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Proceso de atención de enfermería en paciente con amputación de 1º y 2º dedo del pie derecho, como consecuencia de diabetes mellitus mal controlada: caso clínico

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1 junio 2020

AUTORES

  1. MªPilar Gimeno Uruen. Graduada en Enfermería, Experto Universitario en Enfermería en Gerontología y Cuidados Geriátricos, Enfermera polivalente en SALUD Sectores II y III Zaragoza.
  2. Esther Tapia Burillo. Graduada en Enfermería, Enfermera polivalente en SALUD Sector Teruel.

 

RESUMEN

La diabetes mellitus es una enfermedad multisistémica relacionada con la producción anormal de insulina, alteración de la utilización de insulina o ambas. La insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a las células para suministrarles energía. Existen varios tipos de diabetes mellitus, siendo los más habituales la diabetes tipo 1, en la cual el cuerpo no produce insulina y la diabetes tipo 2, la más común, en la que el cuerpo no produce o no usa la insulina de manera adecuada. Sin suficiente insulina, la glucosa permanece en la sangre. Una de las consecuencias más graves de la diabetes tipo 2 es la polineuropatía diabética, la cual es un tipo de daño en los nervios debido a los altos niveles de glucosa en sangre y que afecta, con mayor frecuencia, a los nervios de las piernas y de los pies, como sucede en el caso desarrollado a continuación (1, 2,3).

 

Se lleva a cabo proceso de atención de enfermería en este caso, ya que el papel de la enfermería es primordial a la hora de que el paciente desarrolle nuevas habilidades y gestione su nueva situación. También juega un papel importante en la enseñanza a la familia, y minimizar así sus temores y dudas.

 

Palabras clave

Proceso de enfermería, Amputación, Diabetes Mellitus, NANDA, NIC, NOC.

 

Presentación y valoración del caso

Varón de 83 años, diabético tipo 2, que presenta polineuropatía diabética. Acude al servicio de Urgencias de su hospital, acompañado por su mujer, por presentar inflamación y coloración rojiza en primer dedo del pie derecho. Observamos imposibilidad para deambular correctamente y persistencia de fuerte dolor en la zona. Su mujer nos cuenta que lleva unos meses con dolor y quemazón en el dedo, y que a veces se le agrieta entre los dedos y le duele mucho, hasta el punto de no poder poner el pie en el suelo. También nos cuenta que hace poco que se está tomando en serio la medición de glucemia, y está llevando una dieta sana a la vez que hace ejercicio.

 

Tras su valoración en Urgencias, se indica ingreso en traumatología para valoración, y se decide intervención quirúrgica para amputación; posteriormente, el paciente será trasladado a planta para rehabilitación y reeducación por parte de enfermería, para adecuarse a su nueva situación.

 

Antecedentes e Historia Clínica:

 

  • Diabetes Mellitus tipo 2.
  • Carcinoma de próstata hace 25 años, ya remitido.
  • Polineuropatía diabética.
  • RAM no conocidas.

 

Exploración física a su llegada:

  • Tensión arterial: 110/75 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca: 70 latidos por minuto (lpm).
  • Saturación de oxígeno: 96%.
  • No presenta signos de infección, ni fiebre (36,6º).
  • Glucemia capilar: 180 mg/dL.
  • Movilidad de la extremidad inferior derecha limitada por dolor.
  • Portador de prótesis dental bien ajustada, piel bien hidratada y normocoloreada.

 

Diagnósticos enfermeros mediante Taxonomía NANDA, NIC Y NOC:(4,5,6,7)

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

  • Complicación potencial: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción secundaria a terapia i.v periférica.

 

Objetivo:

  • Instaurar las medidas de prevención y detección precoz de la flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.

 

Actividades:

  1. Revisar el apósito diariamente y realizar cambio del mismo cuando esté sucio, despegado o una vez cada 7 días.
  2. Registrar la fecha del cambio de apósito.
  3. Cambiar microclave si está deteriorada, sucia o lleva más de 7 días sin cambiar.
  4. Asegurar la permeabilidad de la vía antes de administrar la medicación (pasar 2cc. de suero fisiológico).
  5. Limpiar la vía antes y después de la administración de fármacos intravenosos con Clorhexidina, para verificar el correcto funcionamiento de la misma.
  6. Dejar el punto de punción visible a través del apósito.
  7. Cubrir la entrada de la vía de la parte externa con una gasa y cubrir con malla.
  8. Evitar acodamientos del catéter y del equipo.
  9. Observar signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión o infecciones locales.

 

  • Complicación potencial: Estreñimiento secundario a poca movilidad.

 

Objetivos:

  • Instaurar medidas de prevención del estreñimiento.
  • Instaurar las medidas de detección precoz del estreñimiento.

 

Actividades:

  1. El paciente beberá  4-6 vasos de agua al día.
  2. El paciente seguirá  un horario estable: tanto para ir al baño como para las comidas.
  3. El paciente realizará ejercicio diario, adecuado a su situación.
  4. Incluir fibra en la dieta diaria del paciente (15-25g.).
  5. Comentar al paciente que no inhiba los reflejos gastrocólicos.
  6. Procurar que el paciente duerma 8 horas diarias, que descanse.

 

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

  • Eliminación fecal/urinaria (suplencia parcial):

Objetivo: Facilitar la eliminación urinaria y fecal del paciente.

Intervención: Ayuda para la eliminación.

Materiales:

  • Manopla desechable.
  • Jabón pH Neutro.
  • Guantes desechables.
  • Toalla.
  • Palangana con agua templada.
  • Papel higiénico.
  • Cuña.
  • Pañal cerrado.

 

Actividades:

  1. Acompañar al paciente al baño cuando manifieste ganas de hacer de vientre y orinar.
  2. Observar si hay signos de enrojecimiento o irritación.
  3. Preservar la intimidad del paciente cerrando la puerta del wc y la habitación.
  4. Cambiar el pañal manchado por uno limpio.
  5. Aplicar productos para el cuidado de la piel y prevención de UPPs (ácidos grasos).
  6. Registrar número de deposiciones y su aspecto (forma, color, olor, sangre).
  7. Registrar diuresis y signos de interés (color, olor, concentración, sangre).

 

  • Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).

Objetivo: facilitar al paciente, una movilización correcta y conservar en todo momento una postura corporal adecuada; la fuerza y el tono muscular.

 

Intervención: Ayudar al paciente para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.

 

Materiales:

  • Ayuda humana.
  • Sillón.
  • Cojín.
  • Andador.
  • Silla ruedas.

 

Actividades:

  1. Animar al paciente a moverse en la cama para evitar UPPs.
  2. Realizar la transferencia cama-sillón (Mañana-Tarde).
  3. Pequeños paseos con silla y acompañado, dependiendo de su estado de salud.
  4. Colocación de cojín en la espalda cuando esté en sillón para mantener una posición adecuada.

 

  • Vestido y arreglo personal (suplencia parcial):

Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal para el paciente.

Intervención: Ayudar al paciente para vestirse y acicalarse la zona intervenida.

 

Materiales:

  • Camisón abierto por detrás limpio.
  • Ayuda en la colocación del pantalón del pijama.

 

Actividades:

  1. Proporcionar intimidad bajando la cortinilla.
  2. Colocar el camisón tras la higiene.
  3. Poner zapatillas cuando repose en el sillón.
  4. Favorecer que realice las tareas que su situación le permitan como: atarse los botones, peinarse…
  • Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial):

 

Objetivo: Mantener en todo momento la piel del paciente, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

 

Intervención: Ayudar al paciente en la higiene y cuidado de su piel, mucosas y faneras.

 

Materiales:

  • Toallas.
  • Manopla.
  • Jabón ph Neutro.
  • Palangana.
  • Camisón limpio.
  • Mepenthol aceite ( ácidos grasos).
  • Triple care.
  • Taloneras.
  • Tubigrip.
  • Suero fisiológico.
  • Gasas y depresor para extender las pomadas y geles.

 

Actividades:

  1. Respetar la intimidad del paciente bajando la cortinilla.
  2. Lavar al paciente desde la cabeza hasta los pies con jabón neutro y manopla.
  3. Aclarado minucioso con cuidado de la zona genital.
  4. Secado con toalla por contacto, dando pequeños toques.
  5. Aplicar triple care como barrera contra la humedad y mepentol.
  6. Favorecer que el paciente colabore en todo lo posible girándose para mantener su autonomía.
  7. Animar a que realice la higiene bucal tras cada comida.
  8. Colocar taloneras sujetas con tubrigrip para evitar UPPs en talones cuando esté acostado y revisarlas diariamente.
  • Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial):

 

Objetivo: Proteger al paciente de las lesiones accidentales.

Intervención: Ayuda para mantener un entorno seguro.

 

Materiales:

  • Barandillas.
  • Silla ruedas.
  • Mesa auxiliar para tener a mano los objetos personales.

 

Actividades:

  1. Subir las barandillas cuando el paciente se encuentre sin acompañante.
  2. Ayudar a la deambulación cuando esté indicado con ayuda humana y/o silla.
  3. Dejar el timbre al alcance del paciente para avisar en caso de necesitar asistencia.

 

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

  • Riesgo de caídas R/C trastorno de la movilidad física. (Ff):

Objetivo final: El paciente mantendrá en todo momento la integridad corporal.

Objetivos intermedios:

 

El paciente en el plazo de un mes:

  • Adquirirá un ambiente seguro, libre de obstáculos.
  • Demostrará el manejo de las técnicas pertinentes para prevenir las caídas.
  • Empleará adecuadamente los aparatos o técnicas de ayuda y protección.

 

NOC:
1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas.

1912 Estado de seguridad: caídas.

NIC:
  1. Prevención de caídas.

 

Actividades:

  1. Proporcionar al paciente las medidas de comodidad y confort pertinentes.
  2. Colocar todas sus pertenencias y utensilios a su alcance.
  3. Actuar en todo momento con tranquilidad y sin prisas.
  4. Responder con prontitud a las llamadas.
  5. Recomendaremos al paciente y su familia la instalación de asideros para entrar y salir de la bañera, evitar la acumulación de vapor de agua y el exceso de calor con una buena ventilación.
  6. Eliminar todos aquellos objetos que puedan hacer tropezar o resbalar al paciente (alfombras pequeñas, cables de electricidad).
  7. Recomendar al paciente que no cierre la puerta del baño con seguro.
  8. Iluminar la habitación del paciente suficientemente mediante luces indirectas que eviten las sombras y los deslumbramientos. Valorar la conveniencia de mantener una suave iluminación nocturna, especialmente entre el dormitorio y el baño y en las escaleras.
  9. Comprobar que la cama del paciente sea estable y no excesivamente alta.
  • Deterioro de la movilidad física r/c dolor y malestar m/p limitación de la amplitud de movimientos, dificultad para realizar ciertas actividades de autocuidados. (Ff):

Objetivo final: El paciente adquirirá o recobrará su máxima capacidad de movilización.

Objetivos intermedios: El paciente en el plazo de 4 meses:

  • Caminará con supervisión y andador.
  • Demostrará habilidad en la realización de ejercicios.
  • Realizará un plan de actividades físicas adaptado a él.

 

NOC:
0208 Nivel de movilidad.

0200 Ambular.

020010 Camina distancias cortas.

020014 Anda por la habitación.

020017Camina alrededor de obstáculos.

2101 Dolor: Efectos nocivos.

0202 Equilibrio.

020201 Equilibrio en bipedestación.

002801 Equilibrio al caminar.

NIC:
0221 Terapia de ejercicios: deambulación.

0200 Fomentar el ejercicio.

0222 Terapia de ejercicios: equilibrio.

1400 Manejo del dolor.

  1. Enseñanza: Actividad/ ejercicio prescrito.

 

Actividades:

  1. Enseñar al paciente a colocarse en una posición correcta.
  2. Aconsejar al paciente que utilice un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones. Ajustado a su patología.
  3. Estimular al paciente a que no esté mucho tiempo sentado aunque tan solo sea levantarse y sentarse para facilitar estiramientos…
  4. Trabajará con el fisioterapeuta en la consulta de rehabilitación los martes y los jueves.
  5. Ayudar al paciente a la hora de deambular, cuando sea necesario.
  6. Enseñar al paciente y a las auxiliares acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
  7. Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación.
  8. Proporcionarle andador para la deambulación.
  9. Ayudar al paciente en la deambulación inicial.
  10. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

 

CONCLUSIÓN

El papel de enfermería ha sido clave en la recuperación del paciente, puesto que gracias a la buena disposición del mismo y a las actividades llevadas a cabo junto con enfermería, el paciente es capaz, a día de hoy, de manejarse de manera independiente en su nueva situación. Por parte de enfermería, se han logrado los objetivos propuestos al inicio de la reeducación.

Ha sido fundamental la actitud del paciente para lograr los objetivos marcados, así como la colaboración de su familia. Se refuerza toda la información aportada al paciente y familia por escrito.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. García Soidán FJ,  Novo Rodríguez JM,  Vázquez Troitiño F,  Pérez Vences JA,  Malo García F,  Fluiters Casado E et al. Diabetes Mellitus tipo 2.  3ª ed.  4/3/02.  En: Herramientas útiles en Atención Primaria de Salud. [Consultado 2 de abril de 2020]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-mellitus-tipo-2/
  2. MedlinePlus [Internet]. Rockville Pike: NIH; 2005 [actualizado el 18 de septiembre de 2015; consultado el 2 de abril de 2020]. Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/diabetes.html
  3. Merino de la Hoz F, Dura Dos MJ, Abajas Bustillo R, De la Hora Gutierrez I. Diabetes. En: De la Fuente Ramos M. Enfermería Médico quirúrgica. Vol. III. Colección EnfermeríaS21.2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE)
  4. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2005.
  5. Luis Rodrigo M.T. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2008.
  6. Moorhead S, Jonhson M, L. Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados se enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  7. Bulechek GM, Bucher H K, Dochterman J M, Wagner C M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6ªed. Barcelona: Elsevier; 2014.