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Proceso de atención de enfermería en paciente con úlcera en maléolo externo derecho, como consecuencia de insuficiencia venosa crónica: caso clínico.

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1 junio 2020

AUTORES

  1. Esther Tapia Burillo. Graduada en Enfermería, Enfermera polivalente en SALUD Sector Teruel.
  2. MªPilar Gimeno Uruen. Graduada en Enfermería, Experto Universitario en Enfermería en Gerontología y Cuidados Geriátricos, Enfermera polivalente en SALUD Sectores II y III Zaragoza.

 

RESUMEN

Entre el 10 – 35% de los adultos presentan algún tipo de trastorno venoso crónico que, varía desde arañas vasculares y varices simples, hasta llegar a úlceras venosas. El grupo más afectado, con una representación del 4% de la población, son los mayores de 65 años. En España, según el estudio Detec-IVC en el cual se incluyeron 21566 pacientes, el 68% de los estudiados presentaba algún signo o síntoma de insuficiencia venosa crónica; en cuanto a sexos, el 80.2% eran mujeres y el 19.2 % hombres (1).

La insuficiencia venosa crónica (en adelante IVC) es el conjunto de signos y síntomas provocados por una hipertensión venosa, en los miembros inferiores derivados por un mal funcionamiento valvular de los sistemas venosos. Dichos signos y síntomas deben incluir, no sólo el sistema venoso superficial, el profundo y el sistema de perforantes o comunicantes, sino también los ejes iliofemorales y el sistema venoso periférico. Esta patología puede evolucionar a estadios más avanzados, dando lugar a úlceras, lesiones en piel o en tejido de las mucosas por una pérdida de sustancia que no tiende a la cicatrización (1,2).

El papel de enfermería consiste en el apoyo y ayuda en la recuperación del paciente afectado. Para lograr esa recuperación, es necesario identificar los diagnósticos de enfermería (NANDA), los objetivos que pretendemos conseguir (NOC) y las intervenciones (NIC), necesarias que se deben aplicar al paciente para alcanzar su recuperación y autonomía.

 

PALABRAS CLAVE

Úlceras, insuficiencia venosa crónica, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO

Mujer de 56 años, trabaja como autónoma en una tienda de ropa de su propiedad desde los 19 años, fumadora de 1 paquete al día, Acude servicio de atención primaria por presentar calor, pesadez, cansancio, hiperestesias y calambres musculares en pantorrillas; refiriendo que estos síntomas aumentan con el ortostatismo y en circunstancias de calor y humedad ambiental. Nos comunica que nota alivio en posición de decúbito, exposición al frío y al realizar ejercicio físico. Comunica que “hace años que llevo varices en la pierna “, que lleva unos días con edema en las piernas que no desaparecen, y que después de la ducha de la mañana ha visto una herida en el maléolo derecho que le duele al presionar.

 

Antecedentes e Historia Clínica:

  • Alergias: No conocidas.
  • RAM no conocidas.
  • No se conoce hipertensión, ni diabetes, ni colesterol.
  • No realiza tratamiento crónico en domicilio.

 

Exploración física a su llegada:

  • Tensión arterial: 113/63 mmHg en brazo derecho.
  • Frecuencia cardíaca: 68 latidos por minuto (lpm).
  • Saturación de oxígeno: 98%.
  • Peso: 89.500 Kg.
  • Altura: 1.70 Cm.
  • No presenta signos de infección, ni fiebre (36, 8º).
  • Glucemia capilar: 93 mg/dL.
  • No lleva prótesis dental ni auditiva, piel bien hidratada y normocoloreada.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC (3,4,5,6).

Diagnóstico NANDA:

Conocimientos deficientes: proceso de enfermedad, régimen terapéutico r/c no ha recibido nunca información sobre insuficiencia venosa y su tratamiento m/p el paciente expresa dudas sobre la insuficiencia venosa y su tratamiento, así como conductas inadecuadas (C, V).

 

Objetivo general:

El paciente adquirirá los conocimientos y habilidades necesarios para manejar su situación de salud.

 

Objetivos específicos:

El paciente en el plazo de 2 meses:

– Especificará sus necesidades de aprendizaje.

– Reconocerá los signos y síntomas de la insuficiencia venosa.

– Aumentará su nivel de conocimientos sobre los medicamentos que está tomando.

– Comprenderá la necesidad de la realización diaria de ejercicio físico moderado según su estado de salud y edad en un periodo progresivo según su conocimiento, planificando sesiones con grupos de apoyo incluyendo material escrito e imágenes.

 

NOC: 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
INDICADORES

180302 Proceso de la enfermedad.

180305 Efectos de la enfermedad.

180306 Signos y síntomas de la enfermedad.

180309 Complicaciones de la enfermedad.

 

NIC: 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.
ACTIVIDADES

– Describiremos al paciente los signos y síntomas (calor, pesadez, cansancio y calambres musculares en pantorrillas, entre otros) de la insuficiencia venosa.

– Explicaremos al paciente con un vocabulario adecuado a su nivel de conocimiento la insuficiencia venosa: “es una enfermedad en la que las venas, que son las que llevan la sangre al corazón, no cumplen su función correctamente, empeorando así su retorno venoso”.

– Evaluaremos el nivel actual de conocimientos que posee el paciente relacionado con la insuficiencia venosa.

– Identificaremos cambios en el estado físico del paciente que nos indiquen un agravamiento de la insuficiencia venosa, incluyendo presencia de varices, sintomatología (dolor, pesadez de piernas, calambres), pigmentación negruzca de la piel y pérdida de continuidad de la piel.

– Enseñaremos al paciente medidas para controlar o minimizar síntomas, como aplicación de frío local, realización de ejercicio físico y adopción de una postura en decúbito.

– Describiremos al paciente las recomendaciones que tiene que llevar a cabo para la no complicación de la insuficiencia venosa, como no sentarse con las piernas cruzadas ni los pies colgando.

– Describiremos las posibles complicaciones crónicas de la insuficiencia venosa como son la aparición de úlceras vasculares de etiología venosa.

– Registraremos los datos e incidencias, si las hubiese.

 

NOC: 1808 Conocimiento: medicación.
INDICADORES

180801 Importancia de informar al personal sanitario de toda la medicación que está consumiendo.

180802 Declaración del nombre correcto de la medicación.

180819 Efectos terapéuticos de la medicación.

 

NIC: 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.
ACTIVIDADES

– Informaremos al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento prescrito (fármacos flebotrópicos).

– Enseñaremos al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos.

– Revisaremos el conocimiento que tiene de las medicaciones.

– Instruiremos al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento.

– Enseñar al paciente a aliviar o prevenir ciertos efectos secundarios.

– Informaremos al paciente sobre las posibles interacciones de fármacos con las comidas.

– Advertiremos al paciente contra la administración de medicamentos prescritos a otras personas, incluida la familia.

– Proporcionaremos información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, horario de los medicamentos.

– Recomendaremos al paciente llevar la documentación del régimen de medicación prescrita.

– Registramos los datos e incidencias si las hubiese.

 

NOC: 1811 Conocimiento: actividad prescrita.
INDICADORES

181101 Actividad y ejercicio prescrito.

181102 Propósito de la actividad.

181103 Efectos esperados de la actividad .

 

NIC: 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
ACTIVIDADES

– Evaluaremos el nivel actual de conocimiento del paciente sobre la actividad o ejercicios prescritos.

– Informar al paciente el propósito y beneficios de la actividad o ejercicio prescrito.

– Explicaremos al paciente con un vocabulario adecuado a sus conocimientos la importancia de realizar ejercicio físico diario debido a que la contracción de los músculos que se produce con dicho ejercicio hace que la sangre vuelva mejor al corazón, por lo tanto, mejorando el retorno venoso (su enfermedad).

– Enseñaremos al paciente la importancia de evitar el sedentarismo, ya que este acentúa la insuficiencia venosa.

– Enseñaremos al paciente a llevar un diario de ejercicios [ANEXO I].

– Advertiremos al paciente acerca de los peligros de sobreestimar sus posibilidades.

– Informaremos al paciente sobre las actividades apropiadas en función de su estado físico y edad (caminar aproximadamente 30 minutos diarios).

– Registraremos los datos e incidencias si las hubiera.

 

COMPLICACIONES POTENCIALES: Dolor secundario a úlcera vascular de etiología venosa // insuficiencia venosa.
NOC: 1605 Control del dolor.

NIC: 1400 Manejo del dolor.

ACTIVIDADES

– Realizaremos una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

– Observaremos signos no verbales de molestia.

– Determinaremos el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida del paciente (presencia de sueño reparador).

– Proporcionaremos un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos por orden médica.

– Seleccionaremos y desarrollaremos medidas adecuadas, elevar la pierna o piernas afectada del paciente, que faciliten el alivio del dolor.

– Evaluaremos la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continuada de la experiencia dolorosa.

– Registraremos los datos e incidencias, si las hubiese.

 

COMPLICACIONES POTENCIALES: Úlcera vascular de etiología venosa secundaria a insuficiencia venosa
NOC: 1101 Integridad tisular: Piel y membranas, mucosas.

NIC: 3590 Vigilancia de la piel.

ACTIVIDADES:

  • Hidrataremos con ácidos grasos las extremidades inferiores tres veces al día.
  • Prestaremos atención a cualquier herida producida tanto por rozamiento como cizallamiento en las extremidades inferiores.
  • Protegeremos la piel de alrededor si hubiera alguna herida, manteniéndola limpia y seca.
  • El paciente utilizará medias de compresión gradual, a poder ser todos los días, para prevenir edemas.
  • El paciente deberá hacer ejercicio moderado todos los días, según tolerancia.

 

COMPLICACIONES POTENCIALES: Edemas en extremidades inferiores secundario a insuficiencia venosa.
NOC: 0601 Equilibrio hídrico.

NIC: 4120 Manejo de líquidos.

ACTIVIDADES:

– El paciente elevará las extremidades inferiores en un plano no superior a 30º.

– El paciente se pesará a diario, a poder ser a primera hora de la mañana y en ayunas, llevando un registro del peso obtenido para su control.

– Cuantificaremos el edema midiendo la circunferencia a diferentes niveles, tales como: maleolar, pantorrilla, supramaleolar y en la raíz de la extremidad.

– Pondremos en conocimiento del médico el agravamiento o empeoramiento de los signos/síntomas relacionados con el edema.

– Administraremos diuréticos según orden médica.

 

CONCLUSIÓN

Se ha elaborado un caso clínico sobre una paciente con insuficiencia venosa crónica (IVC), donde la atención integral de enfermería ha sido decisiva para cumplir los objetivos propuestos.

Se informa al paciente y familia, explicándoles cuáles son los factores de riesgo, modo de mejorar el estado actual, así como diferentes ejercicios o medios que trabajarán junto con enfermería, para conseguir una mejor adaptación ante la nueva situación de la paciente.

Durante todo el seguimiento y aprendizaje, la paciente se muestra colaboradora y con ganas de aprender, entendiendo y poniendo en práctica las medidas propuestas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Mega Navarrete M. Bases de la medicina clínica insuficiencia venosa de extremidades.Facultas de medicina/ Universidad de Chile [Internet]. [Consultado el 12 marzo de 2020]. Disponible en: http://www.basesmedicina.cl/vascular/insuficiencia_venosa/insuficiencia_venosa_%20de_extremidades_inferiores.pdf
  2. Medigraphic [Internet]. México: Medigraphic. 2004 [Actualizado 14-Ene-2004; Consultado el 13 de marzo de 2020]. Disponible en:http://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-2004/cp041b.pdf
  3. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2005.
  4. Luis Rodrigo M.T. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2008.
  5. Moorhead S, Jonhson M, L. Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados se enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Bulechek GM, Bucher H K, Dochterman J M, Wagner C M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6ªed. Barcelona: Elsevier; 2014.

[ANEXO I]

EJERCICIOS PRESCRITOS

El paciente:

– Se levantará del asiento con frecuencia y andará unos cuantos pasos.

– Se protegerá las piernas de roces y/o quemaduras.

– Se aplicará ligeros masajes en las piernas desde los tobillos a los muslos.

– Dormirá con las piernas elevadas unos 15 centímetros.

– Finalizará las duchas con agua fría en las extremidades inferiores en sentido ascendente para aliviar la sensación de pesadez y activar la circulación.

– El paciente según su condición física y edad andará de 30 minutos a una hora diaria.

– Otras alternativas de ejercicio pueden ser: natación, baile, gimnasia, bicicleta estática, etc.

– Utilizar medias de compresión si permanece mucho rato de pie, por ejemplo, trabajos en bipedestación.

– Evitar viajes largos, en los que haya que permanecer sentado mucho tiempo.

– Evitar cruzar las piernas y no permanecer en bipedestación largos períodos de tiempo.

– Evitar permanecer sentado con las piernas colgando, pudiendo utilizar reposa pies para posibles complicaciones.