Proceso de atención de enfermería en paciente con disnea de mínimos esfuerzos a causa de valvulopatía aórtica degenerativa en contexto de neumonitis rádica.

AUTORES

1. Blanca Corthay Aznárez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Patricia Viscor Ollero. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. María Belén Martín Blanco. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Alba Metola Metola. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Silvia Pérez Orós. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Sonia Sánchez-Izquierdo Castellanos. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

 

La valvulopatía aórtica degenerativa es una patología muy común y su prevalencia aumenta con la edad. Es fundamental identificar y educar sobre su manejo ya que durante muchos años puede cursar como asintomática debido a su carácter progresivo. Cuando la sintomatología aparece, produce un gran impacto en la calidad de vida del paciente.

 

A propósito de un caso clínico se ha llevado a cabo un proceso de atención de enfermería, usando la taxonomía propia de la disciplina, e implementando intervenciones y actividades que han resultado beneficiosas en la calidad de vida de la paciente y en la evolución de su enfermedad.

 

PALABRAS CLAVE

Proceso de atención de enfermería, valvulopatía aórtica degenerativa, taxonomía NANDA.

 

ABSTRACT

 

Degenerative aortic valvulopathy is a very common pathology and its prevalence increases with age. It is essential to identify and educate about its management since for many years it can study the disease as asymptomatic due to its progressive nature. When symptomatology appears, it has a great impact on the quality of life of the patient.

 

In a clinical case, a nursing attention process has been carried out, using the taxonomy of the discipline, and implementing interventions and activities that have been positive in the quality of life of the patient and in the evolution of their disease.

 

KEY WORDS

 

Nursing attention process, degenerative aortic valvulopathy, NANDA taxonomy.

 

INTRODUCCIÓN

 

La estenosis aórtica (EA) es una de las valvulopatías más frecuentes a nivel mundial, especialmente en pacientes de edad avanzada debido al componente degenerativo de la misma¹. La causa principal de EA es la calcificación de una válvula aórtica bicúspide. La EA calcificada o degenerativa es una enfermedad progresiva que genera una obstrucción de la salida del flujo sanguíneo desde el Ventrículo Izquierdo hacia la Aorta.²

 

Etiología: principalmente son dos las grandes causas de la estenosis valvular aórtica:

• Congénita: unicúspide, bicúspide, tricúspide.
• Adquirida: calcificada (degenerativa), reumática o por causas raras.³

 

Las principales manifestaciones clínicas son la disnea de esfuerzo, el síncope, la angina de pecho y por último la insuficiencia cardiaca. La estenosis aórtica es una enfermedad gradualmente progresiva que puede cursar asintomática durante años debido a la hipertrofia ventricular como mecanismo compensatorio del incremento de la poscarga.⁴

 

Debido al lento avance de la enfermedad los síntomas iniciales generalmente pasan desapercibidos o se atribuyen a la edad avanzada, por lo que resulta fundamental realizar una exhaustiva valoración y educación sanitaria al paciente sobre los síntomas clásicos para su manejo.²

 

El implante transcatéter de una prótesis aórtica (TAVI) es un procedimiento relativamente novedoso en el tratamiento de los pacientes con estenosis aórtica grave. Está indicado en los casos de estenosis aórtica grave sintomática inoperables o con elevado riesgo quirúrgico.⁵

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

 

V.S.D es una mujer de 81 años ingresada a cargo de Medicina Interna con impresión diagnóstica de valvulopatía aórtica degenerativa con estenosis aórtica severa e insuficiencia aortica grado II/IV. Buena función sistólica con HVI ligera concéntrica en VI ligeramente dilatado. IM ligera. HTAP moderada. Insuficiencia cardiaca actual en contexto de neumonitis rádica.

 

Paciente pluripatológica, con antecedentes de cáncer de pulmón en seguimiento por oncología y en tratamiento con radioterapia pulmonar.

 

En seguimiento por neumología y cardiología por disnea de moderados esfuerzos progresiva.

 

Acude a urgencias por incremento de su disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos y semiología de insuficiencia cardiaca con ortopnea y episodios de disnea paroxística nocturna. Sin dolor torácico ni sensación de palpitaciones. Niega transgresiones farmacológicas.

 

No fiebre, no tos, ni semiología de infección respiratoria.

 

Antecedentes personales:

 

Alergia conocida a Estreptomicina y Sulfamidas.

 

Exfumadora desde 2011. No enolismo.

 

Intervenciones quirúrgicas: colecistectomía (1997), lobectomía pulmonar superior izquierda por cáncer escamoso (2011).

 

Antecedentes médicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus II insulino-dependiente, espondilodiscartrosis lumbar, tuberculosis antigua a los 4 años, EPOC, varices, cáncer de pulmón, valvulopatía aórtica en seguimiento por cardiología, pendiente de valoración de TAVI.

 

Tratamiento habitual: Valsartan/HCTZ 50/12,5 mg 1-0-0, Corlentor 7,5 mg 1-0-1, Lexatin 1,5 mg 1-0-0, Xeristar 30 mg 1-0-0, Metformina 850 mg 0-1/2-0, Omeprazol 20 mg 1-0-0.

 

Exploración general:

 

Tensión arterial: 172/68 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 75 lpm, Temperatura: 36.3ºC, Saturación de oxígeno: 87%, Glucemia: 205 mg/dl.

 

Estado general conservado. Consciente, orientada, reactiva, bien hidratada.

 

Auscultación cardiaca: rítmica a 75 lpm, soplo sistólico aórtico con 2R no conservado.

 

Auscultación pulmonar: hipoventilación con sibilancias espiratorias y prolongación de espiración.

 

EEII: edemas en maléolos.

 

Pruebas complementarias:

 

– Analítica: ProBNP 1600, D-dimero 542, Leucos 6.77, Hte 4.2, Hb 11.7, Hto 34.8, Enzimas GGT 67, Prot C reactiva 0.45.

– Gasometría: pH 7.37, pCO2 54, pO2 75, Bicarbonato 31,2, Exceso de base 4.9, CO2 32.9.

– ECG: Ritmo sinusal a 68 lpm, onda T isobifásica en V2 y rectificación ST lateral.

– Ecocardiograma: VI dilatado con DTD 57mm, hipertrofia concéntrica ligera de 13 mm, buena función sistólica (FEVI 65%) y sin asimetrías. Patrón diastólico pseudonormal con datos de precarga elevada (E/E´mayor a 15). VD normal, DTD 30 mm y función normal con TAPSE 21 mm y onda S´12. Ambas aurículas no dilatadas (AI 15 cm2 y AD 12 c2). VM calcificación del anillo y velos esclerocalcificados, correcta apertura (grad medio 3.1) y reflujo ligero. VAo: calcificación de sigmoideas con apertura severamente restringida (Grd max 63 y medio 44) e IAo grado II/Iv. Raíz aórtica normal. IT moderada, central, con grad VD-AD 47mmHg, VCi dilatada (20 mm) pero conservando colapso inspiratorio. PAPs moderadamente elevada (PAPS 57 mmHg). No derrame pericárdico.

– TC multidetector de la región torácica sin administrar CIV: Hallazgos sugestivos de neumonitis rádica post SBRT en nódulo central en LII. Aumento de tamaño de las adenopatías paratraqueales y del nódulo en LII periférico a valorar progresión.

 

Plan: Se inicia tratamiento con corticoides, furosemida una ampolla cada 8 horas endovenoso, aldactone 50 mg vía oral cada 24 horas y mantener tratamiento con IECA.

 

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

 

Una vez ingresada la paciente se desarrolla el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) por parte del personal de enfermería de hospitalización. Se trata de un modelo organizado de administrar cuidados individualizados de enfermería. Consta de cinco etapas:

 

• Valoración: se recogen los datos de interés del paciente y se realiza la historia de enfermería siguiendo el modelo de Virginia Henderson con las 14 necesidades que orientarán el resto del proceso.
• Diagnóstico: se realiza en base a la valoración realizada con los Diagnósticos NANDA.
• Planificación: se desarrolla un plan de acción que consta de las actividades a realizar para la consecución de los objetivos, siempre teniendo en cuenta al paciente y su familia.
• Ejecución: se lleva a cabo el plan de acción atendiendo a nuevos problemas.
• Evaluación: se evalúa el plan realizado, si este ha sido efectivo o no, o si precisa de determinadas modificaciones.⁶

 

VALORACIÓN

 

1. RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN). Respirar normalmente.

 

La paciente lleva una vida sedentaria, pequeños paseos diarios de 20-30 minutos que en los últimos días ha suspendido por incremento de la fatiga. No presenta tos ni secreciones respiratorias. Precisa de oxígeno por cánulas nasales manteniendo cifras adecuadas de saturación entorno al 94%. Exfumadora desde hace 11 años. Frecuencia cardiaca normal. No palpitaciones ni dolor torácico.

 

2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.

Tiene una dieta basal diabética sin sal pautada por el médico. En domicilio no lleva a cabo las pautas dietéticas para la diabetes. Buena capacidad para la deglución y la masticación. Ingesta diaria de líquidos adecuada. Pérdida de apetito en los últimos meses e ingestión de alimentos de escaso valor nutricional. No náuseas ni vómitos. Portadora de prótesis dentales.

3. ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales.

Deposiciones de consistencia dura cada 2 – 3 días. Tendencia al estreñimiento. En ocasiones sensación de hinchazón. Precisa de laxantes naturales ocasionalmente o micro enemas.

Refiere orinar menos en los últimos días. No dolor, escozor o ardor al orinar.

4. MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas.

Independiente para las ABVD. No ejercicio físico. Empeoramiento progresivo de la actividad por la disnea. Recibe ayuda de sus hijos. Capacidad funcional conservada.

5. REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar.

Presenta dificultad para conciliar el sueño y se despierta en numerosas ocasiones. Precisa de medicación para ello. No realiza otras técnicas favorecedoras del descanso. Comenta que los últimos días no consigue dormir apenas por el aumento de la disnea. Duerme con dos almohadas. En ocasiones duerme durante el día por cansancio.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Realiza higiene personal de forma adecuada. Se viste/desviste sin necesidad de ayuda.

7. TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Afebril. Mantiene adecuada temperatura corporal.

8. HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Buenos hábitos higiénicos. Buen estado de la piel, coloración y temperatura. No presencia de lesiones. Edemas en extremidades inferiores.

9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

No procede.

10. COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Bajo estado de ánimo en relación con su enfermedad. Temor a sentirse una carga para los demás.

Recibe el apoyo de sus dos hijos varones. Buena relación. Mantiene relaciones sociales con tres amigas, aunque en el último año solo por contacto telefónico por la situación de pandemia.

11. CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

No procede.

12. TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

No procede.

13. OCIO. participar en diferentes formas de recreación.

No procede.

14. APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

No procede.

 

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN

 

En base a la valoración realizada se establece el plan de cuidados, en el que se ha utilizado la taxonomía NANDA NOC-NIC, ya que la implementación de los diagnósticos mejora cada uno de los aspectos de la práctica enfermera. NANDA define el campo del ejercicio profesional y existe con la finalidad de desarrollar, refinar y promover una terminología que refleje de forma precisa los juicios clínicos de las enfermeras.⁷

 

Esta definición se enfoca en una enfermería que prescribe el tratamiento enfermero y se responsabiliza de la consecución de los resultados (NOC). Hace referencia a intervenciones (NIC) propias, que no requieran prescripción médica para conseguir los resultados.⁸

 

El Desequilibrio nutricional (00002) por defecto relacionado con incapacidad en la ingestión y digestión de alimentos o en la asimilación de nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos, tales como: disnea, disminución del apetito.

NOC: Estado nutricional. Ingestión alimentaria y de líquidos. Ingestión de nutrientes.

NIC:

• Manejo de la nutrición.
• Monitorización de líquidos.
• Monitorización nutricional.

 

Riesgo de estreñimiento (00015) relacionado con factores funcionales, fisiológicos y farmacológicos.

NOC: Eliminación intestinal. Manejo de la nutrición y de la actividad física.

NIC:

• Educación.
• Entrenamiento intestinal.
• Prevención.

 

Deterioro del intercambio gaseoso (00030) relacionado con desequilibrio en la relación ventilación/perfusión.

NOC: Estado de los signos vitales. Equilibrio electrolítico y ácido-básico. Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Estado respiratorio: ventilación. Perfusión tisular pulmonar.

NIC:

• Interpretación de datos de laboratorio.
• Monitorización respiratoria.
• Manejo ácido- base.
• Manejo de las vías aéreas.
• Monitorización de los signos vitales.
• Manejo de electrolitos.
• Oxigenoterapia.

 

Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionado con fatiga de los músculos respiratorios.

NOC: Estado de los signos vitales. Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC:

• Monitorización de los signos vitales.
• Monitorización respiratoria.

 

Manejo inefectivo del régimen terapéutico (00078) relacionado con falta de conocimientos.

NOC: Conducta de cumplimiento. Conducta terapéutica: enfermedad o lesión. Conocimiento del régimen terapéutico. Participación: decisiones sobre asistencia de salud.

NIC:

• Modificación de la conducta.
• Fomentar la implicación familiar.
• Manejo de la conducta.
• Educación sanitaria.
• Identificación de riesgos.
• Acuerdos con el paciente.
• Facilitar la autorresponsabilidad.
• Apoyo en la toma de decisiones.

 

Deterioro del patrón sueño (00095) relacionado con factores ambientales, fisiológicos y parentales.

NOC: Bienestar. Descanso. Sueño.

NIC:

• Aumento del afrontamiento.
• Fomentar el sueño.
• Manejo de energía.
• Educación sanitaria.

 

Baja autoestima situacional (00120) relacionado con deterioro funcional.

NOC: Autoestima. Adaptación psicosocial: cambio de vida. Toma de decisiones.

NIC:

• Potenciación de la autoestima.
• Apoyo emocional.
• Apoyo en la toma de decisiones.
• Aumentar el afrontamiento.

 

EVALUACIÓN

 

Durante su ingreso hospitalario se realizó promoción y educación para la salud tanto a la paciente como a la familia. Aprendieron el manejo del control de la glucemia y el tratamiento con insulina, forma de administración y dosis.

 

Paulatinamente, mejoría del estado nutricional con aporte adecuado de alimentos e ingesta de líquidos. Conocimiento de los requerimientos dietéticos en la diabetes.

 

Ritmo deposicional adecuado con regularidad casi diaria. Diuresis correctas con buen balance hídrico.

 

El empoderamiento respecto a su salud-enfermedad motivó a la paciente a llevar a cabo las indicaciones prescritas por los especialistas. Mostró un nivel más alto de estado de ánimo y no volvió a expresar sentimientos de desesperanza, de ‘’sentimiento de carga’’.

 

Aun precisando tratamiento farmacológico para dormir, se mejoró la calidad del sueño evitando el descanso diurno que interfiriera a la hora de dormir por la noche.

 

Patrón respiratorio adecuado, mejoría de la disnea de mínimos esfuerzos a pesar de aporte de oxígeno. Retorno a la actividad previa al ingreso.

 

CONCLUSIÓN

 

En conclusión, el caso descrito muestra la relación entre la aplicación de intervenciones de enfermería haciendo uso de la taxonomía NANDA NOC-NIC y los buenos resultados en el control de la salud-enfermedad de la paciente.

 

Existen pocas herramientas para medir las actuaciones de enfermería en el cuidado de la salud. Sin un lenguaje estandarizado es imposible realizar comparaciones en la manera que las enfermeras cuidan a similares grupos de pacientes. Una opción que ha supuesto una mejora cualitativa significativa es el uso de esta taxonomía.⁹

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Henry GE, Tovar CHD, Diaz TD, Martín AV, González LG, Pineiro YL. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, ISSN-e 1561-2937, Vol. 24, N.º. 1, 2018, págs. 105-123.
2. Sánchez VA, Uribe CJC. Estenosis aórtica. Rev Med Cos Cen. 2016;73(620):433-438.
3. Salazar Castro G, Rincón Peña O, Cely Cely A. Enfermedad de Valvular Cardiaca. Capítulo VI. Enfermedades de la válvula Aórtica. 2012. p. 531-538.
4. Braunwald E, Bonow R, Mann D, Zipes D, Liby P, Tratado de Cardiología, Texto de Medicina Cardiovascular, 9 Edición Elsevier, 2013, Capitulo 66, p. 1488-1499.
5. Vilacosta I, Vivas D, López J, San Román JA. Estenosis aórtica grave sintomática: ¿qué es grave, qué es sintomática y qué dicen las guías de práctica clínica sobre su manejo? Revista Española de Cardiología Suplementos. 2015. 15, p. 3-9.
6. González MDJG. El Proceso de la enfermería y el modelo de Virginia Henderson. Editorial Progreso. 2013. Pág 21-23.
7. Copa A, Marcos S. Planes de Cuidado según taxonomías NANDA NIC y NOC. Jornadas de Enfermería y de Técnicos de Nefrología Pediátrica. 2010. Pág, 1-24.
8. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
9. Aríztegui Echenique AM, San Martín Rodríguez L, Marín Fernández B. Efectividad de las intervenciones enfermeras en el control de la diabetes mellitus tipo 2. In Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud. 2020. Vol. 43, No. 2, pp. 159-167.