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Proceso de atención de enfermería en la valoración de un lactante con disnea en el servicio de urgencias. A propósito de un caso clínico.

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21 octubre 2021

AUTORES

  1. Marta Pilar Manzano Peña. Graduada en enfermería. Neumología Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  2. Lydia Ibáñez Borobia. Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  3. Marta Benito Rodrigálvarez. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  4. Laura Jimeno Navarro. Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  5. Carlota Navasa Mangrané. Graduada en enfermería. Urología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Marina Alda Ciriano. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

En el presente proceso de atención de enfermería indicó los cuidados llevados a cabo al paciente, lactante de 7 meses que llega al servicio de urgencias por presentar episodios de disnea acompañada de fiebre.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, proceso de atención de enfermería, disnea.

 

ABSTRACT

In the present nursing care process, I indicate the care carried out to the patient, a 7-month-old infant who arrives at the emergency service due to episodes of dyspnea accompanied by fever.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, nursing care process, dyspnea.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente llega al servicio de urgencias acompañado de sus padres. Dan los datos en admisión y pasan por triaje donde les atiende una enfermera que valora el aspecto que trae el niño. Se le da un triaje número III. En el triaje se le realiza una entrevista a la madre para que nos dé la información necesaria acerca de su hijo. Pasará al box de urgencias para que sea atendido correctamente.

 

RECOGIDA DE DATOS:

-Nombre: xxxxx.

-Edad: lactante de siete meses.

-Sexo: masculino.

-Lugar de residencia: Zaragoza.

-Personas con las que convive: sus padres y su hermana mayor.

-Alergias conocidas: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

-Intolerancias: no se conocen.

-Antecedentes personales: ex prematuro de 34 semanas ingresado al nacer por pulmón húmedo, mal adaptación pulmonar. Ingresado en abril de 2021 por bronquiolitis. Tuvo un segundo episodio de bronquiolitis en mayo de ese mismo año. Estado de vacunación completado hasta su edad.

El paciente ha acudido a urgencias en 3 ocasiones anteriores:

• 03/04/2021 acude por disnea o dificultad respiratoria sin especificar.

• 28/05/2021 acude por disnea o dificultad respiratoria sin especificar.

• 30/07/2021 acude por tos irritativa.

-Motivo por el cual acude a urgencias. Disnea con fiebre de hasta 39,3ºC de 48 horas de evolución, asociada a tos y rinitis desde hace 4-5 días. Hace 4-5 horas ha comenzado con cuadro de taquipnea y dificultad respiratoria. Apetito disminuido. Ambiente epidémico familiar (hermana con bronquitis y laringitis).

-Medicación actual: 3 inhalaciones de salbutamol cada 8 horas. Vitamina D.

-Exploración general: buen estado general. Normohidratado, normo coloreado, no exantemas ni petequias. Signos meníngeos negativos. Taquipnea. Tiraje subcostal e intercostal sin otros signos de dificultad respiratoria. Tonos cardíacos rítmicos. No se auscultan soplos. Abdomen blando y depresible sin masas ni hepatoesplenomegalia, no doloroso. Otoscopia bilateral normal. Orofaringe normal.

-Persona que proporciona la información: su madre.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

La valoración se realiza según las 14 necesidades básicas del modelo de Virginia Henderson. De esta manera se identificarán los problemas clínicos y/o diagnósticos de enfermería.

1- RESPIRAR ADECUADAMENTE:

El paciente presenta dificultad respiratoria. Refiere tos. La saturación la tiene disminuida, por debajo de lo normal. Tiene mucha mucosidad. Respira por la boca. Presenta taquipnea. Al auscultar, no se objetivan soplos.

  • Frecuencia cardíaca: 169 latidos por minuto.
  • Frecuencia respiratoria: 30 respiración por minuto.
  • Saturación de oxígeno: 92% basal.

2- COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

  • Peso: 8 kg.
  • Talla: 70,1 cm.

El paciente tiene el apetito disminuido debido a la fiebre. Su madre refiere que toma algo menos de la mitad de lo que toma habitualmente y que en estos días no ha tenido mucho interés por la comida.

Normalmente suele tener el apetito aumentado. Alimentación con lactancia materna y alimentación complementaria. Le gustan mucho las papillas de frutas trituradas y el brócoli y la patata. No le gusta mucho el puré de verduras.

3- ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

  • Eliminación vesical: Orina con normalidad, orina con características normales.
  • Eliminación intestinal: Su madre refiere que hace las heces pastosas y a veces son marrones-verdosas. Le suele cambiar el pañal cada 3-4 horas. En total, unas 6-7 veces al día.
  • Sudor: Suda mucho debido al esfuerzo que hace con el pecho para toser y a la fiebre. Además, es una persona muy calurosa.

4- MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Le gusta mucho estar sentado en la trona de la cocina, donde sus padres le dan la comida.

No ha empezado a gatear todavía.

5- DORMIR Y DESCANSAR:

La madre refiere que de normal el niño duerme bien en la cuna, a veces se despierta en mitad de la noche porque tiene hambre o porque ha hecho deposición.

Esta última semana, debido a su dificultad respiratoria, apenas duerme por la noche, duerme durante el día cuando está en la silla de paseo, semi incorporado.

6- ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Le visten sus padres y le escogen la ropa. No le gusta ir demasiado abrigado.

Su madre nos cuenta como anécdota que no le gusta la ropa de color verde. Cada vez que le han comprado algo de ropa de ese color no se la ha querido poner y lloraba y la tiraba al suelo.

7- TEMPERATURA CORPORAL:

Temperatura: 38,8ºC.

El paciente se encuentra con fiebre. Lleva varios días así. De normal tiene la temperatura en torno a los 36ºC.

Su madre refiere que nunca ha tenido convulsiones febriles.

8- MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Su madre nos cuenta que le gusta mucho la ducha. Cuando le están bañando le gusta mucho que le echen agua por la cabeza y por la espalda. Juega con dos juguetes que tiene dentro de la bañera.

La madre le aplica una crema hidratante especial para el cuerpo de su hijo.

9- EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

El paciente no tiene ningún hábito tóxico, su familia tampoco. Madre: no fumadora

Padre: ex fumador desde hace cinco años. No alergias conocidas.

10- COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESANDO MIEDOS Y TEMORES:

El paciente entra a urgencias nervioso, con llanto.

La madre nos cuenta que tiene miedo a la oscuridad. Siempre tiene que tener la luz de la mesilla encendida a la hora de dormir, aun estando con su madre.

11- IR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

La familia del paciente afirma ser católica pero no practicante.

Su madre dice que le dejarán total libertad para elegir el camino que quiera tomar.

12- OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

No procede.

13- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

La madre nos cuenta que a su hijo le gusta mucho jugar con un peluche de un perrito y con un camión de bomberos de juguete que emite sonidos.

Los domingos por la mañana salen al parque a dar una vuelta. Se relaciona con otros niños.

14- APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

Es muy observador, su madre dice que en casa señala muchos objetos que le llaman la atención y cuando va a casa de los abuelos, hace lo mismo.

Su madre refiere que tiene especial interés por su chupete. Lo mantiene relajado.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, NANDA, NOC, NIC

-Hipertermia [00007].

-Patrón respiratorio ineficaz [00032].

-Limpieza ineficaz de las vías aéreas [00031].

-Dolor agudo [00132].

-Ansiedad [00146].

 

1. Hipertermia [00007].

Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

NOC (0800) Termorregulación.

NOC (1922) Control del riesgo.

NOC (2109) Nivel de malestar.

-Objetivos: controlar la hipertermia y el estado del paciente durante su estancia en el servicio de urgencias. Conseguir que el paciente se mantenga dentro del rango de temperatura normal.

NIC (3900) Regulación de la temperatura.

-Actividades: comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda. Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda. Observar el color y la temperatura de la piel.

NIC (6680) Monitorización de los signos vitales.

-Actividades: monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio. Monitorizar los ruidos pulmonares. Monitorizar la pulsioximetría. Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

NIC (3740) Tratamiento de la fiebre.

-Actividades: controlar la temperatura y otros signos vitales. Administrar medicamentos o líquidos intravenosos (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).

 

2. Patrón respiratorio ineficaz [00032].

Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada. Características definitorias: disnea, taquipnea.

NOC (0403) Estado respiratorio: ventilación.

NOC (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias NOC (2102) Nivel del dolor.

-Objetivos: eliminar la mucosidad de las vías respiratorias para que el paciente respire con normalidad.

NIC (2320) Administración de medicación: nasal.

-Actividades: Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente. Monitorizar al paciente para determinar la respuesta a la medicación. Cuando se administra un aerosol nasal, introducir el pulverizador en la fosa nasal y presionar la botella rápidamente y con firmeza.

NIC (2210) Administración de analgésicos.

-Actividades: Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.

NIC (1850) Mejorar el sueño.

-Actividades: Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

 

3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas [00031].

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Características definitorias: alteración de la frecuencia respiratoria, disnea, inquietud, sonidos respiratorios anormales, mucosidad excesiva.

NOC (0403) Estado respiratorio: ventilación

NOC (0802) Signos vitales.

Objetivos: conseguir despejar las vías respiratorias, aunque no se pueda en su totalidad.

NIC (2311) Administración de medicación: inhalatoria.

-Actividades: Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente. Ayudar al paciente a utilizar el inhalador según esté prescrito.

NIC (3250) Mejora de la tos.

-Actividades: Poner en práctica técnicas de apretar y soltar súbitamente la caja torácica lateral durante la fase de espiración de la maniobra de tos, según corresponda.

NIC (3390) Ayuda a la ventilación.

-Actividades: Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios. Colocar al paciente de forma que alivie la disnea. Utilizar técnicas divertidas para estimular la respiración profunda en los niños (hacer burbujas, soplar un silbato, armónica, globos, hacer un concurso de soplar pelotas de ping-pong, plumas, etc.).

 

4. Dolor agudo [00132].

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial. Características definitorias: cambios de la presión arterial, cambios de la respiración y cambios del pulso.

NOC (2102) Nivel del dolor.

NOC (2008) Estado de comodidad.

-Objetivos: Asegurarnos de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

NIC (2210) Administración de analgésicos.

-Actividades: administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso.

NIC (5820) Disminución de la ansiedad.

Actividades: utilizar un enfoque sereno que dé seguridad, permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo, proporcionar objetos que simbolicen seguridad, animar a los padres a permanecer con el lactante.

 

5. Ansiedad [00146].

Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona). Características definitorias: expresión de preocupaciones debidas a cambios en los acontecimientos vitales.

NOC (1211) Nivel de ansiedad.

NOC (1500) Lazos afectivos padres-hijo.

NOC (1210) Nivel del miedo.

-Objetivos: conseguir tranquilizar al paciente, ayudarle y transmitirle seguridad, conseguir que se calme, contando con el apoyo de la familia.

NIC (5270) Apoyo emocional.

-Actividades: dar apoyo al paciente, entender por qué llora, tranquilizar a los familiares ante una determinada situación.

NIC (5820) Disminución de la ansiedad.

-Actividades: intentar distraer al paciente con algún cuento, algún juguete o algún objeto que pueda llamar su atención, esto hará que el paciente se calme y baje su nivel de ansiedad.

NIC (5880) Técnica de relajación.

-Actividades: instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (por ejemplo, técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según corresponda.

 

EVALUACIÓN

Los objetivos propuestos en el apartado anterior han sido conseguidos, se han llevado a cabo y han dado un resultado positivo.

Objetivo de disminuir la temperatura corporal y conseguir la disminución del dolor: resultado positivo, se ha conseguido disminuir la temperatura corporal con los analgésicos administrados.

Objetivo de conseguir un buen estado respiratorio y disminución de la mucosidad, tos y el dolor: resultado positivo, aunque se insta al paciente que siga el tratamiento en casa.

Objetivo de conseguir una disminución del estado de ansiedad del paciente: resultado positivo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. RelxGroup. NNNConsult: Nanda. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/nanda (último acceso 6 de septiembre de 2021).
  2. RelxGroup. NNNConsult: NIC. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/nic (último acceso 6 de septiembre de 2021).
  3. RelxGroup. NNNConsult: NOC. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/noc (último acceso 6 de septiembre de 2021).