Proceso de atención de enfermería en paciente polimedicado.

29 noviembre 2021

AUTORES

Marta Pérez Andrés. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Víctor Antón Izquierdo. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Lucía García Miguel. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Pablo Fernández Hernando. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La polimedicación puede definirse cuantitativamente como la administración de 5 o más medicamentos de forma habitual pero también la podemos definir de manera cualitativa como la administración de medicamentos que puedan interactuar entre sí o sin una clara indicación médica.

El envejecimiento de la población conlleva un aumento de enfermedades crónicas que llevan asociados múltiples tratamientos. El consumo elevado de medicamentos aumenta el riesgo de interacción entre ellos o de alguno de ellos con otras patologías llegando a provocar al paciente eventos adversos, visitas a urgencias e incluso ingresos hospitalarios.

Se presenta un caso clínico de un hombre de 72 años que acude a consulta de enfermería de atención primaria. La utilización del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) permite planificar la atención sobre este paciente y evaluar posteriormente los avances logrados.

PALABRAS CLAVE

Polifarmacia, cuidados de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

Polypharmacy can be quantitatively defined as the administration of 5 or more medications on a regular basis, but we can also define it qualitatively as the administration of drugs that can interact with each other or that are taken without a clear medical indication.

The aging of the population leads to an increase in chronic diseases that are associated with multiple treatments. The high consumption of drugs increases the risk of interaction between them or some of them with other pathologies causing adverse events on the patients, visits to the emergency room and even hospital admissions.

We present a clinical case of a 72-year-old man who attended a primary care nursing consultation. The use of the Nursing Care Process (PAE) allows planning the care of this patient and subsequently evaluating the progress achieved.

KEY WORDS

Polypharmacy, nursing care, standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

La polimedicación o polifarmacia puede definirse cuantitativamente como la administración de 5 o más medicamentos de forma habitual. También se puede abordar de manera cualitativa como la toma de medicamentos clínicamente no indicados o el uso simultáneo de varios medicamentos que interaccionan entre sí debido a la comorbilidad asociada a la edad de los pacientes.

Entre un 10 y un 20% de las atenciones en servicios de urgencias, así como hasta un 20% de los ingresos hospitalarios en personas mayores están relacionados con eventos adversos debidos a la toma de medicació¹.

El envejecimiento de la población junto con el aumento de comorbilidades y patologías crónicas hace que cada vez aumente más el número de personas consideradas de riesgo que requieren un gran número de fármacos en su tratamiento habitual.

Entre las consecuencias clínicas de la polimedicación se encuentran la disminución de la adherencia terapéutica, interacciones entre fármacos, riesgo de caídas con lesiones asociadas, deterioro de la calidad de vida y aumento tanto de morbilidad como de mortalidad¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 72 años que vive solo tras la muerte reciente de su madre. Es completamente autónomo para las actividades de la vida diaria. Está jubilado y tiene una disminución severa en la calidad de vida debido a la amplia patología que posee. Ha requerido ingreso hospitalario en numerosas ocasiones e incluso la necesidad de ser intervenido quirúrgicamente.

Antecedentes personales:

Cardiopatía isquémica.
Diabetes mellitus.
Hipercolesterolemia.
Obesidad.
Hiperuricemia.
Hipertensión arterial esencial.
Hipertrigliceridemia.
Apnea del sueño.
Polaquiuria.
Lumbalgia, estenosis de canal.
Dependencia tabáquica.
Artritis.
Catarata.
Enfermedad coronaria revascularizada.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Insuficiencia respiratoria crónica.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada.

Tratamiento farmacológico actual:

Ácido acetilsalicílico 100 mg 1 comp cada 24h.
Tramadol retard 20mg de liberación prolongada 1 comp cada 12h.
Alopurinol 300 mg 1 comp cada 24h.
Duloxetina 30 mg 1 comp cada 24h.
Espironolactona 25mg 1 comp cada 24h.
Fenofibrato 145 mg y comp cada 24h.
Furosemida 40 mg( 1/2,1/2,0) comp.
Gabapentina 300 mg1 capsula cada 12h.
Lisinopril 20 mg 1 comp cada 12h.
Metamizol 575 mg 4 cápsulas cada 24h.
Insulina novomix 30 25 unidades en desayuno.
Insulina novomix 50 36 unidades en la cena.
Insulina novorapid 10 unidades en la comida.
Omeprazol 20 mg 1 cápsula cada 24h.
Nitroglicerina 0.4 mg/dosis nebulización sublingual 1 aplicación cada 12h.
Pitavastatina 4 mg 1 comp cada 24 h.
Tiotropio 18 mcg 1 inhalación cada 24 horas.
Tolterodina 4mg 1 capsula cada 24h.
Zolpidem 5mg 1 comp cada 24h.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON²

NECESIDAD DE RESPIRAR:
1. Manifestaciones de independencia.
  - Ha conseguido dejar de fumar, lleva sin fumar 2 meses.
  - Buena calidad del aire en el entorno doméstico.
  - Respiración abdominal. Reflejo de tos presente.
  - Coloración rosada de piel, mucosas y uñas.
2. Manifestaciones de dependencia:
  - Tiene dificultad para respirar, necesita oxígeno domiciliario y el uso de CPAP por la noche.
  - En decúbito supino cuando se va a la cama refiere que siente sensación de ahogo.
NECESIDAD DE ALIMENTARSE E HIDRATARSE CORRECTAMENTE:
1. Manifestaciones de independencia.
  - Habitualmente come en casa y le da gran importancia a la comida saludable.
  - Bebe alrededor de 2 litros diarios de agua.
2. Manifestaciones de dependencia.
  - Dificultad para masticar y tragar. Prótesis dental superior que no encaja adecuadamente.
  - Únicamente tres comidas diarias en horario: 9-14-21 horas.
  - Obesidad.
NECESIDAD DE ELIMINAR:
1. Manifestaciones de independencia.
  - Continencia fecal. Eliminación fecal diaria sin esfuerzo.
  - Heces sin presencia de sangre o moco, de color claro y consistencia sólida.
  - Orina clara con olor débil.
  - Sudoración normal desde que fue intervenido del corazón.
2. Manifestaciones de dependencia.
  - Frecuencia urinaria elevada superando las 14 micciones diarias. Esta frecuencia interfiere en sus actividades diarias y en el sueño. “Tengo que ir al baño antes de salir de casa, al llegar al centro de salud y antes de salir del centro de salud para que me dé tiempo a llegar a casa”.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:
1. Manifestaciones de dependencia.
  - En los últimos meses ha disminuido su movilidad. Cuando baja andando al centro de salud tiene que ir parando a descansar cada 25 metros aproximadamente.
  - Requiere un bastón como ayuda a la deambulación.
  - No puede colocarse de cúbito supino por molestias a lo largo de toda la columna vertebral.
  - Tiene rigidez con presencia de dolor en las piernas, lo que interfiere de manera importante en su rutina. Debido a esto tampoco puede realizar ninguna actividad física o deporte.
  - El grado de actividad diaria es bajo aunque sale a realizar las labores domésticas.
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:
1. Manifestaciones de dependencia
  - Tiene dificultad para conciliar el sueño a pesar de que toma medicación para ello.
  - El sueño se ve interrumpido de forma casi horaria por la necesidad de levantarse a orinar.
  - Refiere sentirse cansado y somnoliento al levantarse por la mañana producto de las dos circunstancias anteriores.
  - También refiere dolores que comenzaron después de la operación de corazón que le impiden volver a conciliar el sueño tras despertarse.
NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
1. Manifestaciones de independencia.
  - Elección de prendas adecuada. Utiliza ropa cómoda para favorecer sus actividades diarias.
  - Es totalmente autónomo para vestirse y desvestirse aunque le cuesta ponerse y quitarse el calzado.
  - Refiere que tiene mucha ropa porque fue sastre y aún conserva un gran armario.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:
1. Manifestaciones de independencia
  - Actualmente no es sensible ni al frío ni al calor, anteriormente era muy sensible al calor y tenía mucha sudoración, pero después de la operación ésta desapareció.
  - Posee una vivienda acondicionada para el frío y el calor y habitualmente no suele estar en entornos con ambientes muy extremos.
2. Manifestaciones de dependencia.
  - Es sensible a los cambios de temperatura porque le provocan dolor y molestias en la pierna.
  - Si se toma la temperatura y tiene fiebre no toma ninguna medida, refiere que si es poca no hace nada.
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:
1. Manifestaciones de independencia.
  - Refiere ducharse 5 veces por semana por la mañana.
  - Uñas íntegras y limpias.
  - Limpieza de la dentadura postiza una vez al día con los productos indicados por su dentista.
  - No precisa ayuda para la higiene y es un aspecto al que da mucha importancia.
2. Manifestaciones de dependencia
  - Cepillado de dientes una única vez al día coincidiendo con la comida.
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS Y LESIONAR A OTRAS PERSONAS:
1. Manifestaciones de independencia.
  - Identifica los factores de riesgo.
  - Acude a realizarse revisiones periódicas y cumple con el calendario de vacunación.
  - El nivel de seguridad en su casa y en su barrio es el adecuado.
  - Tiene un mecanismo satisfactorio de resolución de problemas y afronta correctamente los cambios.
  - Sigue el tratamiento médico y es él quien lleva el control de la medicación. Los conocimientos sobre el plan terapéutico son completos. Además, es muy consciente de la importancia de tomar la medicación correctamente.
  - No toma medicación ni alcohol para sentirse mejor.
2. Manifestaciones de dependencia.
  - No realiza autoexploraciones.
  - Cambios funcionales que afectan a la movilidad y autonomía.
  - Pérdidas personales en el último año.
NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS:
1. Manifestaciones de independencia.
  - Refiere satisfacción con su forma de comunicarse con las personas de su entorno.
  - Las personas más importantes para él son su hermana y sus sobrinos, suele relacionarse con ellas.
  - Su situación no ha alterado sus relaciones familiares ni sociales.
  - Se siente integrado en el barrio, aunque no pertenece a ninguna asociación o grupo.
  - Sale poco de casa aunque confiesa que le gusta estar solo y eso no supone un problema para él.
2. Manifestaciones de dependencia
  - Le cuesta pedir ayuda a los demás.
NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS VALORES Y CREENCIAS:
1. Manifestaciones de independencia.
  - Es creyente pero esto no interfiere en sus actividades. Cuando vivía su madre variaba la alimentación para adaptarla a la cuaresma pero desde que ella falleció no modifica su alimentación por cuestión religiosa.
  - Su situación actual no ha modificado la forma de vivir sus creencias.
  - No le cuesta tomar decisiones.
NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO PARA REALIZARSE PERSONALMENTE:
1. Manifestaciones de independencia.
  - Vive solo y eso no representa un problema.
  - Está jubilado y la situación actual no ha comportado un cambio en sus ocupaciones.
  - Está satisfecho con la vida desarrollada.
NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
1. Manifestaciones de independencia.
  - Manifiesta no aburrirse en sus ratos de ocio.
  - Suele ver la televisión y hacer pasatiempos como sopas de letras.
  - Suele pasar el tiempo de ocio solo.
2. Manifestaciones de dependencia.
  - Su situación actual ha provocado un cambio en sus distracciones ya que debido a los problemas en sus piernas ha dejado de salir a pasear.
NECESIDAD DE APRENDER:
1. Manifestaciones de independencia.
  - Posee estudios primarios y le gustan las lecturas cultas.
  - No presenta dificultad en el aprendizaje.
  - Cuando desea saber algo sobre su salud acude al médico o a su enfermera.
2. Manifestaciones de dependencia.
  - No conoce recursos comunitarios que puedan serle útiles aunque cree que de momento no los necesita.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA^2-6

NANDA insomnio R/C frecuencia de eliminación urinaria nocturna M/P expresa dificultad para permanecer dormido durante más de una hora, falta de energía, sueño no reparador y somnolencia.

NOC: SUEÑO:
- Horas de sueño 1 a 3 en tres semanas.
- Calidad del sueño 2 a 4 en tres semanas.
- Sueño ininterrumpido 1 a 3 en tres semanas.
NIC: CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA:
- Ayudar a desarrollar y mantener un sentimiento de esperanza desde el primer momento.
- Limitar los líquidos durante 2-3 horas de irse a la cama, según corresponda desde el primer momento.
- Programar la administración de diuréticos para que tenga menos impacto en el estilo de vida.
- Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga.

NANDA Deterioro de la movilidad física R/C obesidad (índice de masa corporal de 35.15) M/P disnea de esfuerzo, enlentecimiento el movimiento y limitación de la capacidad para las habilidades motoras gruesas.

NOC: AMBULAR:
- Camina a paso lento 4 a 5 en 1 semana.
- Camina a paso moderado 2 a 4 en 1 mes.
- Sube escaleras 2 a 4 en 1 mes.
- Camina distancias moderadas 1 a 3 en 2 meses.
- Anda por casa 2 a 5 en 2 semanas.
NIC: FOMENTO DEL EJERCICIO:
- Determinar la motivación del paciente para comenzar/continuar con un programa de ejercicios en cada consulta.
- Explorar los obstáculos para el ejercicio en la primera consulta.
- Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud en colaboración con el médico en cada consulta.
- Ayudar al paciente a establecer metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios en cada consulta.
- Controlar el cumplimiento del programa de ejercicios por parte del individuo en cada consulta.
- Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios en cada consulta. (motivación, control de peso…).

NANDA Deterioro de la mucosa oral R/C uso inadecuado de inhaladores y dispositivos de ventilación M/P xerostomía, sangrado y dificultad para deglutir.

NOC: SALUD ORAL:
- Limpieza de la boca 4-5 en una semana.
- Limpieza de la dentadura 3-5 en una semana.
- Humedad de la mucosa oral y de la lengua 2-4 en dos semanas.
- Integridad de las encías 3-4 en tres semanas.
- Dolor 1-4 en tres semanas.
- Sangrado 3-5 en una semana.
NIC: RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL:
- Monitorizar el estado de la boca del paciente en cada consulta.
- Determinar la frecuencia necesaria para el cuidado oral animando al paciente a llevarla a cabo desde la primera consulta.
- Instruir al paciente para evitar productos de higiene oral que contengan glicerina, alcohol y otros agentes desencadenantes.
NIC: MANEJO DE LA MEDICACIÓN:
- Comprobar la capacidad del paciente en el uso de los inhaladores en la consulta.
- Revisar periódicamente los tipos y dosis de medicamentos tomados.
- Enseñar al paciente el método de administración de los nebulizadores y los cuidados bucales posteriores a la aplicación en la consulta.
- Explicar al paciente los posibles efectos secundarios esperados de la medicación y los ante qué signos debe solicitar atención médica en la consulta.

Problemas interdependientes:

CP: crisis hiperglucémica secundaria a diabetes Mellitus tipo II.

NOC: evitar que se produzca un episodio de hiperglucemia.
NIC: manejo de las glucemias por parte del paciente.
NIC: identificación de signos y síntomas fisiológicos predictores de hiperglucemia.

BIBLIOGRAFÍA

Molina López R, Caraballo Camacho, María de la O, Palma Morgado D, López Rubio S, Dominguez Camacho JC, Morales Serna JC. Prevalencia de polimedicación y riesgo vascular en la población mayor de 65 años. 10 2016/j aprim 2011 03 010 2016 10-2016;44(4):216-Disponible en:_ https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-prevalencia-polimedicacion-riesgo-vascular-poblacion-S021265671100360X.
Gavilán Moral E, Villafaina Barroso A, Jiménez de Gracia L, Gómez Santana, María del Carmen. Ancianos frágiles polimedicados ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? 10 1016/j regg 2012 01 003 2016 10-2016;47(4):162-Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-ancianos-fragiles-polimedicados-es-deprescripcion-S0211139X12000601.
Ilustre colegio oficial de enfermería de Jaén. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Hernderson y los lenguajes NNN. 2010; Available at: https://www.researchgate.net/publication/305591606_Proceso_Enfermero_desde_el_Modelo_de_Cuidados_de_Virginia_Henderson_y_los_Lenguajes_NNN. Accessed 05/14, 2021.
ELSEVIER. NNNConsult. 2021; Available at: https://www.nnnconsult.com/. Accessed 05/25, 2021.
NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación. 2015-2017, 10ª ed. Madrid: Elsevier España; 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Madrid: Elsevier España; 2013.
Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier España; 2018.
Bulecheck GM, Johnson M, Maas ML, McCloskey J. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2ª ed. Madrid: Elsevier España; 2007.