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Proceso de atención de enfermería en paciente con fractura de cuello de fémur: caso clínico.

11 agosto 2020

AUTORES

  1. MªPilar Gimeno Uruen. Graduada en Enfermería, Experto Universitario en Enfermería en Gerontología y Cuidados Geriátricos, Enfermera polivalente en SALUD Sectores II y III Zaragoza.
  2. Esther Tapia Burillo. Graduada en Enfermería, Enfermera polivalente en SALUD Sector Teruel.

RESUMEN

La fractura de cadera es un problema de salud pública importante, debido a la frecuencia con la que se produce, el riesgo que conlleva y el elevado coste económico que supone para el sistema sanitario. La mayoría estas fracturas se producen como consecuencia de caídas o traspiés. El daño tiene un origen multifactorial, y revela una tendencia incrementada a caerse, pérdida de los reflejos protectores y reducción de la fortaleza ósea en la persona. (1,2)

La asistencia sanitaria a los pacientes con fracturas de cadera, habitualmente con edades superiores a los 65 años, debe contemplarse desde un punto de vista multidisciplinar, ya que esta asistencia no solo queda limitada a la intervención quirúrgica para reparar la lesión, sino que comprende todas aquellas actuaciones que hay que llevar a cabo desde el primer momento de la caída (primera asistencia), la recuperación funcional y los cuidados continuados y de rehabilitación, tanto hospitalarios como domiciliarios, una vez dada de alta. (1,2)

Las fracturas más comunes son las de cuello de fémur, que representan, aproximadamente, el 90% del total de las fracturas de cadera. Este tipo de fracturas, provoca una gran incapacidad; ya que dan lugar a una reducción de la movilidad, pérdida de la independencia y una disminución en la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria, en la persona que la sufre. La mayor parte de las personas no recuperan la capacidad funcional previa que tenían, por lo que puede cambiar drásticamente su calidad de vida.(1,2)

Se calcula que el 50% de los pacientes afectados por este tipo de fractura, no recupera la capacidad funcional previa al accidente, y un 20% necesita ayuda durante largos períodos de tiempo, para su recuperación. (1,2)

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, fracturas del fémur, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO

Mujer de 79 años que acude al servicio de Urgencias de su hospital, acompañada de su hijo, debido a caída accidental con traumatismo en cadera derecha y columna dorsolumbar. Su hijo nos cuenta que “se ha resbalado en la calle que estaba mojada por la lluvia, y se ha golpeado contra un coche estacionado´´. Desde entonces, la paciente presenta imposibilidad para deambular y persistencia de fuerte dolor en cadera y zona dorsolumbar.

Tras primera valoración y realización de pruebas pertinentes en Urgencias, se indica ingreso en planta de traumatología para control del dolor e intervención posterior, debido a fractura de la sección subtrocantérea cerrada del cuello del fémur, en cadera derecha.

Antecedentes e Historia Clínica:

  • Hipercolesterolemia.
  • Fractura de colles hace 20 años.
  • Hernia de hiato hace 5 años.
  • RAM no conocidas.

 

Exploración física a su llegada:

  • Tensión arterial: 132/86 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca: 74 latidos por minuto (lpm).
  • Saturación de oxígeno: 93% con Oxígeno en gafas nasales, a 2 litros.
  • No presenta signos de infección, ni fiebre (36,2º).
  • Estado de la boca normal, no lleva prótesis dental. Piel íntegra normocoloreada y normohidratada.
  • Consciente, orientada en tiempo, espacio y personas, aunque presenta nerviosismo.
  • No ha orinado desde la caída.
  • Movilidad limitada por dolor, aunque conserva movilidad del pie.
  • Aumento del volumen del muslo derecho con acortamiento de la extremidad izquierda, y extremidad inferior derecha en rotación externa completa.
  • No se aprecian hematomas ni crepitaciones.
  • Pulsos pedios presentes y simétricos, sin alteración de la sensibilidad.
  • Dolor persistente en costado derecho.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC(3,4,5,6)

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

 

Complicación potencial: Sequedad fosas nasales, depresión respiratoria, infección respiratoria secundario a oxigenoterapia con gafas nasales.

Objetivo:

  • Instaurar las medidas de prevención y detección precoz de ulceración de las fosas nasales y orejas, sequedad fosas nasales, depresión respiratoria, infección respiratoria secundaria a oxigenoterapia con gafas nasales.

Actividades:

  • La paciente realizará limpieza y humedecimiento diario de las fosas nasales.
  • Aplicar el oxígeno a 2 litros /minuto.
  • Control mediante la toma diaria de la saturación de oxígeno.
  • Comprobar el correcto uso y funcionamiento de las gafas nasales.
  • Aplicar vaselina en caso de costras y sangrado de las fosas nasales.

 

Complicación potencial: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción secundaria a terapia i.v periférica.

Objetivo:

  • Instaurar las medidas de prevención y detección precoz de la flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción de la vía.

Actividades:

  • Revisar el apósito diariamente y cambiar el apósito cuando esté sucio, despegado o una vez cada 7 días.
  • Registrar la fecha del cambio de apósito.
  • Cambiar microclave si lleva más de 7 días.
  • Asegurar la permeabilidad de la vía antes de administrar la medicación (pasar 2cc. de suero fisiológico).
  • Limpiar la vía antes y después de la administración de fármacos intravenosos, para verificar el correcto funcionamiento de la misma.
  • Asegurar dejar el punto de punción visible a través del apósito.
  • Cubrir la entrada de la vía de la parte externa con una gasa y cubrir con malla.
  • Evitar acodamientos del catéter y del equipo.
  • Observar signos y síntomas asociados a la flebitis, por la infusión o infecciones locales.

 

Complicación potencial: Estreñimiento secundario a poca ingesta de líquidos y poca movilidad.

Objetivos:

  • Instaurar medidas de prevención del estreñimiento.
  • Instaurar las medidas de detección precoz del estreñimiento.

Actividades:

  • La paciente beberá entre 4-6 vasos de agua al día.
  • La paciente seguirá un horario estable: tanto para ir al baño como para las comidas.
  • La paciente realizará ejercicio diario, de acuerdo a su estado físico.
  • Incluir fibra en la dieta diaria de la paciente (15-25g.).
  • informar a la paciente de que no inhiba los reflejos gastrocólicos.
  • Procurar que la paciente duerma unas 8 horas diarias, que descanse.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA

Eliminación fecal/urinaria (suplencia parcial)

Objetivo: Facilitar la eliminación urinaria y fecal

Intervención: Ayuda para la eliminación

Materiales:

Manopla desechable Jabón ph Neutro
Guantes desechables Toalla
Palangana con agua templada Papel higiénico
Cuña Pañal cerrado

Actividades:

  • Colocar la cuña para hacer de vientre y orinar.
  • Limpiar y secar correctamente la zona después de cada eliminación.
  • Observar si hay signos de enrojecimiento o irritación en zona genital.
  • Preservar su intimidad bajando la cortinilla de la habitación, y cerrando la puerta.
  • Cambiar el pañal manchado por uno limpio, siempre que sea necesario.
  • Aplicar productos para el cuidado de la piel y prevención de UPPs (ácidos grasos, cremas…).
  • Registrar número de deposiciones y su aspecto (forma, color, olor…).
  • Registrar diuresis y signos de interés (color, olor, concentración…).

 

Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).

Objetivo: facilitar la movilización correcta y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y el tono muscular

Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.

Materiales:

Ayuda humana Sillón
Cojín Andador

Actividades:

  • Animar a la paciente a moverse en la cama para evitar UPPs.
  • Realizar la transferencia cama-sillón (Mañana-Tarde).
  • La paciente dará pequeños paseos con andador y acompañada, dependiendo de su estado de salud.
  • Colocación de cojín en la espalda, cuando esté en sillón, para mantener una posición adecuada.

 

Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).

Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.

Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse

Materiales:

Camisón abierto por detrás limpio. Ayuda humana.

Actividades:

  • Proporcionar intimidad bajando la cortinilla y cerrando puerta de la habitación y/o baño.
  • Colocar el camisón limpio tras la higiene.
  • Poner zapatillas cuando repose en el sillón.
  • Favorecer que realice las tareas que su situación le permitan, como cerrarse los botones.

 

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial).

Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas en todo momento.

Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Materiales:

Toallas Manopla
Jabón ph Neutro Palangana
Camisón limpio Mepentol aceite ( ácidos grasos)
Taloneras Tubigrip
Suero fisiológico Gasas y depresor para extender las pomadas y geles

Actividades:

  • Respetar su intimidad bajando la cortinilla y cerrando puerta.
  • Lavar a la paciente desde la cabeza hasta los pies, con jabón neutro y manopla.
  • Aclarado minucioso con cuidado de la zona genital.
  • Secado con toalla por contacto, dando pequeños toques.
  • Aplicar triple care como barrera contra la humedad y mepentol para proteger la piel e hidratarla.
  • Favorecer que la paciente colabore en todo lo posible, girándose para mantener su autonomía.
  • Animar a que realice la higiene bucal tras cada comida.
  • Colocar taloneras sujetas con tubrigrip, para evitar UPPs en talones cuando esté acostada, y revisarlas diariamente.

 

Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial).

Objetivo: Proteger de las lesiones accidentales

Intervención: Ayuda para mantener un entorno seguro

Materiales:

Barandillas Andador
Mesa auxiliar para tener a mano los objetos personales. Timbre a mano.

Actividades:

  • Subir las barandillas de la cama, cuando la paciente se encuentre sin acompañante
  • Ayudar a la deambulación cuando esté indicado, con ayuda humana y/o andador.
  • Dejar el timbre al alcance de la paciente, para que pueda avisar si lo necesita.

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

  • Riesgo de caídas R/C uso de dispositivos, (andador, muletas), estado postoperatorio. ( Ff)

Objetivo final: la paciente anulará el riesgo de caídas.

Objetivos intermedios: La paciente, en el plazo de un mes:

  • Adquirirá un ambiente seguro, libre de obstáculos.
  • Demostrará el manejo de las técnicas pertinentes para prevenir las caídas.

NOC (resultados):

1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas.

1912 Estado de seguridad: caídas.

NIC (intervenciones):

  1. Prevención de caídas.

Actividades:

Proporcionar a la paciente las medidas de comodidad y confort pertinentes.

Colocar todas sus pertenencias y utensilios a su alcance.

Actuar en todo momento con tranquilidad y sin prisas.

Responder con prontitud a las llamadas.

En el baño, recomendaremos a la paciente y a su familia, la instalación de asideros para entrar y salir de la bañera, evitaremos la acumulación de vapor de agua y el exceso de calor con una buena ventilación.

Para evitar resbalar o tropezar quitaremos todos los obstáculos que tengamos (alfombras pequeñas, cables de electricidad).

Recomendaremos también a la paciente, que no cierre la puerta del baño con seguro.

Iluminar la habitación de la paciente suficientemente mediante luces indirectas, que eviten las sombras y los deslumbramientos. Valorar la conveniencia de mantener una suave iluminación nocturna, especialmente entre el dormitorio y el baño y en las escaleras.

Comprobar que la cama de la paciente, sea estable y no excesivamente alta.

Recomendaremos a la paciente, que no efectúe limpiezas de zonas de difícil acceso si está sola en casa.

  • Ansiedad R/C cambio en el estado de salud M/P preocupación y dificultad para conciliar el sueño.(V,Ff)

Objetivo final: la paciente disminuirá su nivel de ansiedad.

Objetivos intermedios: La paciente en el plazo de un mes:

  • Disminuirá su preocupación y nerviosismo.
  • Realizará técnicas de relajación.
  • Demostrará haber adquirido un patrón de sueño normal y reparador.

NOC (resultados):

1402 Control de la ansiedad.

NIC (intervenciones):

7310 Cuidados de enfermería al ingreso.

5820 Disminución de la ansiedad.

1850 Fomentar el sueño.

Actividades:

Escuchar a la paciente, con atención todo lo que nos quiera contar.

Ayudar a manifestar los sentimientos, percepciones y miedos.

Administrar medicación para disminuir la ansiedad, si está prescrita.

Permitir que un familiar se quede con la paciente.

Identificar si la paciente presenta cambios a nivel de ansiedad.

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura. etc.) para favorecer el sueño de la paciente.

Observar, registrar el esquema y número de horas de sueño de la paciente.

  • Deterioro de la movilidad física r/c dolor y malestar m/p limitación de la amplitud de

movimientos, dificultad para realizar las actividades de autocuidados. (Ff)

Objetivo final: la paciente adquirirá o recobrará su máxima capacidad de movilización.

Objetivos intermedios: La paciente, en el plazo de un mes:

  • Caminará con supervisión y andador.
  • Demostrará habilidad en la realización de ejercicios.
  • Realizará un plan de actividades físicas adaptado a ella.

NOC (resultados):

0208 Nivel de movilidad.

0200 Ambular.

  • 020010 Camina distancias cortas.
  • 0020014 Anda por la habitación.
  • 020017 Camina alrededor de obstáculos.

2101 Dolor: Efectos nocivos.

0202 Equilibrio.

  • 020201 Equilibrio en bipedestación.
  • 02801 Equilibrio al caminar.

NIC (intervención):

0221 Terapia de ejercicios: deambulación.

0200 Fomentar el ejercicio.

0222 Terapia de ejercicios: equilibrio.

1400 Manejo del dolor.

5612 Enseñanza: Actividad/ ejercicio prescrito.

Actividades:

Enseñar a la paciente a colocarse en una posición correcta.

Aconsejar a la paciente que utilice un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

Caminará por la mañana y por la tarde acompañada de una auxiliar 15 minutos, 2 días a la semana (lunes y miércoles).

Estimular a la paciente a que no esté mucho tiempo sentada, aunque tan solo sea levantarse y sentarse para facilitar estiramientos.

Trabajará con el fisioterapeuta, en la consulta de rehabilitación, los martes y los jueves.

Ayudar a la paciente a la hora de deambular, cuando sea necesario.

Enseñar a la paciente y a las auxiliares, las técnicas de traslado y deambulación seguras.

Ayudar a la paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación.

Proporcionarle las muletas para la deambulación.

Ayudar a la paciente en la deambulación inicial.

Fomentar una deambulación independiente, dentro de los límites de seguridad.

CONCLUSIÓN

El trabajo realizado por el equipo de enfermería y auxiliares, ha sido fundamental en la recuperación de la paciente, gracias a su actitud, y a las actividades llevadas a cabo por todo el equipo, la paciente se ha he recuperado en su totalidad, y es capaz de manejarse con soltura ante su nueva situación.

Ha sido fundamental la buena disposición de la paciente y su familia durante todo el proceso de recuperación, para lograr los objetivos marcados previamente. Se refuerza toda la información aportada a la paciente y familia por escrito.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera. [Internet], 2007. Disponible en: https://www.segg.es/media/descargas/Acreditacion%20de%20Calidad%20SEGG/Residencias/guia_fractura_cadera.pdf
  2. Rodríguez Álvarez J, Serra Rexach JA. El problema socio-económico y sanitario en las fracturas de cadera del anciano. En: Ferrandez Portal L, editor. Fracturas de cadera del anciano. Madrid: Medical Marketing Comunication; 2011. p. 339-46
  3. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2005.
  4. Luis Rodrigo M.T. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2008.
  5. Moorhead S, Jonhson M, L. Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados se enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Bulechek GM, Bucher H K, Dochterman J M, Wagner C M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6ªed. Barcelona: Elsevier; 2014.