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Proceso de atención de enfermería en un paciente con amputación de pie por gangrena en pie diabético.

Categoría: ,
21 octubre 2021

AUTORES

  1. Marta Benito Rodrigálvarez. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  2. Marina Alda Ciriano. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  3. Lydia Ibáñez Borobia. Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  4. Marta Pilar Manzano Peña. Graduada en enfermería. Neumología Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  5. Laura Jimeno Navarro. Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  6. Carlota Navasa Mangrané. Graduada en enfermería. Urología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Proceso de atención de enfermería a un paciente al que recientemente se le ha amputado su pie derecho por gangrena húmeda en pie diabético. Este PAE consta de cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Los principales objetivos de dicho proceso enfermero son: permitir a la persona participar en su propio cuidado, garantizar la respuesta a los problemas de salud reales o potenciales, ofrecer atención individualizada continua y de calidad y ayudar a identificar problemas únicos de la persona. Por lo tanto, su finalidad es “administrar cuidados de enfermería de forma organizada, a fin de conseguir calidad en los cuidados y mejorar la calidad de vida del paciente”.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, proceso de atención de enfermería, pie diabético, amputación.

 

ABSTRACT

Nursing care process for a patient who recently had his right foot amputated due to wet gangrene in a diabetic foot. This PAE consists of five phases: assessment, diagnosis, planning, execution and evaluation. The main objectives of this nursing process are: to allow the person to participate in their own care, to guarantee the response to real or potential health problems, to offer continuous and quality individualized care, and to help identify unique problems of the person. Therefore, its purpose is “to administer nursing care in an organized manner, in order to achieve quality of care and improve the quality of life of the patient.”

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, nursing care process, diabetic foot, amputation.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 93 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de diabetes, arteriopatía periférica, marcapasos por trastorno de ritmo de unión y anemia crónica. Presenta amputación de pie derecho por gangrena húmeda en pie diabético.

Datos biográficos:

-J. F.U, 93 años.

-Pesa 59 kilos y mide 170 cm.

-Soltero sin hijos. Vive con su sobrino.

-Alergias conocidas: no alergias conocidas.

Exploración física:

-IMC: 17,3 kg/ m2.

-Glucemia: 186 mg/dl.

-Frecuencia Cardiaca: 68 lat/min.

-Frecuencia Respiratoria: 27 resp/min.

-Tensión Arterial: 100/ 50 mmHg.

-Temperatura axilar: 37, 9ºC.

-Saturación de oxígeno (Sat. O2): 87%.

Diagnóstico médico actual:

-Arteriopatía periférica.

-Anemia crónica.

-Diabetes Mellitus tipo II.

-Carcinoma basocelular.

-Amputación pie derecho.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar: Precisa oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros/minuto. Auscultación; tonos rítmicos. Normocoloreado, sequedad de mucosas.

2. Necesidad de comer y beber: Presenta problemas de masticación y deglución. Dependiente para comer. Actualmente, dieta oral, túrmix diabétic. En domicilio, tenía dieta blanda con Meritene. Fluidoterapia a intervalos, por vía periférica. Datos a considerar: No alergias o intolerancias alimenticias conocidas.

3. Eliminar los desechos corporales: Presenta patrón urinario anormal, ya que tiene incontinencia. Para ello precisa sondaje vesical de larga duración nº 14. Además de ello, mientras permanece ingresado, se hace uso de absorbentes fijos. Patrón intestinal anormal, presenta estreñimiento. Tono anal y reflejo bulbocavernoso conservados. Eliminación por sudoración o vómitos conservada. Datos a considerar: infección tracto urinario de repetición (localización no especificada).

4. Moverse y mantener una buena postura: Se encuentra encamado, pero se realizan cambios posturales diarios con ayuda (transferencia cama-sillón). Precisa ayuda en actividades vida diaria (AVD), para la deambulación, movimientos en cama, alimentación, levantarse de la cama, higiene total y vestirse. Datos a considerar: anteriormente a ingreso, deambulaba con andador trayectos largos en silla de ruedas.

5. Dormir y descansar: Habitualmente duerme unas 7 horas por la noche. No precisa tratamiento para el descanso. Desde el ingreso en planta, refiere insomnio. Para ello se da medicación puntual (clometiazol).

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesita ayuda para el aseo e higiene cutánea, además de vestir/desvestirse.

7. Mantener la tª corporal dentro de los límites normales: Presenta temperatura axilar de 37, 9º (fiebre ligera). Temperatura ambiental en habitación algo fría en ocasiones.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: En ingreso, presenta Norton de 7. Tras posterior valoración, presenta Norton de 9, por lo que presenta un riesgo muy alto. Actualmente, puntuación de 15 en el índice de Barthel, por lo que presenta una dependencia total en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Estado de la piel: seca y lesionada. Presenta úlcera por presión (UPP) grado III, en sacro con longitud de 8 cm y anchura de 6; lecho ulceroso con necrosis. UPP en trocánter derecho grado II, con longitud 4 cm y anchura 4. UPP de 2º dedo pie izquierdo con longitud (0,5×0,5) grado II, lecho ulceroso con esfacelos, zona perilesional con maceración y exudado moderado.

9. Prevenir los peligros ambientales: No alergias medicamentosas conocidas. Nivel de conciencia, desorientado. Precisa barandillas en la cama.

10. Comunicarse: Soltero, sin hijos. Se encuentra acompañado por su sobrino. Anteriormente al ingreso, vive en una residencia. Valoración sensorial visual no valorable. Manifestación de independencia: no presenta problema de entendimiento, ya que es totalmente capaz de captar la información.

11. Vivir según las creencias: Pendiente de valorar.

12. Trabajo satisfactorio: Situación laboral inactiva. Anteriormente trabajaba como técnico de montaje de piezas eléctricas.

13. Ocio y acciones recreativas: En la residencia, le gusta escuchar la radio y ver la TV.

14. Aprender, descubrir y satisfacer curiosidad que conduce al desarrollo: No es muy consciente de sus problemas de salud; se encuentra consciente, pero poco reactivo y orientado parcialmente.

 

DIAGNÓSTICOS nanda, noc, nic

  1. DIAGNÓSTICO NANDA [00032] – Patrón respiratorio ineficaz. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con deformidad ósea y dolor, manifestado por disminución de la capacidad vital y taquipnea.
  2. DIAGNÓSTICO NANDA [00016]– Deterioro de la eliminación urinaria. Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario manifestado por incontinencia urinaria.
  3. De riesgo: – Riesgo de infección NANDA [00004] — relacionado con aumento de la exposición a patógenos ambientales y procedimiento invasivo.

 

EJECUCIÓN

NANDA:

Patrón respiratorio ineficaz [00032]: inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

NOC:

0403 – Estado respiratorio: ventilación.

0410 – Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC:

3390 – Ayuda a la ventilación.

Actividades:

– Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar cabecero de la cama 45º).

– Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.

3160 – Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

– Determinar la necesidad de aspiración oral. Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de Sat.O2), estado neurológico (nivel de conciencia) y estado hemodinámico (ritmo cardíaco) inmediatamente. antes, durante y después de la aspiración.

– Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

 

NANDA:

Deterioro de la eliminación urinaria [00016]: disfunción de la eliminación urinaria.

NOC:

0503 – Eliminación urinaria.

NIC:

[610] – Cuidados de la incontinencia urinaria.

Actividades:

– Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color. – Proporcionar prendas protectoras, si es necesario. – Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

[0590] – Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

– Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario. – Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia.

[0580] Sondaje vesical.

Actividades:

– Obtener muestra para cultivo, si es necesario.

– Mantener una correcta higiene de manos antes, durante y después de la manipulación de la sonda.

– Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana o suero salino estéril, según el protocolo del centro.

– Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso periférico.

 

NANDA:

[00004] Riesgo de infección: vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NOC:

[0703] – Severidad de la infección.

NIC:

[6550] Protección contra las infecciones.

Actividades:

– Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

– Inspeccionar estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.

– Asegurar una ingesta nutricional adecuada y suficiente, además de hidratación.

– Seguir las cinco reglas de administración correcta de medicación.

[2440] Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV).

Actividades:

– Cambiar sistemas, vendajes y tapones de acuerdo al protocolo del centro.

– Observar si hay signos de oclusión del catéter.

– Observar si hay si se presentan signos y síntomas de flebitis o extravasación.

– Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.

 

EVALUACIÓN

Diagnóstico 1. – Patrón respiratorio ineficaz.

Mediante medidas específicas se logra un resultado positivo ya que se consigue mejorar el patrón respiratorio y se corrige taquipnea. En ingreso, tras valoración, se observa patrón respiratorio ineficaz, con disminución de la capacidad vital y taquipnea. Para ello se llevan a cabo varias actividades de forma rutinaria; elevar cabecero de la cama entre 30-45º minimizando así los esfuerzos respiratorios y controlar periódicamente (por turno) estado respiratorio y saturación de oxígeno. Por orden médica, se inicia nebulización de oxigenoterapia con broncodilatadores específicos para favorecer la apertura y permeabilidad de la vía aérea. Con todo ello, se consigue mejorar la capacidad vital del paciente. Cuando es preciso, y el estado del paciente lo permite, se lleva a cabo la aspiración oral de secreciones para facilitar ventilación. Antes de ello, se observa el estado de oxigenación, neurológico y hemodinámico. En todas ocasiones, el color de las secreciones es verde claro, con consistencia espesa y cantidad medio-abundante.

 

Diagnóstico 2. – Deterioro de la eliminación urinaria.

El resultado de dicho diagnóstico ha sido inesperado, ya que a pesar de que se consigue llevar a cabo todas las actividades programadas, se repite ITU de localización no especificada. Para ello se realiza urocultivo por orden médica. Por otro lado, se lleva a cabo durante toda estancia y en cada turno, control de pérdidas. Además, se monitoriza la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, color, consistencia y volumen. Se realizan técnicas asépticas siempre que se manipula la sonda del paciente, ya sea para la limpieza dérmica genital o manejo puntual de esta.

 

Diagnóstico 3. – Riesgo de infección.

El objetivo de este diagnóstico ha sido finalmente positivo, aunque en el transcurso del mismo han surgido complicaciones inesperadas. A pesar del cambio de sistemas, tapones, etc., según protocolo del centro y observar periódicamente en cada turno permeabilidad y signos de infección en acceso periférico venoso, se realiza cambio de catéter venoso en dos ocasiones; una de ellas por oclusión y la otra por signos claros de flebitis en extremidad superior. Periódicamente se limpia la zona con una solución antiséptica adecuada. Se administra antibióticos prescritos por orden médica de forma correcta y segura, de tal forma que pasada una semana la infección del tracto urinario desaparece. Por fiebre ligera relacionada con la infección, se administra antipiréticos, además de hidratación continua por vía IV de forma segura y eficaz, normalizando la temperatura del paciente a 36, 5º.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Blanco Zapata RM, López García E, Quesada Ramos C, García Rodríguez M. Guía de recomendaciones basadas en la evidencia en prevención y tratamiento de úlceras por presión. Osakidetza; 2015. http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/material_enferm eria_2011/es_enfer/adjuntos/07/020C.pdf (último acceso 6 de febrero de 2021).
  2. Arcay Ferrero E, et al. Sondaje vesical. Protocolo de Enfermería. Asociación Española de Enfermería en Urología 2004; 90: 7-14. https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3100147.pdf (último acceso 10 de febrero de 2021).
  3. Nnnconsult. Elsevier; 2013. https://www.nnnconsult.com (último acceso 11 de febrero 2021).