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Proceso de atención de enfermería en un paciente con accidente isquémico transitorio.

22 noviembre 2021

AUTORES

  1. Adriana Máñez Giménez. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Irene Cueto Torres. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Helena Ayala Vallejo. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Isabel Sancho Sarria. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Xabier Mato Hierro. Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Laura Bermejo Pastor. Enfermera del Servicio de Radiología Vascular Intervencionista del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Un accidente isquémico transitorio (AIT) es una alteración temporal de la función cerebral que provoca déficits neurológicos transitorios súbitos y que ha sido causada por un bloqueo temporal de la irrigación cerebral. Un estilo de vida saludable es fundamental para evitar este tipo de patologías. La mayoría de los AIT son ocasionados por émbolos procedentes de las arterias carótidas1,2.

A diferencia de los accidentes cerebrovasculares (ACV), los AIT tienen una duración menor a 24 horas, aunque suelen resolverse durante la primera hora. Los síntomas del AIT aparecen de manera brusca y duran poco tiempo, pero pueden repetirse de nuevo posteriormente. Entre ellos, destacan la amaurosis fugaz (ceguera monocular transitoria), confusión, debilidad, inestabilidad, parestesias y dificultad para escribir, leer, hablar o entender a los demás, entre otros1,2.

El diagnóstico de los AIT es fundamentalmente clínico y, en ocasiones, a la exploración el paciente puede mostrarse ya asintomático. Se realizan también exámenes radiológicos para descartar un posible ACV, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética cerebral, la ecografía Doppler o la angiografía3.

El tratamiento está dirigido a prevenir los ACV y para ello se utilizan antiagregantes plaquetarios, estatinas y, en algunos casos, anticoagulantes. Además, la endarterectomía carotídea o la angioplastia pueden ser útiles en determinados pacientes2,3.

A propósito del presente caso, se elabora un plan de cuidados para un paciente que ha sufrido un accidente isquémico transitorio, utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC, con el objetivo de proporcionar y garantizar unos cuidados integrales que ayuden a mejorar y mantener su estado de salud.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente isquémico transitorio, Proceso de enfermería, Cuidados integrales, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

A transient ischemic attack (TIA) is a temporary alteration of brain function which causes sudden transient neurological deficits and which has been caused by a temporary blockage of the cerebral blood supply. A healthy lifestyle is essential to avoid this type of pathology. Most TIAs are caused by embolism from the carotid arteries1,2.

Unlike cerebrovascular accidents (CVA), TIAs last less than 24 hours, although they usually resolve within the first hour. Symptoms of TIA appear abruptly and last for a short time, but may recur later. Among them, amaurosis fugax (transient monocular blindness), confusion, weakness, instability, paresthesia and difficulty in writing, reading, speaking or understanding others, among others1,2.

The diagnosis of TIA is fundamentally clinical and, sometimes, the patient may already be asymptomatic during the examination. Radiological examinations are also performed to rule out a possible stroke, such as computed tomography brain or magnetic resonance brain, Doppler ultrasound or angiography3.

Treatment is aimed at preventing CVA and for this, antiplatelet agents, statins and, in some cases, anticoagulants are used. In addition, carotid endarterectomy or angioplasty may be helpful with certain patients2,3.

With regard to the present case, a care plan is developed for a patient who has suffered a transient ischemic accident, using the NANDA-NOC-NIC taxonomy, with the aim of providing and guaranteeing comprehensive care which help to improve and maintain his health status.

 

KEY WORDS

Transient ischemic attack, Nursing process, Comprehensive care, NANDA, NOC, NIC.

 

EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes:

  • DATOS CLÍNICOS: HTA, ACxFA paroxística, vértigos, neoplasia de próstata (hace 4 años), IQ apendicectomía, IQ fractura de cadera izquierda.
  • MEDICACIÓN HABITUAL: Lacerol HTA retard 240mg (1-0-0), Eliquis 5 mg (2-0-0), Omeprazol 20mg (1-0-0), Orfidal 1 mg (0-0-1).
  • ALERGIAS: No conocidas hasta la fecha.

Enfermedad actual:

Paciente varón de 76 años que acude al Servicio de urgencias tras presentar hace una hora un episodio autolimitado de hipoestesia y pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo asociado a disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo, con recuperación a los 5 minutos. No fiebre ni otra sintomatología añadida. No ha presentado episodios similares previos. Acude acompañado de su hijo tras haberle avisado la cuidadora.

Exploración general:

Constantes vitales:

  • TENSIÓN ARTERIAL: 142/77 mmHg.
  • FRECUENCIA CARDÍACA: 75 lpm.
  • FRECUENCIA RESPIRATORIA: 14 rpm.
  • TEMPERATURA (axilar): 36,2ºC.
  • SATURACIÓN DE O2: 98% basal.

Exploración física:

  • Paciente consciente y orientado en las tres esferas (espacio, tiempo, persona). Receptivo y perceptivo. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo. Afebril. Buen estado general.
  • AUSCULTACIÓN CARDIACA: Ruidos cardiacos rítmicos a 80 lpm sin soplos ni extratonos.
  • AUSCULTACIÓN PULMONAR: Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos.
  • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
    • Glasgow 15/15.
    • Pupilas isocóricas y normorreactivas con reflejo consensuado presente y simétrico.
    • Fuerza y sensibilidad conservadas sin alteraciones.
    • No alteraciones campimétricas ni del lenguaje. No disartria ni disdiadococinesias.
    • Pares craneales normales.
    • Balance motor simétrico bilateral en las cuatro extremidades (5/5). Según su hijo ha mejorado respecto a momentos previos.
    • No alteraciones de la marcha habitual. Camina con bastón.

Pruebas complementarias:

  • TEST AG COVID-19: Negativo.
  • ANALÍTICA DE SANGRE: Sin alteraciones de evolución aguda.
  • TAC CEREBRAL: No se evidencian focos de hemorragia intracraneal, ni efectos de masa ni desplazamientos de línea media. Se mantiene una buena diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris. Pequeñas hipodensidades focales en la sustancia blanca frontoparietal bilateral de carácter inespecífico. No hay dilatación del sistema ventricular. No se aprecian claras alteraciones sugestivas de patología isquémica aguda.
  • ECO-DOPPLER DE TRONCOS SUPRAAÓRTICOS: Placas en ambas bifurcaciones, sin alteración de flujo. A nivel intracraneal se logran insonar las arterias principales intracerebrales, con discreto aumento de pulsatilidad. Sin otras alteraciones.

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Canalización de vía venosa periférica con 250 ml suero fisiológico de mantenimiento.

Plan:

El paciente permanece asintomático durante toda su estancia en Urgencias y refiere encontrarse como siempre. Se realiza valoración conjunta con el Servicio de Neurología. Ante la ausencia de signos de alarma en las pruebas diagnósticas realizadas, se decide alta a domicilio, alertando de que en caso de presentar otro episodio similar deben acudir de nuevo al Servicio de Urgencias con la mayor rapidez posible. Se recomienda continuar con su tratamiento habitual. Todo queda reflejado en el informe de alta.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Valoración:

Se realiza a partir de la recogida de datos y siguiendo la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson.

1. Necesidad de respiración:

Constantes vitales estables. Tensión Arterial: 142/77 mmHg. Frecuencia cardíaca: 75 lpm. Frecuencia respiratoria: 14 rpm. Saturación de oxígeno: 98% basal. Eupneico en reposo. Normocoloreado. Refiere que, en ocasiones, se siente fatigado al realizar determinados esfuerzos (subir escaleras).

2. Necesidad de alimentación e hidratación:

No intolerancias alimenticias. El hijo manifiesta que le gustan demasiado los dulces e intentan que no coma muchos, pero no siempre hace caso. Cuenta con el apoyo de una cuidadora por las mañanas que es quien les prepara la comida a él y a su mujer. Realiza sólo 3 comidas al día (desayuno, comida, cena), pues dice desayunar tarde y cenar pronto. A veces toma lácteos o frutos secos antes de ir a dormir. Consume un vaso de vino en la comida e indica que bebe poca agua. Peso: 75 kg. Talla: 1.74 cm. IMC: 24,77 (normopeso). Buen aspecto de piel y mucosas. Normohidratado.

3. Necesidad de eliminación:

Control de esfínteres urinario-fecal. Heces de consistencia dura. Ritmo deposicional con tendencia al estreñimiento. Generalmente, refiere hacer como mucho 3 deposiciones a la semana y con esfuerzo.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada:

Paciente parcialmente dependiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Acude al hospital en silla de ruedas pues se encuentra más seguro debido al episodio sufrido en el domicilio, que le ha impedido por unos minutos la deambulación. En el momento de la exploración no se observan limitaciones agudas para la movilización. Cuando sale a caminar suele llevar un bastón debido a que tras la IQ de cadera no se encuentra del todo seguro y en ocasiones pierde la estabilidad.

5. Necesidad de reposo y sueño:

Manifiesta tener un sueño reparador. Suele dormir 9 horas por la noche y después de comer tiene costumbre de acostarse en el sofá para echarse la siesta. No toma medicación para conciliar el sueño.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse:

Paciente parcialmente dependiente para las ABVD. No necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de termorregulación:

Afebril. Temperatura axilar: 36,2ºC. No sensación distérmica en los días previos.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel:

Paciente parcialmente dependiente para las ABVD. Presenta pequeñas erosiones en las piernas que relaciona con golpes leves en el domicilio. Se ducha por las mañanas cuando está la cuidadora en casa.

9. Necesidad de seguridad y evitar peligros:

Seguimiento adecuado de su medicación habitual (Lacerol retard 240 mg 1-0-0, Eliquis 5 mg 2-0-0, Omeprazol 20mg 1-0-0, Orfidal 1 mg 0-0-1). Para más seguridad y comodidad, camina con bastón.

10. Necesidad de comunicación:

Consciente, orientado y colaborador. No tiene déficits auditivos, pero sí visuales por lo que utiliza gafas. Vive con su esposa quien sufre de artrosis avanzada por lo que tiene bastantes dolores. Por este motivo, aunque sus hijos y nietos van diariamente a visitarlos, estos recientemente decidieron que era mejor que fuera una cuidadora por las mañanas para ayudarles con las tareas del hogar, pues era la mujer quien siempre hacía todo y ahora se encuentra más limitada. Toda su familia vive en la misma ciudad. Cuenta con gran apoyo familiar (esposa, hijos, nietos) y social (vecinos del barrio).

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

Católico practicante. Acude los domingos a misa con su esposa.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Ha ejercido como carpintero toda la vida, pero se jubiló hace 10 años. Como nunca se ha dedicado a las tareas del hogar, recibe ayuda para su realización por parte de la cuidadora con quien tienen muy buena relación. Sale a caminar casi todos los días y a comprar el periódico.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas:

Le gusta mucho leer el periódico y ver la televisión. Ambiente familiar favorable, comenta que le encanta que sus hijos y nietos acuden a visitarlo a diario. Mantiene contacto estrecho con varios vecinos con quien suele quedar a jugar a las cartas.

14. Necesidad de aprendizaje:

Le gusta estar al día de las noticias nacionales, por lo que lee diariamente el periódico. En el momento actual, muestra preocupación por su estado de salud, pues no entiende que le ha ocurrido.

 

Diagnósticos de Enfermería (NANDA), Intervenciones (NIC) y Resultados (NOC)4,5,6

1. Estreñimiento (00011) r/c aporte insuficiente de líquidos m/p disminución en la frecuencia deposicional.

RESULTADOS: Eliminación intestinal (0501).

Indicadores:

  • Patrón de eliminación: moderadamente comprometido.
  • Color de las heces: levemente comprometido.
  • Cantidad de heces en relación con la dieta: sustancialmente comprometido.
  • Heces blandas y formadas: sustancialmente comprometidas.
  • Facilidad de eliminación de las heces: sustancialmente comprometido.
  • Ruidos abdominales: levemente comprometido.
  • Sangre en las heces: no comprometida.
  • Dolor con el paso de las heces: levemente comprometido.

INTERVENCIONES: Control/manejo intestinal (0430).

Actividades:

  • Instruir al paciente/familiares sobre el registro de las defecaciones para control y valoración, incluyendo frecuencia, consistencia, volumen y color.
  • Identificar los factores (medicamentos, ejercicio, dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
  • Informar si hay disminución de sonidos intestinales-
  • Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado, así como los alimentos de alto contenido en fibra.
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

 

2. Deterioro de la movilidad física (00085) r/c deterioro musculoesquelético, disminución de la fuerza muscular m/p limitación de la capacidad para habilidades motoras.

RESULTADOS: Nivel de movilidad (0208).

Indicadores:

  • Descripción de las restricciones de movilidad: Moderadamente comprometido.
  • Movimiento articular: Moderadamente comprometido.
  • Movimiento muscular: Moderadamente comprometido.
  • Anda por la habitación: Moderadamente comprometido.
  • Camina con marcha eficaz: Sustancialmente comprometido.
  • Alineación esquelética: Escasamente comprometida.
  • Coordinación: Moderadamente comprometido.

INTERVENCIONES: Terapia de ejercicios: Ambulación (0221).

Actividades:

  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Aplicar/proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, muleta, silla de ruedas) para la deambulación si el paciente no camina bien.
  • Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
  • Ayudar al paciente en la deambulación inicial, si es necesario.
  • Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
  • Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
  • Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
  • Instruir al paciente/cuidador de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
  • Vestir al paciente con prendas cómodas.
  • Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para caminar.

 

3. Riesgo de caídas (00155) r/c deterioro de la movilidad física y disminución de la fuerza física.

RESULTADOS: Conducta de prevención de caídas (1909).

Indicadores:

  • Coloca barreras para prevenir caídas: a veces demostrado.
  • Utiliza barandillas si es necesario: siempre demostrado.
  • Utiliza zapatos bien ajustados con cordones: frecuentemente demostrado.
  • Utiliza dispositivos de ayuda correctamente: frecuentemente demostrado.
  • Proporciona iluminación adecuada: siempre demostrado.
  • Utiliza taburetes/escaleras de manera segura: frecuentemente demostrado.
  • Quita las alfombras: siempre demostrado.
  • Utiliza precauciones cuando toma medicamentos que aumentan el riesgo de caídas: frecuentemente demostrado.

INTERVENCIONES: Prevención de caídas (6490).

Actividades:

  • Identificar déficit, cognoscitivos o físicos, del paciente que pueden aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
  • Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable.
  • Bloquear las ruedas de sillas, camas u otros dispositivos en las transferencias del paciente.
  • Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
  • Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa.
  • Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros, si está indicado.
  • Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuirlos.

 

4. Conocimientos deficientes (00126) r/c edad avanzada m/p referencias verbales del problema de salud.

RESULTADOS: Conocimiento: estilo de vida saludable (1855).

Indicadores:

  • Estrategias para mantener una dieta saludable: conocimiento escaso.
  • Importancia del agua para la adecuada hidratación: conocimiento escaso.
  • Beneficios del ejercicio regular: conocimiento moderado.
  • Importancia de estar físicamente activo: conocimiento moderado.
  • Factores personales que afectan a las conductas sanitarias: conocimiento escaso.
  • Factores ambientales que afectan a las conductas sanitarias: conocimiento escaso.
  • Estrategias para prevenir la enfermedad: conocimiento moderado.
  • Importancia de los exámenes preventivos: conocimiento escaso.
  • Importancia de la estimulación mental: conocimiento escaso.
  • Cuando contactar con un profesional sanitario: conocimiento escaso.

INTERVENCIONES: Enseñanza: individual (5606).

Actividades:

  • Establecer una relación de confianza.
  • Valorar el nivel de conocimiento, comprensión y las capacidades/incapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas.
  • Seleccionar material educativo (videos, folletos, protocolos).
  • Valorar el estilo de aprendizaje del paciente.
  • Proporcionar un ambiente que favorezca al aprendizaje.
  • Determinar la necesidad/objetivos de la enseñanza.
  • Evaluar los objetivos por parte del paciente y corregir las malas interpretaciones.
  • Incluir a la familia o persona de referencia.

 

CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería aplica el método científico en la práctica asistencial de la disciplina enfermera con el objetivo de alcanzar unos cuidados integrales mediante un enfoque multidisciplinar que reúna aspectos biológicos, psicosociales, culturales y espirituales de la paciente.

En este caso, el paciente se encuentra asintomático durante toda su estancia en el el Servicio de Urgencias. Tras la valoración médica y la realización de las pruebas diagnósticas consideradas oportunas, se decide alta domiciliaria del paciente con riguroso control evolutivo por parte de la familia y/o cuidadora. Se explican signos y síntomas de alarma por los que debería de acudir de nuevo al hospital y se insiste en continuar con su tratamiento habitual, además de acudir al día siguiente a su médico de Atención Primaria.

Además, se considera oportuno ofrecer pautas y recomendaciones para llevar una dieta saludable y evitar caídas como la sufrida hace unos años, así como recalcar la importancia de mantenerse activo y realizar pequeñas tareas que le sean posible. De este modo, será beneficiado tanto física como psicológicamente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Leno Camarero C, Ricart Colomé C, Rebollo Álvarez-Amandi M, Martínez Martínez MA. Accidente isquémico transitorio. Medicine (Programa de Formación Académica Médica Continuada Acreditado). 2003 Mar [citado 2021 Oct 20]; 8(91): 4918-4924. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1704170
  2. Panuganti KK, Tadi P, Lui F. Transient Ischemic Attack. StatPearls Publishing [Internet]. 2021 Sep [citado 2021 Oct 20]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29083778/
  3. Coutts SB. Diagnosis and Managenement of Transient Ischemic Attack. Continuum (Minneap Minn). 2017 Feb [citado 2021 Oct 2O]; 23(1): 82-92. Disponible en; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28157745/
  4. Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.