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Proceso de atención de enfermería en paciente intubado con EPOC reagudizado. Caso clínico.

3 diciembre 2021

AUTORES

  1. Cristina Ginés Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  2. Marta Ballarin Gazol. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  3. Joanna Espina Lanas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  4. Raquel Ramón Tesán. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

A.M. Varón de 64 años, gran fumador, presenta disnea, fiebre y tos, por lo que es ingresado en la unidad de cuidados intensivos tras ser diagnosticado EPOC reagudizado.

 

PALABRAS CLAVE

EPOC, Intubación orotraqueal, cuidados intensivos, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

The application of the scientific method in nursing care practice is the method known as the Nursing Care Process (NCP). This method allows nurses to provide care in a rational, logical and systematic way.

A.M. A 64 year-old male, heavy smoker, presents with dyspnea, fever and cough, and is admitted to the intensive care unit after being diagnosed with exacerbated COPD.

 

KEY WORDS

COPD, orotracheal intubation, intensive care, NANDA, NOC, NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 64 años. Viudo con 2 hijas y empresario jubilado. Vive con una de sus hijas. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos procedente de urgencias.

El paciente tiene dificultad para respirar, que ha ido aumentando progresivamente hasta presentar disnea en reposo, que le impedía realizar las actividades de autocuidado. Según refiere la familia tenía fiebre, expectoración amarilla, tos poco productiva, ansiedad, cefalea y confusión mental. Al ingresar se procede a la intubación orotraqueal, colocándolo en asistencia ventilatoria mecánica.

Los datos recogidos son de la familia y de la historia clínica del paciente.

Antecedentes personales: Fumador de 2 paquetes diarios desde los 20 años. Bronquitis crónica diagnosticada.

Diagnóstico médico actual: EPOC reagudizado.

 

Exploración física

TA: 180/100 mmHg.

FC: 124 lat x’.

FR: 16 x’.

Tª: 37´5ºC, Sat: 84%.

Piel y Mucosas: Cianosis generalizadas.

Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido, se auscultan sibilancias, crepitantes en ambos campos pulmonares. Mala mecánica ventilatoria.

Aparato cardiovascular: Se auscultan ruidos cardiacos en los 4 focos, pulsos periféricos positivos.

Abdomen: Distendido, sin reacción peritoneal.

Sistema Nervioso central: Deterioro del sensoriomotor. Paciente con sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, conectado AVM, sonda vesical.

Glucemia: 140 mg/dl.

Gasometría arterial pH: 7,30 pCo2: 64 pO2: 70 HcO3: 32 SatO2: 84%.

 

TRATAMIENTO MÉDICO:

Intubación endotraqueal AVM (asistencia ventilatoria mecánica).

NBZ c/ solución fisiológica + 20 de gotas de salbutamol + 40 gotas de Ipratropio c/ 3 h.

ECG: diario.

PHP Da 5% + 15 meq de CLK por frasco a 21 got x’.

// De Da 5% 250 mL + 6 amp de Fentanilo a 11 ml/h,

// De Da 5% 150 mL + 8 amp de Midazolam a 11 ml/h.

Medicación Endovenosa:

Claritromicina 500 mg cada 12 h, Ampicilina Sulbactam 1,5 g cada 6 h, Ranitidina 50 mg cada 6 h.

Hidrocortisona 100 mg cada 6 h, Dipirona si la temperatura es mayor o igual a 38 Cº.

Medicación Subcutánea.

Heparina 5000 ui cada 12 h.

Alimentación Enteral.

K108: Lotrial 10 mg cada 12 h, Amlodipina 5 mg cada 12 h, Teosona 100 mg cada 8 h.

Alimentación enteral 1000 ml = 1000 calorías al día, HGT cada 8 h.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.
FR: 16 por minuto. Murmullo vesicular disminuido, se auscultan sibilancias, crepitantes en ambos campos pulmonares. Mala mecánica ventilatoria. Está con intubación endotraqueal.

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN Y DE HIDRATACIÓN.
Alimentación enteral.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.
Debido a que está ingresado con intubación utiliza sondaje vesical.

4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO.
Está encamado por lo que no puede realizar movimientos.

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.
Se encuentra sedado por lo que duerme.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
Necesita ayuda para poder vestirse y desvestirse debido a su inmovilidad.

7. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL.
El paciente tiene fiebre con una temperatura de 38.5ºC.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.
Mantiene completa la integridad de la piel y sin alteraciones aparentes; aunque hay que extremar la vigilancia e hidratar la piel sobre todo en las zonas de mayor presión para evitar úlceras ya que se encuentra encamado.

9. NECESIDAD DE SEXUALIDAD.

No hay datos suficientes ya que el paciente no puede hablar. Pero la familia nos explica que apenas sale de casa por lo que dudan que tenga pareja.

10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.
El paciente no habla debido a que está intubado y sedado.

11. NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES
Au familia dice que no es religioso

12. NECESIDAD DE ESTAR OCUPADO Y SENTIRSE REALIZADO.

Su familia nos comenta que suele entretenerse con la televisión, no suele leer a menudo y muy pocas tardes queda con sus amigos en la plaza de al lado de su casa.

13. OCIO.

Se desconocen estos datos.

14. APRENDIZAJE.

Se desconocen estos datos.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. DIAGNÓSTICOS NANDA, OBJETIVOS NOC E INTERVENCIONES NIC

  • 00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS.

Objetivos esperados NOC:

-Permeabilidad de las vías respiratorias.

-Ventilación.

-Prevención de la aspiración.

Intervenciones de enfermería NIC:

-Aspiración de las vías aéreas.

-Disminución de la ansiedad.

-Cambio de posición.

-Precauciones para evitar la aspiración.

 

  • 00034 RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE.

Objetivos esperados NOC:

-Control de la ansiedad.

-Mantener los signos vitales dentro del rango esperado.

-Intercambio gaseoso.

Intervenciones de enfermería NIC.

-Enseñanza procedimiento: Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete.

Utilizar técnicas de relajación si procede.

-Explicar el procedimiento.

-Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos.

 

  • 00032 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ.

Objetivos esperados NOC.

-Permeabilidad de las vías respiratorias.

-Ventilación.

Intervenciones de enfermería NIC.

-Aspiración de las vías aéreas, cambio de posición.

-Ayuda para dejar de fumar.

-Disminución de la ansiedad.

-Entrenamiento de los músculos respiratorios.

-Educación respiratoria mediante la ventilación diafragmática y la espiración con los labios fruncidos.

 

  • 00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO.

Objetivos esperados NOC.

-Equilibrio electrolítico y ácido-básico, ventilación.

-Signos vitales dentro del rango.

Intervenciones de enfermería NIC.

-Ventilación mecánica.

-Regulación hemodinámica.

-Monitorización de los signos vitales.

 

  • 00004 RIESGO DE INFECCIÓN.

Objetivos esperados NOC.

-Ausencia de signos de infección respiratoria.

Intervenciones de enfermería NIC.

-Reforzar lavado de manos en contacto entre pacientes.

-Administración de medicamentos.

-Mantenimiento de dispositivos.

 

  • 00102 DÉFICIT DEL AUTOCUIDADO: alimentación.

Resultados esperados NOC.

-Capacidad para preparar e ingerir comida.

-Líquidos independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

-Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.

Intervenciones de enfermería NIC.

-Alimentación enteral por sonda.

-Precauciones para evitar la aspiración.

-Fomentar la implicación familiar.

-Mantenimiento de la salud bucal.

 

  • 00108 DÉFICIT DEL AUTOCUIDADO: baño/higiene/ vestido.

Resultados esperados NOC.

-Adaptación a la discapacidad física: Respuesta adaptativa a un cambio funcional significativo debido a una discapacidad física.

-Entenderá el aseo como fuente de salud y bienestar.

Intervenciones de enfermería NIC.

-Proporcionar consuelo, aprobación y ánimo durante los momentos de estrés.

-Facilitar a un paciente la localización y el uso de los servicios sanitarios adecuados.

-Ayuda con los autocuidados: baño/higiene, vestirse/aseo personal.

-Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida y relajante, privada y personalizada.

 

  • 00020 INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL.

Resultados esperados NOC.

Capacidad para utilizar el inodoro independientemente con o sin mecanismos de ayuda, control de la eliminación de orina de la vejiga.

Intervenciones de enfermería NIC.

Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones llevadas a cabo. Ayuda con los autocuidados: aseo, entrenamiento del hábito urinario, terapia de ejercicios, vaciar el dispositivo de drenaje urinario, limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

 

  • 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

Resultados esperados NOC.

Proporcionar ayuda para evitar el desarrollo de la herida. Disminuir la humedad. Disminuir la presión en las áreas de riesgo.

Intervenciones de enfermería NIC.

Documentar el peso y si hay cambios en este. Registrar estado de piel al ingreso y diariamente. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración y la incontinencia fecal. Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes. Evitar golpes al moverlo. Utilizar colchón adecuado. Tener especial cuidado con la SNG y la intubación.

 

  • 00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDA.

Resultados esperados NOC.

Autocuidado: capacidad para realizar las tareas físicas y actividades del cuidado personal más básicas de forma independiente.

Resistencia: capacidad de mantener una actividad.

Intervenciones de enfermería NIC.

Ayuda para dejar de fumar, ayuda en el autocuidado, terapia con ejercicio, fomento del ejercicio.

 

  • 00146 ANSIEDAD.

Resultados esperados NOC.

El paciente conocerá la dinámica de la unidad y servicios que presta la institución. Conocerá el nombre del personal que le atiende. La familia colaborará durante el proceso.

Intervenciones de enfermería NIC.

Disminución de la ansiedad: permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo, administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si está prescrito.

Facilitar las visitas: determinar la necesidad de favorecer las visitas de familiares y amigos y controlar periódicamente la respuesta del paciente.

 

  • 00051 TRASTORNO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL.

Resultados esperados NOC.

Capacidad de comunicación.

Intervenciones de enfermería NIC.

Contacto, escucha activa mostrar interés en el paciente, utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

 

  • 00069 AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFICAZ.

Resultados esperados NOC.

Aceptación de su estado de salud, adaptación a la discapacidad física.

Intervenciones de enfermería NIC

Darle apoyo emocional, potenciación de la conciencia de sí mismo, asesoramiento, disminución de la ansiedad, escucha activa.

 

EVALUACIÓN

El paciente se encuentra cómodo y reposa tranquilamente con el ventilador. No hay signos de infección ni complicaciones relacionadas con el ventilador. Los niveles de gases sanguíneos arteriales se encuentran dentro de los límites normales para el paciente. No hay fiebre. Ausencia de disnea. No presenta úlceras por inmovilidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la práctica. Las Necesidades de Virginia Henderson. 2005. Barcelona.
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  3. Pachón ML, Pachón MA, Galindo P, Moreno M, Galindo E. Vademecun Internacional. 2007. Madrid.
  4. Johnson M, McCloskey Dochterman J, Butcher HK, Moorhead S, Swanson E, Bulechek G.M, Maas ML. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
  5. Moorhead S, Johson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.