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Proceso de atención de enfermería en paciente con amenaza de parto prematuro (APP).

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20 octubre 2021

AUTORES

  1. Marta Benito Rodrigálvarez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Anchel Mérida Donoso. Diplomado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. Esther Bielsa Olleta. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. María Tomás Gracia. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Lorena Martínez Gracia. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Héctor Navarro Aznar. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Paciente de 41 años, embarazada de 31 semanas y 3 días, acude al Servicio de Urgencias del hospital por presentar durante las últimas 6 horas un cuadro de dolor intermitente en la región hipogástrica, que ha ido aumentando de intensidad y frecuencia durante este período.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, proceso de atención de enfermería, parto prematuro.

 

ABSTRACT

A 41-year-old patient, pregnant for 31 weeks and 3 days, went to the hospital emergency department to present during the last 6 hours a picture of intermittent pain in the hypogastric region, which has increased in intensity and frequency during this period.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, nursing care process, premature labor.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente indica que no ha expulsado líquido a través de los genitales, pero sí flujo vaginal con una ligera tinción hemática.

En la exploración obstétrica se observa que el abdomen de la paciente muestra un fuerte aumento de su dureza, aproximadamente cada 3 o 4 minutos. Asimismo, se comprueba que el cuello uterino presenta una posición centrada, de consistencia blanda, con una permeabilidad de 1 dedo y 2,5 cm de longitud aproximadamente. Esto se confirma mediante ecografía vaginal, en la que se observa una longitud cervical de 18 mm. De la misma forma, el registro cardiotocográfico muestra la existencia regular de 3 contracciones cada 10 minutos.

 

DATOS BIOGRÁFICOS:

•41 años.

•Fumadora previamente al embarazo de 10 cigarrillos/día. En el embarazo ha fumado de manera ocasional.

•Alergia a penicilina y derivados.

•Grupo sanguíneo: A. RH negativo.

•Antecedentes familiares: madre con diabetes mellitus tipo II y padre fallecido por cáncer de pulmón.

•Antecedentes personales: se le realizó una apendicectomía a los 18 años. Ha sufrido infecciones urinarias de repetición.

•Antecedentes obstétrico-ginecológicos: menarquia a los 11 años; fórmula menstrual 5/28. Ha estado tomando anticonceptivos orales durante 2 años y los abandonó ante el deseo de embarazo. A los 30 años tuvo un embarazo eutócico a término, no complicado. Se le efectuó una conización cervical a los 37 años por una lesión cervical intraepitelial grado III (CIN III).

En el embarazo actual estuvo ingresada porque sufrió una amenaza de aborto por sangrado vaginal, motivo por el que guardó reposo durante dos semanas. No ha vuelto a observar ninguna recurrencia. Los controles analíticos, serológicos, tensionales y ecográficos que se han llevado a cabo se encuentran dentro de la normalidad. Las biometrías fetales que se observan en las ecografías previas se corresponden con la edad gestacional.

 

VALORACIÓN CLÍNICA:

Exploración física:

•Talla: 1,65.

•Tensión arterial: 130/80 mmHg.

•Peso: 64 kg IMC = 23.51

•Temperatura ingreso: 36,5 ºC.

•Frecuencia cardíaca: 105 latidos por minuto.

•Frecuencia respiratoria: 20 respiración por minuto (taquipnea).

•Estado de la piel: caliente, hidratada, sudorosa.

•Saturación O2: 99 %.

Exploración complementaria o pruebas diagnósticas:

•Serologías: VHB (-), VIH (-), Lues (-), Toxoplasma inmune, Rubéola Inmune.

•Controles analíticos, tensionales y ecográficos.

•Biometrías fetales.

•Conización cervical.

Diagnóstico médico actual:

•El abdomen de la paciente muestra un fuerte aumento de su dureza.

•El cuello uterino presenta una posición centrada, de consistencia blanda, con una permeabilidad de 1 dedo y 2,5 cm de longitud aproximadamente.

•El registro cardiotocográfico muestra existencia regular de 3 contracciones cada 10 minutos.

Tratamiento actual:

No toma ningún medicamento actualmente.

 

NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración:

La paciente respira con normalidad, aunque se encuentre algo taquipneica y no precisa de oxigenoterapia. Durante la auscultación, ausencia de ruidos respiratorios.

Saturación O2 99% basal.

2. Alimentación:

Paciente independiente en este aspecto. Dieta normal. Ingesta de líquidos y nivel de hidratación adecuados. No consta ningún tipo de alergias ni intolerancias alimenticias.

3. Eliminación:

Paciente continente y autónoma. No precisa de absorbentes. Mantiene un ritmo urinario e intestinal normal y la eliminación por sudoración y vómitos no se ve alterada.

Refiere que ha padecido de infecciones urinarias de repetición.

4. Movilidad:

Completamente independiente y autónoma, sin trastornos en la marcha. Precisa de ligera ayuda a la hora de realizar esfuerzos (subir escaleras) debido a su estado avanzado en el embarazo.

5. Sueño y descanso:

La paciente descansa con normalidad y no precisa tratamiento farmacológico para dormir.

6. Vestirse y desvestirse:

Capacidad para elegir la ropa y vestirse de forma autónoma y adecuada.

7. Mantener la temperatura corporal:

No presenta fiebre (36, 5º) a la hora de la valoración. Es capaz de adecuar su vestimenta a la temperatura ambiente. La temperatura y humedad del hogar habitual es la adecuada.

8. Higiene y estado personal:

Buena higiene y estado general. Independiente para realizar su aseo diario.

Se realiza una valoración del estado de la piel y no se encuentran úlceras o heridas.

Se aprecia una ligera tinción hemática en su flujo vaginal.

9. Seguridad:

Fumadora previa al embarazo de 10 cigarrillos/día y de manera ocasional durante el embarazo.

Alergia a penicilina y derivados.

No tiene riesgo de caídas y es totalmente independiente para gestionar su medicación.

10. Comunicación:

No hay referencias importantes sobre su rol familiar y/o relaciones sociales.

No padece problemas en los órganos de los sentidos.

11. Creencias y valores:

Religión católica no practicante.

12. Realización personal/autoestima:

Se encuentra en un estado de ánimo bajo debido a la situación en la que se encuentra. Antes no refería ningún episodio de depresión u otros.

13. Ocio:

Su situación le impide realizar actividades que requieran cierto esfuerzo físico, pero no se ven alteradas sus actividades recreativas habituales.

14. Aprendizaje:

No tiene dificultades para comprender su situación actual y es capaz de aprender cosas nuevas sobre su salud y llevarlas a cabo correctamente.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA1

  1. DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS (APP) (NANDA 00161).
  2. TEMOR (NANDA 00148).
  3. RIESGO DE INFECCIÓN (NANDA 00004).
  4. DOLOR AGUDO (NANDA 00132).
  5. RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DÍADA MATERNO/FETAL. (NANDA 00209).

 

DESARROLLO:

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS (APP) (NANDA 00161).

NOC (0903) → Comunicación: expresiva.

Se buscará la interpretación y expresión de los mensajes verbales y no verbales que manifieste la paciente.

NIC (5820) → Disminución de la ansiedad.

Actividades a realizar:

•Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

•Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que pueda experimentar la paciente durante el procedimiento.

•Tratar de comprender la perspectiva de la paciente sobre la situación estresante en la que se encuentra.

•Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

•Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

 

TEMOR (NANDA 00148).

NOC (1214) → Nivel de agitación.

Valorar la gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés.

NIC (5330) → Control del estado de ánimo.

Actividades a realizar:

•Evaluar el estado de ánimo inicialmente y con regularidad, fomentando la escucha activa.

•Utilizar un lenguaje sencillo, concreto y exacto, durante el contacto con la paciente.

•Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo, animando al paciente a que exprese sus sentimientos de tristeza o ansiedad.

NOC (1404) → Autocontrol del miedo.

Propiciar acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud.

NIC (5230) → Mejorar el afrontamiento.

Actividades a realizar:

•Proporcionar un ambiente de aceptación.

 

RIESGO DE INFECCIÓN (NANDA 00004).

NOC (1902) → Control del riesgo.

Evitar, reducir o eliminar las posibles amenazas para la salud.

NIC (6610) → Identificación de riesgos.

Actividades a realizar:

•Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).

•Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

•Aplicar las actividades de reducción del riesgo (asepsia en exploraciones vaginales y catéteres).

 

DOLOR AGUDO (NANDA 00132).

NOC (1605) → Control del dolor.

Acciones personales para controlar el dolor/contracciones.

NIC (2300) → Administración de medicación.

Actividades a realizar:

•Administrar los medicamentos enfocados a paliar el dolor.

•Administrar los medicamentos necesarios para detener las contracciones uterinas (tocolíticos).

•Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

•Tomar nota de las alergias de la paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es preciso.

•Instruir a la paciente y/o familia acerca de las acciones y efectos adversos esperados de la medicación.

•Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en la paciente por los medicamentos administrados.

 

RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DÍADA MATERNO/FETAL. (NANDA 00209).

NOC (0111) → Estado fetal: prenatal.

Se busca que los signos fetales se mantengan en un grado dentro de los límites normales desde la concepción hasta el comienzo del parto.

NIC (6800) → Cuidados del embarazo de alto riesgo.

Actividades a realizar:

•Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (prematuridad, preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta, rotura prematura de membranas y antecedentes familiares de trastornos genéticos).

•Obtener cultivos del cuello uterino, según corresponda.

•Monitorizar los tonos cardiacos y movimientos fetales.

•Medir la altura del fondo uterino y comparar con la edad gestacional.

NIC (6982) → Ecografía: obstétrica y ginecológica.

Actividades a realizar:

•Determinar la indicación para realizar la ecografía.

•Preparar el equipo.

•Prepara a la paciente física y emocionalmente para el procedimiento.

•Colocar el transductor en la vagina.

 

EVALUACIÓN

La fase de la evaluación es la última del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). En este apartado se pretende evaluar si los objetivos (NOC) planteados para una mejora del estado de salud del paciente, han sido alcanzados de la manera planteada con las intervenciones propuestas.

De todos los objetivos propuestos en los diagnósticos de enfermería hemos conseguido los siguientes resultados:

•En cuanto al diagnóstico NANDA 00161 (disposición para mejorar los conocimientos en APP), el objetivo era interpretar correctamente los mensajes verbales y no verbales que transmitía la paciente. Se ha cumplido el objetivo a través de un enfoque de la situación sereno y de seguridad explicando todos los procedimientos que se le iban a realizar a la paciente. Observando siempre los signos de ansiedad y permaneciendo con la paciente para paliar estos signos.

•En cuanto al diagnóstico NANDA 00148 (temor), el objetivo era controlar el nivel de agitación evaluando su estado anímico con regularidad, utilizando un lenguaje adecuado, así como realizar afirmaciones simpáticas de apoyo fomentando un ambiente distendido en el cual la paciente pueda expresar con tranquilidad sus temores. En principio este objetivo no se cumplió por completo puesto que no conseguimos que la paciente tuviera un autocontrol del miedo adecuado.

 

•En cuanto al diagnóstico NANDA 00004 (riesgo de infección), el objetivo era evitar o reducir las amenazas de infección controlando así el riesgo de infección. Este objetivo se ha cumplido ya que tras la realización de los pertinentes controles serológicos el resultado obtenido ha sido negativo (PCR negativa indicando la ausencia de infección). Todo ello ha sido gracias a una praxis aséptica en todo momento identificando y eliminando los factores potencialmente infecciosos.

•En cuanto al diagnóstico NANDA 00132 (dolor agudo), el objetivo principal era el manejo y control del dolor, el cual se ha ido cumpliendo progresivamente gracias a una primera valoración eficaz del dolor. Otro objetivo era la detención de las contracciones uterinas, lo que se ha logrado gracias a la administración de los fármacos correspondientes (tocolíticos)

•En cuanto al diagnóstico NANDA 00209 (riesgo de alteración de la díada materno/filial), el objetivo era mantener controlados en todo momento los signos fetales. Para el cumplimiento del mismo fue necesario realizar una revisión del historial obstétrico materno, así como la obtención de cultivos del cuello uterino, monitorización fetal y realización de una ecografía.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsult. 2021. http://www.nnnconsult.com/nanda (último acceso 22 de agosto 2021).