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Proceso de atención de enfermería en la valoración de un paciente que acude al servicio de urgencias tras sufrir una caída fuera de su domicilio. A propósito de un caso clínico.

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5 octubre 2021

AUTORES

  1. Marta Benito Rodrigálvarez. (Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).
  2. Marina Alda Ciriano.  (Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).
  3. Marta Pilar Manzano Peña. (Graduada en enfermería. Neumología Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).
  4. Carlota Navasa Mangrané. (Graduada en enfermería. Urología Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España).
  5. Laura Jimeno Navarro.  (Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Paciente de 78 años, es viudo y vive solo en la ciudad de Zaragoza. Ha sufrido una caída mientras iba caminando solo con ayuda de su bastón. La caída le produce moraduras y heridas en la cara externa del muslo y rodillas además de un corte en la palma de la mano. Acude al servicio de Urgencias del Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia acompañado del hombre que presenció la caída y le ayudó.

Llega al servicio de urgencias fatigado y con dificultad para respirar tras el incidente. Se realiza un proceso de atención de enfermería para el correcto afrontamiento de la caída además de la valoración de heridas y patrón respiratorio ineficaz que el paciente presenta a causa de esta.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, caída, proceso de atención de enfermería, enfermería.

 

ABSTRACT

A 78-year-old patient is a widower and lives alone in the city of Zaragoza. He has suffered a fall while walking alone with the help of his cane. The fall produced bruises and wounds on the outer thigh and knees as well as a cut on the palm of the hand. He goes to the emergency service of the Provincial Hospital Nuestra Señora de Gracia accompanied by the man who witnessed the fall and helped him.

Arrives at the emergency department fatigued and with difficulty breathing after the incident. A nursing care process is carried out for the correct coping with the fall in addition to the evaluation of wounds and ineffective respiratory pattern that the patient presents because of it.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, fall, nursing care process, nursing.

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años, es viudo y vive solo en la ciudad de Zaragoza. Ha sufrido una caída mientras iba caminando solo con ayuda de su bastón. La caída le produce moraduras y heridas en la cara externa del muslo y rodillas además de un corte en la palma de la mano. Acude al servicio de Urgencias del Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia acompañado del hombre que presenció la caída y le ayudó.

Llega al servicio de urgencias fatigado y con dificultad para respirar tras el incidente. Se realiza un proceso de atención de enfermería para el correcto afrontamiento de la caída además de la valoración de heridas y patrón respiratorio ineficaz que el paciente presenta a causa de esta.

 

RECOGIDA DE DATOS:

Realizamos el triaje, proceso que nos permite gestionar el riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad a los pacientes cuando la demanda es superior a los recursos disponibles1. El paciente se muestra colaborador con las preguntas, puede hablar solo perfectamente para explicarnos lo ocurrido a pesar de que se encuentra algo desorientado y en estado de ansiedad. Nos cuenta que iba caminando por la calle con ayuda de un bastón y se cayó sobre unos cristales que había tirados en el suelo. Lleva un corte en la mano derecha y heridas y moraduras en la cara lateral del muslo derecho y rodillas. Además, se encuentra mareado, ansioso y fatigado presentando grandes esfuerzos para respirar. Solo está presente el, sin ningún familiar ya que en el momento del accidente el señor iba caminando solo con ayuda de un bastón y un joven lo acercó hasta la puerta de urgencias tras ver lo ocurrido. Se le hacen las siguientes preguntas:

  • ¿Ha tropezado o se ha caído de repente? “He tropezado con una hendidura que había en el suelo, perdí el equilibrio, caí al suelo y me he cortado con un cristal”.
  • ¿Tiene dolor en alguna de las extremidades afectadas por la caída? “No, simplemente me duelen y escuecen las propias heridas”.
  • ¿Se encuentra nervioso? “Sí, la verdad que estoy bastante nervioso y me cuesta respirar. Me he visto muy solo y menos mal que me ha traído ese joven porque ahora mismo me cuesta mucho más caminar”.
  • ¿Tienes alguna enfermedad importante? ¿Colesterol, hipertensión…? “Soy hipertenso y diabético”.
  • ¿Alguna alergia? “Sí, soy alérgico al voltarén e intolerante a la leche de vaca y los cítricos”.

Se le realiza una medición de la tensión arterial en el brazo derecho la cual da como resultado 196/87 y tras cinco minutos de espera se le hace otra medición en el brazo izquierdo la cual da como resultado 191/86. Se le coloca el pulsioxímetro para valorar la saturación de oxígeno del paciente la cual comprobamos que está por debajo de la normalidad siendo el resultado 89%. Las pulsaciones son de 82x’ y la temperatura timpánica 36’2ºC. También se le hace una glucemia obteniendo un resultado de 203 mg/dl después del desayuno.

Se comprueban sus heridas y se limpian antes de ser valoradas por el médico. Tras la realización del triaje y de la toma de las constantes vitales se valora la situación del paciente con un grado III de urgencia para atenderle: urgente pero estable hemodinámicamente con potencial riesgo vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas. Demora máxima de 60 minutos1.

Datos clínicos:

  • Antecedentes familiares:

-Hipoacusia.

-Enfermedades cardiovasculares.

-Insuficiencia respiratoria.

-Diabetes mellitus II.

  • Enfermedades actuales:

-Obesidad mórbida (actualmente obesidad media).

-Diabetes mellitus II.

-Hipertensión arterial.

-Tendinitis.

-Artrosis.

  • Medicación que toma:

-Insulina y cardioplus para la hipertensión.

 

VALORACIÓN

La valoración se realiza según las 14 necesidades del modelo de Virginia Henderson. De esta manera identificaremos los diagnósticos de enfermería.

1.- NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:

El paciente realiza unas 18 r.p.m rápidas y con algo de dificultad relacionado con el estado de ansiedad en el que se encuentra tras la caída. Durante la auscultación, ausencia de ruidos respiratorios. La saturación del paciente está por debajo de lo normal siendo de 89%, motivo por el cual precisará de oxígeno para mejorar la saturación.

2.- NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Sigue una dieta apropiada para personas diabéticas y de fácil masticación. Ingiere con frecuencia alimentos ricos en fibra, vegetales y frutas, evitando el consumo de alimentos ricos en azúcar y sal. Suele beber aproximadamente 1 litro de agua al día y a la hora de cenar come pescado blanco y/o puré de verduras. Comenta que tiene una masticación lenta y una digestión sin malestar y que puede hacer las comidas y cocinar por el momento de forma autónoma. La ingesta de líquidos y el nivel de hidratación son adecuados. Tiene intolerancia a la leche de vaca y a los cítricos.

3.- NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

El paciente es capaz de entrar y salir del baño por su cuenta. Tiene incontinencia ocasional habiendo experimentado algún episodio muy esporádico a la hora de hacer las deposiciones y de forma más frecuente episodios de incontinencia relacionados con la micción. A veces precisa de ayuda para ponerse algún supositorio o lavativas. Comenta que suele realizar deposiciones cada dos días aproximadamente de consistencia y olor normales y que micciona unas 5/6 veces al día de color ambar y de un olor muy poco fuerte. Cuando sale a la calle se pone el pañal porque quiere ir seguro por si tiene alguna pérdida o no le da tiempo de llegar al baño para realizar sus necesidades.

4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Suele dar pequeños paseos para hacer algo de ejercicio, aunque cuenta que no quiere andar demasiado por miedo a caerse ya que cada vez le cuesta un poco más de esfuerzo, se fatiga con más facilidad y se siente más torpe. También comenta que si anda mucho rato o realiza más ejercicio físico del que él está capacitado le duele el cuerpo tal vez relacionado con su artrosis. Es necesario para él llevar siempre un bastón o un andador, pequeña ayuda física que le ayuda a sentirse más seguro a la hora de subir escaleras o caminar.

5.- NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

El paciente duerme habitualmente con normalidad, aunque comenta que cuando ve que le cuesta mucho dormir le entran pequeños ataques de ansiedad y no puede respirar. No precisa de tratamiento farmacológico, aunque de vez en cuando toma un par de valerianas de herboristería, naturales, media hora antes de dormir y así consigue dormir con más rapidez.

6.- NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Es capaz de escoger la ropa y de vestirse y desvestirse de forma autónoma.

7.- NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Tiene una temperatura timpánica de 36’2ºC afebril. Comenta que es friolero. Es capaz de abrigarse y desabrigarse de forma autónoma cuando el tiempo lo requiere. La temperatura y humedad de su hogar habitual según él es la adecuada.

8.- NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Comenta que se ducha cada dos días aproximadamente sentado sobre una silla adaptada a la bañera de su casa para que le resulte más cómodo y más seguro hacerlo solo. Tiene alfombrillas antideslizantes para evitar resbalar. Hasta el momento se ducha de manera independiente, aunque le cuesta mucho tiempo y esfuerzo. Dice que cree que debido a sus dolores relacionados con la artrosis y al esfuerzo y dificultad que le supone cada vez más moverse va a necesitar ayuda para poder realizar la higiene corporal. Se lava la boca y se peina todos los días.

Realizamos una valoración del estado de la piel en la que se comprueba un buen estado, limpia, aunque algo seca debido a la falta de hidratación corporal. Presenta heridas en la cara lateral externa del muslo derecho y en las rodillas de esa misma pierna. Tiene un corte en la palma de la mano derecha producido con un cristal en la caída. Además, presenta alguna moradura por las extremidades superiores en relación a anteriores caídas y a pinchazos de analítica.

9.- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Ex fumador desde hace cinco años. Bebe alcohol en las comidas familiares, muy esporádicamente, solo para brindar; comenta. Utiliza un bastón como ayuda física para caminar y tiene la ducha adaptada para sentirse más seguro y evitar peligros ambientales. Tiene algún descuido puntual a la hora de tomar su medicación, pero en general es capaz de recordarla y tomarla de forma independiente. Comenta que su hijo siempre le supervisa.

10.- NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES Y OPINIONES:

Es capaz de realizar la entrevista, comprender y escuchar lo que el personal sanitario le dice. También es capaz de explicar de forma autónoma lo que le sucede, aunque lo hace de forma lenta y le cuesta pensar un poco, posiblemente relacionado con su inseguridad, la ansiedad y el miedo tras la caída. Nos cuenta que tiene muy buena relación con su familia, aunque le gustaría ver a sus hijos y a sus nietos más. Mantiene relación con algún amigo y algún domingo si se encuentra animado queda con ellos para echar una partida de cartas. Por el momento no padece ninguna enfermedad relacionada con la audición, aunque tiene antecedentes de hipoacusia, pero si padece de miopía ante la cual lleva unas gafas graduadas para ver mejor de cerca.

11.- NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Si le apetece sigue la misa en la tele los domingos. Es católico, pero no practicante.

12.- NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Se encuentra con un estado de ánimo bajo debido a la situación en la que se encuentra. Empieza a ver que envejece y entorpece y que cada vez le cuesta más hacer las cosas por sí mismo. Antes no refería ningún episodio de depresión u otros.

13.- NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Su situación le impide realizar actividades que requieran cierto esfuerzo físico, pero sale a caminar todas las veces que puede despacito para ejercitar un poco las piernas. Le gusta ver la tele, quedar con sus amigos y jugar a las cartas.

14.- NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

Por el momento es consciente de sus patologías y es capaz de afrontarlas y de llevar a cabo de forma autónoma sus tratamientos, aunque reconoce que cada vez tiene más descuidos y precisa de más ayuda y supervisión.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA, NOC, NIC

  • DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (NANDA 00046).
  • RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE (00179).
  • PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (NANDA 00032).
  • RIESGO DE CAÍDAS (NANDA 00155).
  • ANSIEDAD (NANDA 00146).

 

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (NANDA 00046):

  • NOC (1102): Curación de la herida: por primera intención.

Se busca regenerar células y tejidos, posterior a un cierre intencionado.

  • NIC (3660): Cuidados de las heridas.

Actividades a realizar:

-Extraer el material incrustado, según sea necesario.

– Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.

-Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

– Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.

– Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE (00179):

  • NOC (2300): Nivel de glucemia.

Se busca que el paciente mantenga los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal.

  • NIC (2120): Manejo de la hiperglucemia.

Actividades a realizar:

-Vigilar la glucemia, si está indicado.

– Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefaleas.

– Administrar insulina, según prescripción.

– Instruir al paciente y allegados en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.

– Fomentar el autocontrol de la glucemia.

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (NANDA 00032):

  • NOC (0403): Estado respiratorio: ventilación.

Facilitar al paciente la entrada y salida de aire en los pulmones.

  • NIC (3390): Ayuda a la ventilación.

Actividades a realizar:

– Mantener una vía aérea permeable.

– Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.

– Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.

– Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.

– Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases según prescripción.

RIESGO DE CAÍDAS (NANDA 00155):

  • NOC (1912): Caídas. Número de veces que el individuo se cae.
  • NIC (6490): Prevención de caídas.

Actividades a realizar:

-Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

-Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

-Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.

– Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la marcha.

-Ayudar a la deambulación de las personas inestables.

-Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.

ANSIEDAD (NANDA 00146):

  • NOC (1211): Nivel de ansiedad.

Se busca disminuir la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.

  • NIC (5820): Disminución de la ansiedad.

Actividades a realizar:

-Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

  • NOC (1402): Autocontrol de la ansiedad.

Se busca que el paciente ponga en marcha acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud.

  • NIC (6040): Terapia de relajación.

Actividades a realizar:

-Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).

-Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada.

-Invitar al paciente a que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontáneamente.

-Utilizar un tono de voz suave, diciendo las palabras lenta y rítmicamente.

-Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

 

EVALUACIÓN

La fase de la evaluación es la última del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). En este apartado se pretende evaluar si los objetivos (NOC) planteados para una mejora del estado de salud del paciente, han sido alcanzados de la manera planteada con las intervenciones.

De todos los objetivos propuestos en los diagnósticos de enfermería hemos conseguido los siguientes resultados:

En cuanto al diagnóstico NANDA 00046: Diagnóstico de la integridad cutánea el objetivo era regenerar las células y los tejidos, posterior a un cierre intencionado. Se ha cumplido el objetivo a través de la limpieza de la herida y vendaje de las partes necesarias consiguiendo así una sujeción y fomentando la continuidad de cuidados aportando material necesario para que el paciente pueda realizar futuras curas en su casa y enseñando al paciente y a la familia que posteriormente le acompañó, a realizar correctamente las curas.

Respecto al diagnóstico NANDA 00179: Riesgo de nivel de glucemia inestable el objetivo era que el paciente mantuviera los niveles de glucosa en plasma y orina dentro del rango normal y se ha conseguido fomentando el control de la glucemia, controlando y observando si el paciente tenía signos de hiperglucemia, vigilando constantemente el nivel de glucemia y mediante la administración de fármacos según prescripción médica. Al tratarse de un paciente que padece una enfermedad crónica deberá continuar los cuidados en su domicilio y esto se ha logrado fomentando la prevención, y el reconocimiento de la hiperglucemia y de los riesgos que conlleva esta enfermedad si no se tiene un buen control de ella por lo que no podemos interpretarlo como un objetivo cumplido totalmente.

En lo que al diagnóstico NANDA (00032): Patrón respiratorio ineficaz se refiere, el objetivo principal era facilitar la entrada y salida de aire en los pulmones del paciente. El objetivo se ha logrado mediante el mantenimiento permeable de la vía aérea, la colocación del paciente de una forma que aliviará su disnea, la administración de medicamentos broncodilatadores e inhaladores y el inicio y mantenimiento de oxígeno suplementario según prescripción médica y por supuesto del control periódico del estado respiratorio y de la oxigenación.

En el diagnóstico NANDA (00155): Riesgo de caídas el objetivo principal es lograr reducir el número de caídas y prevenirlas mediante la detección de déficits cognitivos o físicos del paciente que pudieran aumentar la posibilidad de las caídas, revisando los antecedentes de sus caídas y ayudando al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la marcha, a su deambulación y proporcionando los dispositivos de ayuda que puedan favorecer su marcha y que sea capaz de hacerlo de forma más estable y segura. Este objetivo no está conseguido al cien por cien porque al tratarse de un servicio de urgencias no puede apreciarse la evolución de todos los objetivos debido al poco tiempo que permanecen los pacientes en el servicio.

En relación al diagnóstico NANDA (00146): Ansiedad, los objetivos principales eran reducir la ansiedad del paciente en el momento y fomentar el autocontrol de esta por parte del paciente. Dicho objetivo se consiguió mediante la explicación de todos los procedimientos que se le iban a realizar durante su estancia en el servicio, se trató de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación en la que se encontraba la cual le generaba ansiedad y desasosiego, se le proporcionó información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de sus patologías y se permaneció con él para promover la seguridad y reducir el miedo que tenía.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Soler W., Gómez Muñoz M., Bragulat E., Álvarez A.. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2010 [citado 2021 Sep 05] ; 33( Suppl 1 ): 55-68. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272010000200008&lng=es.
  2. NNNConsult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. NNNConsult. https://www.nnnconsult.com/ (Último acceso 18 de diciembre de 2016).