionista para que le realice un estudio personalizado y una dieta adecuada a sus necesidades.

Por ello, dependemos de la paciente y de su trabajo y motivación personal para que cumpla nuestras sugerencias en cuanto a la dieta y el ejercicio, ya que desde urgencias no vamos a poder realizar este seguimiento y ver su evolución.

 

BIBLIOGRAFÍA

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