Proceso de atención de enfermería en paciente con gastroenteritis aguda en el servicio de urgencias.

29 octubre 2021

AUTORES

Isabel Sancho Sarria. Enfermera en el servicio de urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Xabier Mato Hierro. Enfermero en el servicio de urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Laura Bermejo Pastor. Enfermera en el servicio de Radiología Vascular Intervencionista del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Adriana Máñez Giménez. Enfermera en el servicio de urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Irene Cueto Torres. Enfermera en el servicio de urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Helena Ayala Vallejo. Enfermera en el servicio de urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La gastroenteritis aguda supone un cambio en la consistencia de las heces cuya gravedad se ve aumentada en los pacientes menores de 5 años y sobre todo en los primeros meses de vida. Por ello, es importante que enfermería como profesional de salud realice una valoración integral del paciente con gastroenteritis aguda y llevar a cabo un adecuado plan de cuidados.

OBJETIVOS: En este trabajo el objetivo principal es realizar un proceso de atención de enfermería (PAE) a través de los diagnósticos (NANDA), los listados de criterios (NOC) y la clasificación de actividades de enfermería (NIC).

METODOLOGIA: Realizamos una primera valoración y esta nos servirá para desarrollar los diagnósticos de enfermería (NANDA) que emplearemos para plantear los objetivos (NOC) y las actividades que tendremos que realizar (NIC) para mejorar el estado de salud del paciente.

CONCLUSIONES: Tras la evaluación final se consiguió completar los objetivos que se plantearon durante la estancia del paciente en urgencias. Tras este proceso se mejoró el estado de salud del paciente y se le dieron pautas para evitar efectos indeseados a lo largo de su proceso de recuperación completa.

PALABRA CLAVE

Gastroenteritis, pediatría, enfermería.

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN: Acute gastroenteritis involves a change in the consistency of the stool, the severity of which is increased in patients under 5 years of age and especially in the first months of life. Therefore, it is important that nursing as a health professional carry out a comprehensive assessment of the patient with acute gastroenteritis and carry out an adequate care plan.

OBJECTIVES: In this work, the main objective is to carry out a nursing care process (PAE) through diagnoses (NANDA), criteria lists (NOC) and the classification of nursing activities (NIC).

METHODOLOGY: We carry out a first assessment and this will help us to develop the nursing diagnoses (NANDA) that we will use to establish the objectives (NOC) and the activities that we will have to carry out (NIC) to improve the patient’s health status.

CONCLUSIONS: After the final evaluation, it was possible to complete the objectives that were set during the patient’s stay in the emergency room. After this process, the patient’s health status was improved and guidelines were given to avoid unwanted effects throughout their complete recovery process.

KEY WORDS

Gastroenteritis, pediatrics, nursing.

INTRODUCCIÓN

La gastroenteritis aguda (GEA) se define como la reducción de la consistencia de las evacuaciones (líquidas, semilíquidas) y/o un incremento en la frecuencia de las mismas (>3 en 24h), pudiendo acompañarse de fiebre y/o vómitos. Para considerarla como aguda, su duración debe ser inferior a 2 semanas y normalmente no dura más de 7 días. Tiene más valor el cambio de consistencia que el aumento de frecuencia, muy especialmente en lactantes, que acostumbran a tener deposiciones frecuentes. La GEA es más frecuente y potencialmente más grave en menores de 5 años y, sobre todo, en los primeros meses de vida ¹.

La diarrea puede clasificarse de distintas maneras¹:

Según la duración:
Aguda: menos de 7 días.
Prolongada: 7-14 días.
Persistente: 14-30 días.
Crónica: más de 30 días o recurrente.¹
Según la inflamación:
Inflamatoria.
No inflamatoria.¹
Según el mecanismo:
Osmótica.
Secretora.¹
Según las características:
Líquida.
Disentérica (con sangre y/o moco y/o pus).¹
Según el grado de deshidratación:
Leve.
Moderada.
Grave.¹

Así como la GEA puede ser debida a causas virales o bacterianas, la diarrea prolongada o persistente se asocia preferentemente por parásitos o intolerancias alimentarias secundarias a dicha infección ¹.

La diarrea acuosa es por lo general de etiología vírica, bacteriana o parasitaria, y puede cursar con fiebre, vómitos y dolor abdominal¹.

La diarrea inflamatoria se asocia con patógenos bacterianos y cursa con: fiebre, dolor abdominal, tenesmo, heces sanguinolentas y moco, signo de afectación crónica. En la diarrea inflamatoria es habitual la presencia de más de 50 leucocitos en heces y marcadores inflamatorios como la lactoferrina, que puede determinarse con el test de diagnóstico rápido/TDR en la consulta de atención primaria¹.

La diarrea aguda es una de las enfermedades más frecuentes en niños, constituyendo la segunda causa de morbilidad y mortalidad infantil en el mundo, después de la neumonía. En los países desarrollados, no supone prácticamente riesgo de mortalidad, pero es muy frecuente en Europa en niños sanos, con una incidencia anual aproximada de 0,5-2 episodios/año en menores de 3 años. Es la segunda causa de asistencia en el servicio de urgencias pediátrico, tras las infecciones respiratorias¹.

Las infecciones víricas son la principal causa de GEA, siendo el rotavirus el agente etiológico más frecuente¹.

VALORACIÓN, PRESENTACIÓN DEL CASO

El paciente que acude al servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa a las 18:00 h y entrega sus datos personales en admisión

Datos generales:

Nombre: xxxx
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: xx/xx/2012
Número de historia: XXXXXX
Hora de llegada a urgencias: 18:00 h

Valoración en Triaje:

Se llama al paciente por nombre y apellidos. Cuando entra al triaje se le pone pulsera identificativa.

El paciente (niño de 9 años) acude con su padre al servicio de Triaje por presentar deposiciones líquidas amarillentas de 48 horas de evolución. Refiere también vómitos, picos de fiebre y dolor abdominal mesogástrico de tipo cólico.

Se toman las constantes:

Tensión arterial: 113/70 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 96 por minuto.
Temperatura: 36ºC.
SatO2: 98%.
Glucemia: 99 mg/dl.

Tras valorar el estado del paciente seleccionamos cómo síntoma “DIARREA CON VÓMITOS O FIEBRE”. Se le asigna un nivel III y se pasa al área de pediatría acompañado de su padre.

Se le pregunta si tiene alergias conocidas, HTA o diabético y refiere que no.

Se registran todos los datos en el programa informático empleado en la unidad. Puesto Clínico Electrónico (PCH).

Valoración durante la estancia en el servicio de cirugía:

El paciente espera en el área pediatría hasta que es llamado por nombre y apellidos, y se pasa al box donde lo valorará la pediatra.

Valoración durante su estancia en Pediatría:

Tras exploración por parte de la pediatra indican:

Realización de antígeno COVID.
Administrar suero oral para probar tolerancia.

Actividades de enfermería:

Se realiza antígeno COVID, tras esperar los 15 min, el resultado es negativo.

Se le explica cómo tiene que tomar el suero oral. Le comentamos que tiene que tomar 5 cc cada 5-10 min. Si presenta náuseas, vómitos y/o diarreas dejar de tomar el suero oral y decírnoslo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC, NIC

NANDA:

Código: 00013.

Diagnóstico: Diarreas.

Definición: Evacuación de tres o más deposiciones blandas o líquidas diarias.

Diarreas relacionadas con enfermedades gastrointestinales.

NOC:

Código: 3100.

Resultado: Autocontrol: enfermedad aguda.

Definición: Acciones personales para manejar una enfermedad reversible, su tratamiento, y para evitar complicaciones.

Indicadores:

310001. Controla signos y síntomas de la enfermedad.
310002. Sigue las precauciones recomendadas.
310003. Controla signos y síntomas de las complicaciones.
310007. Sigue el tratamiento recomendado.
310012. Utiliza estrategias para reducir la transmisión de la enfermedad a los demás.
310014. Controla los efectos terapéuticos de la medicación.
310019. Ajusta la dieta durante la enfermedad.
310020. Evita conductas que potencian la enfermedad.
Código: 1015

Resultado: Función gastrointestinal.

Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.

Indicadores:

101501. Tolerancia a los alimentos/alimentación.
101503. Frecuencia de deposiciones.
101504. Color de las deposiciones.
101505. Consistencia de las deposiciones.
101506. Volumen de las deposiciones.
101513. Dolor abdominal.
101514. Distensión abdominal.
101532. Náuseas.
101533. Vómitos.
101535. Diarrea.
101537. Pérdida de peso.

NIC:

Código: 0460

Intervención: Manejo de la diarrea.

Definición: Tratamiento y alivio de la diarrea.

Actividades:

Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
Solicitar al paciente/familiares que registren el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes, y añadir fibra de forma gradual.
Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca.
Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta absoluta, dieta líquida).
Código: 6650

Intervención: Vigilancia.

Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:

Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
Explicar los resultados de las pruebas diagnósticas al paciente y a la familia.
Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.
Observar si hay infección, según corresponda.
Comprobar la función gastrointestinal, según corresponda.
Vigilar el patrón de eliminación, según corresponda.

NANDA:

Código: 00025

Diagnóstico: Riesgo de desequilibrio del volumen de líquido.

Definición: Susceptible de una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos relacionado con alteración de la ingesta de líquidos.

NOC:

Código: 0602

Resultado: Hidratación.

Definición: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

Indicadores:

60201. Turgencia cutánea.
60202. Membranas mucosas húmedas.
60205. Sed.
60211. Diuresis.
60212. Disminución de la presión arterial.
60215. Ingesta de líquidos.
60217. Perfusión tisular.
60219. Orina oscura.
60223. Pérdida de peso.
60226. Diarrea.
60227. Aumento de la temperatura corporal.
Código: 2107

Resultado: Severidad de las náuseas y los vómitos.

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de náuseas, arcadas y vómitos.

Indicadores:

210701. Frecuencia de las náuseas.
210702. Intensidad de las náuseas.
210707. Frecuencia de los vómitos.
210708. Intensidad de los vómitos.
210713. Pérdida de peso.
210720. Desequilibrio electrolítico.

NIC.

Código: 4130

Intervención: Monitorización de líquidos.

Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

Actividades:

Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición, sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
Monitorizar el peso.
Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido sobre un área ósea como la mano o la espinilla, manteniendo la presión un segundo y liberándose (la piel debería regresar a su origen con rapidez si la hidratación es adecuada).
Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
Código: 3900

Intervención: Regulación de la temperatura.

Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal. Actividades:

Explicar al paciente los signos de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado, según corresponda.
Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
Observar el color y la temperatura de la piel.
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

NANDA:

Código: 00132

Diagnóstico: Dolor agudo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos.

NOC:

Código: 1605

Resultado: Control del dolor.

Definición: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

Indicadores:

160502. Reconoce el comienzo del dolor.
160503. Utiliza medidas preventivas para el control el dolor.
160505. Utiliza analgésicos como se recomienda.
160509. Reconoce los síntomas asociados al dolor.
160511. Refiere dolor controlado.
160514. Describe los factores que son responsables del dolor.
160521. Controla los efectos terapéuticos de los analgésicos.
Código: 1608

Resultado: Control de síntomas.

Definición: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.

Indicadores:

160801. Reconoce el comienzo del síntoma.
160802. Reconoce la persistencia del síntoma.
160803. Reconoce la intensidad del síntoma.
160804. Reconoce la frecuencia del síntoma.
160806. Utiliza medidas preventivas.
160807. Utiliza medidas de alivio del síntoma.
160811. Refiere control de los síntomas.

NIC:

Código: 2300

Intervención: Administración de medicación.

Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
Código: 6550

Intervención: Protección contra las infecciones.

Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.
Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
Solicitar al paciente/familiares que registren el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes, y añadir fibra de forma gradual.
Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca
Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta absoluta, dieta líquida).

PLAN DE CUIDADOS

00025. Riesgo de desequilibrio del volumen de líquido.

Cuando el paciente llega a urgencias refiere varios episodios de diarreas y vómitos.

A través de la intervención de enfermería, 4130. Monitorización de líquidos se establece el tratamiento adecuado para probar la tolerancia a líquidos.

00132. Dolor agudo.

Cuando el paciente llega a urgencias refiere dolor abdominal.

Se realiza una valoración al llegar al servicio de pediatría.

A través de las intervenciones enfermeras, 2210. Administración de analgésicos y 1605. Control del dolor: se establece el tratamiento adecuado para paliar el dolor del paciente.

EVALUACIÓN

Tras las atenciones realizadas en urgencias por parte del médico, la enfermera y la auxiliar de enfermería, se realiza una atención completa al paciente mejorando su estado de salud.

BIBLIOGRAFÍA

I Brú, J. F. Gastroenteritis aguda. Pediatría Integral [Internet]. 2019 [citado 15 septiembre. 2021]; 23(7): 348-355. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2019-10/gastroenteritis-aguda-2/