Proceso de atención de enfermería en paciente con divertículos de origen neoplásico, caso clínico.

29 junio 2020

AUTORES

Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica
Marina Ramón Bruna. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
Tania Melero Zueco. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Se desarrolla plan de cuidados en paciente varón de mediana edad, por amputación del recto anterior por divertículos de origen neoplásico. Se realiza estudio a su llegada de quirófano y se plantean aquellos diagnósticos enfermeros relacionados con su patología, así como los principales problemas de colaboración y las posibles complicaciones potenciales asociadas a dicha patología.

Mediante la aplicación del tratamiento más adecuado en su caso, y una serie de actividades llevadas a cabo con el paciente durante su ingreso. Al alta, se le entregan recomendaciones y pautas para seguir en domicilio.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad diverticular, epidemiologia, tratamiento, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Patología:

La enfermedad diverticular (ED) es la presencia de divertículos en la pared del colon, debido a un aumento de la presión intraluminal, generalmente secundaria a una disminución de la ingesta de fibra¹. El aumento de la presión intraluminal estimula la producción de mucosa entre las capas musculares colónicas en sus puntos débiles, que se corresponden con los puntos de penetración de los paquetes vasculonerviosos².

Recientes estudios han asociado la enfermedad diverticular con la neoplasia colorrectal.³

Epidemiología:

Aunque la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, se calcula una prevalencia del 35-40% de la población⁴. Dicha prevalencia se encuentra influenciada por la edad, alcanzándose una prevalencia aproximada del 5% a los 40 años, del 30% a los 60 años y del 65% en pacientes mayores de 80 años⁵.

Sintomatología:

La enfermedad diverticular permanece asintomática en la mayoría de los pacientes. Los posibles síntomas surgen de la complicación de la enfermedad en forma de diverticulitis, abscesos, obstrucción o perforación, cuya sintomatología será ⁶ :

Dolor, generalmente en el lado inferior izquierdo del abdomen.
Distensión o gases.
Fiebre y escalofríos.
Náuseas y vómitos.
Pérdida de peso.
Hemorragia rectal.
Peritonitis.

Tratamiento:

Al ser asintomática, la ED no se trata, pero sí se hace en caso de complicaciones mediante dieta líquida los primeros días y dieta rica en fibra posteriormente. Además se administrarán antibióticos de amplio espectro y antiinflamatorios no esteroides⁷. En caso de complicaciones agudas, se llevará a cabo, pasadas dos semanas, una resección selectiva del área afectada⁷.

CASO CLÍNICO

Se recibe en planta al paciente J. B. de 48 años, proveniente de UCI. Se encuentra consciente, orientado y colaborador.

Motivo de ingreso:

Amputación del recto anterior por divertículos de origen neoplásico.

Historia actual:

Intervención quirúrgica con incisión en hipogastrio para extracción. Drenaje junto con cierre de incisión.

Alergias:

No hay alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes:

Cirugía por fractura de húmero.

Exploración física:

Frecuencia cardíaca: 75 lpm
Frecuencia respiratoria: 19 rpm
TA: 150/82
SaO₂ : 96% sin oxigenoterapia
Temperatura: 36,7ºC
EEII: sin edemas
Peso: 66 kg
Talla: 1,53 m

Medicación actual:

Suero fisiológico + Suero Glino
Ketorolaco 30mg
Metamizol 2g
Cloruro mórfico 1%
Metoclopramida 10 mg
Ondasertón 8mg
Esomeprazol 40 mg
Gentamicina 240mg
Metronidazol 5mg

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS

Respirar normalmente

Manifestaciones de independencia: FR: 19 rpm, FC:75 lpm, TA: 150/82, SaO₂: 96% sin oxigenoterapia.
Manifestaciones de dependencia: consumo de tabaco de 3-4 cigarrillos/día.
Datos que deben considerarse: “yo fumo poco, solo cuando hay tabaco por casa, si no nada, pero vamos, que eso no es fumar”. En la hoja de ingreso figuran 2-3 cigarrillos/día.

2. Comer y beber de forma adecuada

Manifestaciones de independencia: “Llevo sin comer desde el sábado, a ver cuando puedo comer”.
Manifestaciones de dependencia: Peso: 66 kg, Talla: 1,53 m, IMC= 28,20 sobrepeso.
Datos que deben considerarse: en estos momentos y hasta nuevo aviso el paciente se encuentra en dieta absoluta. “A mí eso del ejercicio… verlo sí, pero hacerlo es otra cosa”

3. Eliminar los desechos corporales

Manifestaciones de independencia: no se observan
Manifestaciones de dependencia: sonda vesical y tubo de drenaje.
Datos que deben considerarse: retirada de la sonda vesical al día siguiente.

4. Moverse y mantener una postura adecuada

Manifestaciones de independencia: el paciente es capaz de moverse en la cama por sí mismo, aunque genere dolor.
Manifestaciones de dependencia: el paciente se encuentra encamado, el próximo día comienza deambulación.
Datos que deben considerarse: “Joder, esto de estar aquí todo el día en la cama es un coñazo”. El paciente se encuentra irritado.

5. Dormir y descansar

Manifestaciones de independencia: “no tengo ningún problema para dormir”. No requiere necesidad de hipnóticos.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos que deben considerarse: no se observan.

6. Elegir la ropa adecuada

Manifestaciones de independencia: el paciente viste el camisón del hospital, que se cambiará todas las mañanas.
Manifestaciones de dependencia: no se observan
Datos que deben considerarse: el paciente requiere de total ayuda para el cambio del camisón debido al dolor que le origina el moverse, necesidad que suplirán las enfermeras.

7. Mantener la temperatura corporal

Manifestaciones de independencia: temperatura corporal: 36,7ºC
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos que deben considerarse: no se observan.

8. Mantener la higiene corporal

Manifestaciones de independencia: el paciente se encuentra aseado, piel hidratada y limpia. Escala Norton: 17 ptos, riesgo mínimo.
Manifestaciones de dependencia: no se observan
Datos que deben considerarse: la ducha del paciente se realizará en cama por parte del personal sanitario.

9. Evitar los peligros del entorno

Manifestaciones de independencia: se toma la medicación, está perfectamente vacunado. Sin alergias medicamentosas conocidas.
Manifestaciones de dependencia: hábito tabáquico.
Datos que deben considerarse: no se observan.

10. Comunicarse con los demás, expresando las propias emociones

Manifestaciones de independencia: “soy bastante introvertido, pero a mi mujer le cuento las cosas”
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos que deben considerarse: se nota en el paciente una necesidad de expresión manifestada durante la entrevista. El paciente habla abundantemente contando anécdotas, tiene ganas de hablar. Comenta que su mujer no puede ir a verle mucho y que se siente solo.

11. Actuar con arreglo a la propia fe

Manifestaciones de independencia: “pues no sé muy bien qué decirte, antes era creyente, pero conforme fueron pasando los años me fui dando cuenta de que en realidad no hay nada, no sé.. agnóstico, esa es la palabra”
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos que deben considerarse: no se observan.

12. Trabajar para sentirse realizado

Manifestaciones de independencia: “soy ingeniero agrícola y la verdad me lo he montado para generarme el trabajo, en ese aspecto estoy contento”
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos que deben considerarse: no se observan.

13. Participar en diversas formas de entretenimiento

Manifestaciones de independencia: “no suelo hacer muchas cosas, si me apetece algo lo hago, pero no hay nada a lo que dedique mi tiempo ni mis fines de semana”
Manifestaciones de dependencia: “a veces me gustaría hacer alguna cosa más con mis hijos o mi mujer”
Datos que deben considerarse: no se observan.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad

Manifestaciones de independencia: “pues fíjate, el año pasado hice un curso de esos de agricultura para renovar conocimientos, ya sabes hay que estar al día”
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos que deben considerarse: no se observan.

DIAGNÓSTICOS

Problemas de colaboración:

Complicaciones potenciales

Riesgo de alteraciones gastrointestinales secundarias al tratamiento con antibióticos.
Riesgo de edema secundario a la administración de Ketorolaco.
Riesgo de hemorragia y fístula secundaria al drenaje abdominal.

Problemas de autonomía:

No se observan

Problemas de independencia:

Reales

00001-Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C aporte excesivo en relación al gasto calórico y falta de voluntad M/P sobrepeso.
00168-Estilo de vida sedentario R/C conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico y voluntad M/P verbalización de ausencia de ejercicio.
00097-Déficit de actividades recreativas R/C estancia en el hospital y falta de voluntad M/P expresión verbal.
00214-Disconfort R/C estancia hospitalaria M/P irritabilidad.

De riesgo

00054-Riesgo de infección R/C herida quirúrgica, sonda vesical y tubo de drenaje.
00004-Riesgo de soledad R/C estancia hospitalaria y de visitas escasas.
00046-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C escasa movilización.

PLANIFICACIÓN

NIC

NOC

05246-Asesoramiento nutricional

01260-Manejo del peso

04420-Acuerdo con el paciente

01627-Conducta de pérdida de peso: compromiso de adoptar un plan para comer mejor. (Escala Likert:3)

01802-Conocimiento: dieta.

Fundamento de la dieta recomendada (Escala Likert:2)
Comidas que deben evitarse (Escala Likert: 3)

00200-Fomento del ejercicio

04360-Modificación de la conducta

02004-Forma física: forma física aeróbica. (Escala Likert:1)

01209-Motivación: autoinicia conductas dirigidas hacia el objetivo. (Escala Likert: 2)

01601-Conducta de cumplimiento: acepta el diagnóstico del profesional sanitario. (Escala Likert: 3)

NIC

NOC

05360-Terapia de entretenimiento

04680-Biblioterapia

02002-Bienestar personal: nivel de felicidad. (Escala Likert: 2)

07110-Fomentar la implicación familiar

06480-Manejo ambiental: confort

00840-Cambio de posición

02008-Estado de comodidad: bienestar físico y psicológico. (Escala Likert: 2)

*Entre paréntesis en los NOC: valoración escala Likert.

EVALUACIÓN

Problemas de independencia:

Reales

00001-Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.

Aunque el paciente sigue encontrándose en dieta absoluta (a los dos días), este es un objetivo a largo plazo que será evaluado cuando el paciente venga a la revisión a las dos semanas tras el alta, por lo que no se aprecia ningún cambio en cuanto al compromiso para adoptar una conducta de pérdida de peso (Escala Likert: 3 ptos). Sin embargo, el paciente sí que parece haber comprendido en fundamento de la dieta (Escala Likert: 3 ptos, progreso positivo) y los alimentos que deben evitarse (Escala Likert: 4 ptos, progreso positivo).

2. 00168-Estilo de vida sedentario.

Al igual que el problema anterior, es un objetivo a largo plazo que se valorará en las revisiones sucesivas.

02004-Forma física. (Escala Likert:1, sin cambios)
01209-Motivación. (Escala Likert: 2, sin cambios)
01601-Conducta de cumplimiento. (Escala Likert: 3, sin cambios)

3. 00097-Déficit de actividades recreativas.

Durante estos días hablamos con la mujer del paciente para acordar, dentro de lo posible, un mayor tiempo o frecuencia de las visitas, que podía hacer tanto ella como sus hijos. La mujer solo podía venir por la tarde-noche y los hijos no vivían en la ciudad por lo que en cuanto a este aspecto no pudimos hacer nada. En cambio, se habló con algunas compañeras enfermeras de manera que le dedicaran un rato de compañía al día.

Por otro lado, preguntamos al paciente si le gustaba leer, a lo que respondió que solo leía revistas de deporte o de “Muy interesante”. Nos procuramos alguna revista que el paciente pudiera leer para disminuir su aburrimiento.

02002-Bienestar personal: nivel de felicidad. (Escala Likert: 3, progreso positivo, el paciente se encuentra mejor dado que habla con las enfermeras que le hacen compañía y no se aburre tanto)

4. 00214-Disconfort

Desde que el paciente comenzó la movilización se encuentra mucho menos irritado y más alegre, pero aumentó su dolor, aunque dijo ser “perfectamente soportable”.

02008-Estado de comodidad. (Escala Likert: 4. Progreso positivo)

De riesgo

Al día siguiente de recibir al paciente en planta se le retira la sonda vesical y orina 3 veces a lo largo de la tarde.

El tercer día el paciente presenta una alteración de la termorregulación con una temperatura de 37,6ºC. Además refiere dolor en la zona quirúrgica y “haber manchado el camisón”. Se procedió a drenar manualmente la herida y supuró sangre y líquido purulento, lo que junto con el aumento de la temperatura sugería infección. Fue comunicado al médico y se le modificó la dosis de antibiótico y paracetamol. Se le controló las constantes 3 veces al día y se notó mejoría a los dos días.

*Evaluación de los diagnósticos de independencia 1 y 2: se trató de acordar con el médico que trataba al paciente estar presente en su revisión a las dos semanas pero no fue posible. En cambio, fue una grata sorpresa cuando vino a planta y nos trajo bombones por el trato recibido. Se aprovechó para hacerle una mini-entrevista según la cual se concluyó lo siguiente:

00001-Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.

Según el paciente, lo primero que hizo cuando salió del hospital fue comerse un bocadillo “porque es que me encanta hija, me lo comería todos los días, pero ya sé que no hay que comerlo”.

01627-Conducta de pérdida de peso: el paciente parece motivado en cuanto a la pérdida de peso. (Escala Likert:4, progreso muy positivo)
01802-Conocimiento: dieta.
Fundamento de la dieta recomendada (Escala Likert:3, progreso positivo)
Comidas que deben evitarse (Escala Likert: 4, progreso positivo)

00168-Estilo de vida sedentario

El paciente refiere haber comenzado a correr “muy ligeramente” y dice llevarse a su mujer con él para así hacer cosas juntos, pero que le resulta un poco duro porque “enseguida se cansa”.

02004-Forma física. (Escala Likert:2, progreso leve)
01209-Motivación. (Escala Likert: 3, progreso positivo)
01601-Conducta de cumplimiento. (Escala Likert: 4, progreso positivo)

Se recomienda al paciente abandonar el hábito tabáquico y comer ligero antes de ir a correr.

BIBLIOGRAFÍA

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Levchenko SV, Lazebnik LB, Potapova VB, Rogozina VA. [Clinical and morphological variants of diverticular disease in colon]. Eksp Klin Gastroenterol. 2013;(3):23-30.
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