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Proceso de atención de enfermería en paciente con accidente cerebrovascular, caso clínico.

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26 abril 2020

AUTORES

  1. Mª Pilar Gimeno Uruen. Graduada en Enfermería, Experto Universitario en Enfermería en Gerontología y Cuidados Geriátricos, Enfermera polivalente en SALUD Sectores II y III Zaragoza.
  2. Esther Tapia Burillo. Graduada en Enfermería, Enfermera polivalente en SALUD Sector Teruel.

RESUMEN

Se desarrolla plan de cuidados en paciente varón de mediana edad, fumador e hipertenso, que presenta a su llegada a Urgencias: afasia, debilidad muscular y hemiparesia derecha; todo ello indicativo de accidente cerebrovascular. Se realiza estudio a su llegada y se plantean aquellos diagnósticos enfermeros relacionados con su patología, así como los principales problemas de colaboración y las posibles complicaciones potenciales asociadas a dicha patología.

Mediante la aplicación del tratamiento más adecuado en su caso, y una serie de actividades llevadas a cabo con el paciente durante su ingreso, se consigue la recuperación total del paciente, así como calmar su ansiedad y temor respecto a su vida de ahora en adelante. Al alta, se le entregan recomendaciones y pautas para seguir en domicilio.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, hemiparesia, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Se denomina accidente cerebrovascular (ACV en adelante) a un grupo de afecciones caracterizadas por una pérdida súbita y sin convulsiones de la función neurológica, debido a isquemia encefálica (detención o disminución de la circulación de sangre a través de las arterias de la zona) o a hemorragias intracraneales. El ACV se clasifica atendiendo a: grado de necrosis tisular, localización anatómica, zona vascular afectada, etiología, edad del individuo afecto y naturaleza (hemorrágica o no hemorrágica)1.

El papel de enfermería consiste en el apoyo y ayuda en la recuperación del paciente afectado. Para lograr la recuperación del paciente, es necesario identificar los diagnósticos de enfermería (NANDA), los objetivos que pretendemos conseguir (NOC) y las intervenciones (NIC) necesarias que se deben aplicar al paciente, para alcanzar aquello que nos hemos planteado previamente.

PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO

Varón: 56 años, empresario, hipertenso, diabético tipo 2, fumador de 1´5 paquetes al día. Acude al servicio de Urgencias, acompañado por su mujer, por presentar debilidad, alteraciones en el lenguaje y disminución de la fuerza en hemicuerpo derecho. Observamos confusión y trastornos del habla, además de inestabilidad y pérdida de equilibrio.

Su mujer nos cuenta que lleva unos meses malos, no puede hacer frente a los pagos en la empresa, y que esta situación le provoca mucho estrés. Nos comenta también, que mientras comían y hablaban, de repente, notó una expresión rara en su cara y dejo de entenderlo. Presenta afasia de expresión: Habla lenta, con esfuerzo, utilizando frases incompletas, por la dificultad de encontrar la palabra correcta.

Antecedentes e Historia Clínica:

  • HTA, Diabetes Mellitus tipo 2.
  • Historia familiar de cardiopatías.
  • Fumador de 1´5 paquetes diarios y situación actual de estrés.
  • RAM no conocidas.

Exploración física a su llegada:

  • Tensión arterial: 180/100 mmHg
  • Frecuencia cardíaca: 97 latidos por minuto (lpm).
  • Saturación de oxígeno: 94%
  • No presenta signos de infección, ni fiebre (36,8º).
  • Glucemia capilar: 170 mg/dL.
  • Presenta confusión.
  • No lleva prótesis dental ni auditiva, piel bien hidratada y normocoloreada.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC(2,3,4,5)

 

Diagnóstico NANDA: Conocimientos deficientes: enfermedad r/c falta de información m/p conductas inapropiadas (C).

 

Objetivos NOC:

  • 1803: Conocimiento: Proceso de la enfermedad.
  • 1808: Conocimiento: Medicación.
  • 18: Conocimiento: Procedimientos terapéuticos.

 

Intervenciones NIC:

  • 5520: Facilitar el aprendizaje.
  • 5602: Enseñanza proceso de enfermedad.
  • 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos.

 

Actividades:

  1. Valoraremos el nivel de conocimientos previos que tiene el paciente sobre el ACV.
  2. Adecuaremos la enseñanza al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
  3. Daremos el tiempo necesario al paciente, para que exprese sus dudas, inquietudes y temores.
  4. Explicaremos al paciente en qué consiste la enfermedad: Es un trastorno brusco de la circulación cerebral, que altera la función de una determinada región del cerebro.
  5. Instruiremos al paciente acerca de los factores de riesgo: edad, sexo, HTA DM, obesidad…y le animaremos a cambiar aquellos que puedan ser mejorados o eliminados.
  6. Enseñaremos al paciente los síntomas de alarma: pérdida súbita de fuerza o trastorno de la sensibilidad de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo; pérdida súbita de visión, alteración repentina del habla (dificultad para expresarse y/o comprender lo que se nos dice)y dolor de cabeza intenso y repentino no habitual.
  7. Informaremos al paciente que, si apareciese cualquier síntoma de alarma, deberá llamar a urgencias o acudir inmediatamente al hospital, el tiempo es clave.
  8. Explicaremos los posibles tratamientos para la enfermedad.
  9. Indicaremos los posibles efectos adversos que pueden aparecer con la medicación (en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes pueden aparecer hemorragias, que deberá notificar al médico).
  10. Daremos una serie de recomendaciones al paciente y su familia de cara al alta (dieta, actividades, vestirse/desvestirse…), para una mejor adaptación a su nueva vida.

 

 

Diagnóstico NANDA: Intolerancia a la actividad r/c pérdida de fuerza, debilidad m/p incapacidad para realizar las AVD (Ff)

Objetivos NOC:

  • 0200: Ambular.
  • 0208: Movilidad.

Intervenciones NIC:

  • 0200: Fomento del ejercicio.
  • 0221: Terapia de ejercicios: Ambulación.
  • 0840: Cambio de posición.
  • 5612: Enseñanza: Actividad/ejercicio prescrito.

 

Actividades:

  1. Nos presentaremos al paciente en cada turno.
  2. Consideraremos la capacidad de comprensión del paciente, y adecuaremos el lenguaje que utilicemos para explicarle los procedimientos, de este modo el paciente, no tendrá ninguna dificultad para entender nuestras explicaciones.
  3. Incluiremos a la familia, siempre que sea posible, en todas las enseñanzas e informaciones.
  4. Identificaremos aquellas necesidades para las que el paciente precisa de ayuda: alimentación, eliminación, movilización, vestirse y baño e higiene; e instruiremos a sus familiares para que le ayuden durante las primeras 24 horas, cuando el paciente todavía presenta hemiparesia derecha.
  5. Estableceremos junto con el paciente, objetivos alcanzables, empezaremos con distancias pequeñas que iremos aumentando gradualmente.
  6. Proporcionaremos un sistema de ayuda para la movilización (andador), y explicaremos como utilizarlo. El paciente cogerá el andador con ambas manos, desplazándolo primero y después andando hasta él.
  7. Evitaremos la sobreprotección y animaremos al paciente a realizar de forma autónoma, todas las actividades que tolere, con la ayuda necesaria y sin prisas.
  8. Instruiremos al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado a su estado de salud, según tolerancia.
  9. Mantendremos al paciente en una alineación corporal adecuada para evitar contracturas.
  10. Explicaremos al paciente, los cambios de posición que vamos a realizar y pediremos que colabore en lo que pueda.
  11. Instruiremos al paciente para que pida ayuda al personal de enfermería para moverse.
  12. Explicaremos al paciente la importancia del reposo y el sueño para reponer la energía, aconsejaremos que duerma un mínimo de 8 horas diarias.

 

PROBLEMA DE COLABORACIÓN:

Confusión secundaria a la disminución del nivel de consciencia.

 

Intervenciones NIC:

1800 Ayuda al autocuidado

1850 Mejorar el sueño

4820 Orientación de la realidad

5820 Disminución de la ansiedad

6480 Manejo ambiental: seguridad

6490 Prevención de caídas

 

Actividades:

  1. Nos dirigiremos al paciente llamándole por su nombre, y nos acercaremos lentamente y sin prisas. Hablaremos con suavidad y a un volumen adecuado.
  2. Formularemos las preguntas de una en una.
  3. Crearemos un ambiente que facilite la confianza.
  4. Permaneceremos junto al paciente para promover la seguridad y reducir su miedo.
  5. Le orientaremos en cuanto a persona, tiempo y espacio las veces que sea necesario.
  6. Prepararemos al paciente para los cambios que se avecinen en la rutina y ambiente habitual, antes de que se produzcan.
  7. Identificaremos las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de lesiones por caídas o golpes (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas…)
  8. Nos aseguraremos de que las barandillas de la cama queden subidas al salir de su habitación, para evitar lesiones producidas por caídas.
  9. Dejaremos los objetos necesarios al alcance de su mano.
  10. Colocaremos la cama lo más baja posible para que le sea más fácil salir de ella.
  11. Proporcionaremos dispositivos de ayuda (andador), para deambular con seguridad.
  12. Ayudaremos al paciente en cuanto al aseo, la alimentación, los traslados o la deambulación, cuando sea necesario, fomentando siempre su autonomía en la medida de lo posible.
  13. Nos aseguraremos que el paciente lleva zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.
  14. Agruparemos las actividades para minimizar las interrupciones y permitiremos momentos de descanso al paciente.
  15. Explicaremos a la familia que deben acompañar al paciente, y orientarlo cuantas veces sea necesario.
  16. Sugeriremos adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad, (cambiar la bañera por un plato de ducha a la altura del suelo, colocar barandillas de seguridad, …)
  17. Administraremos la medicación según el tratamiento pautado.
  18. Reforzaremos las explicaciones aportadas por el médico.

 

COMPLICACIONES POTENCIALES

  • Atelectasia y/o neumonía secundaria a la afectación de los reflejos de la tos y nauseoso.
  • Incontinencia fecal y urinaria secundaria a afectación de los lóbulos frontales.
  • Embolia pulmonar secundaria a la inmovilidad y a los cambios en el tono vasomotor.
  • Hemorragia gastro-intestinal secundaria al estrés.
  • Confusión secundaria a la disminución del NDC.

CONCLUSIÓN

Se ha elaborado un caso clínico sobre un paciente con un ACV, donde la atención integral de enfermería ha sido decisiva para cumplir los objetivos propuestos.

Los objetivos propuestos han sido alcanzados con la ayuda del paciente y su familia, la cual ha sido clave en el proceso de recuperación. Además de reforzarles toda la información dada por escrito, se les ha proporcionado el contacto de la asociación de Ictus de su localidad, por si necesitasen de su ayuda.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Adams et al., Principles of Neurology, 6th ed. McGraw-Hill;1997.p.777-810.
  2. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed.Barcelona: Elsevier Masson. 2005.
  3. Luis Rodrigo M.T. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2008.
  4. Moorhead S, Jonhson M, L. Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados se enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  5. Bulechek GM, Bucher H K, Dochterman J M, Wagner C M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6ªed. Barcelona: Elsevier; 2014.