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Proceso de atención de enfermería en la fase de rehabilitación de un paciente quemado.

20 noviembre 2021

AUTORES

  1. Sofía Bueno Macías. Enfermera en UCI. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  2. Raquel Vicente Martínez. Enfermera localizada de servicios especiales. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Laura Salas Jiménez. Enfermera en planta de neurología. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  4. Malena Lafuente Vicente. Enfermera en planta de neurología. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  5. Isabel Tejero Cobo. Enfermera en planta de neurología. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  6. Alicia Salvador Catalán. Enfermera en planta de neurología. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Una vez que las lesiones de un paciente denominado como gran quemado, ya no comprometen su estado vital, llega una fase en el tratamiento que se denomina rehabilitación. El paciente quemado requiere de unos cuidados especiales en la parte del tratamiento que se encarga de recuperar su movilidad y capacidades físicas. La creación de un proceso de atención a enfermería nos ayuda a identificar las necesidades más prioritarias de esta etapa. Para ello, se decide utilizar el modelo de Virginia Henderson para valorar el grado de alteración de las necesidades del paciente y así elaborar un plan de cuidados conforme a la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Quemadura, tratamiento, rehabilitación, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Once a burn patient’s injuries no longer compromise his or her vital state, there comes a phase in the treatment called rehabilitation. The burn patient requires special care in the part of the treatment that aims to restore mobility and physical abilities. The creation of a nursing care process helps us to identify the most important needs at this stage. To this end, it was decided to use the Virginia Henderson model to assess the degree of alteration of the patient’s needs and thus draw up a care plan in accordance with the NANDA, NIC, NOC taxonomy.

 

KEY WORDS

Burn, treatment, rehabilitation, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 34 años, procedente del servicio de quemados del hospital Miguel Servet. Ingresa en el hospital San Juan de Dios con motivo de recibir y realizar rehabilitación.

El motivo de dicha rehabilitación viene dado por un accidente sufrido un año atrás en el que el paciente se ve afectado por la explosión de un camión cisterna. Por este motivo, el paciente sufre numerosas quemaduras de segundo y tercer grado sobre todo en zonas de tronco anterior, zona posterior de la cabeza y diversas zonas de las extremidades.

Después de recibir tratamiento en la unidad de cuidados intensivos donde deja de peligrar sus funciones vitales, es trasladado a la unidad de quemados del mismo hospital. Allí recibe tratamiento terapéutico para continuar con su recuperación sistémica y se somete a varios trasplantes y tratamiento quirúrgicos, así como injertos, para las lesiones producidas en su piel. Tras su mejora, se decide su traslado al hospital San Juan de Dios para el comienzo de rehabilitación y la continuación de la curación de sus heridas.

Antecedentes:

Ningún antecedente relevante, no hay antecedentes médicos conocidos previos al accidente.

Exploración física:

Talla: 1,89 m.

Peso: 89.8 kg.

Visión: miopía, utiliza gafas.

Audición: no presenta ninguna alteración.

No presenta hábitos tóxicos.

Tratamiento médico:

  • Escitalopram 10 mg (1.5 comp. desayuno).
  • Clorazepato dipotásico 1 mg (Desayuno y cena).
  • Cebion 1g junto con Fe (Desayuno).
  • Hierro (Desayuno).
  • Omeprazol 20 mg (Desayuno).
  • Macrogol 4000 10 g (Desayuno, comida y cena).
  • Resource energy 200 ml (Desayuno y cena).
  • Epoetina alfa 4000 UI (Cada siete días).
  • Oxicodona 10 mg (8 – 20 H).
  • Dexketoprofeno 25 mg (8 – 16- 24 H).
  • Si insomnio, 1 comp. De lormetazepam 1 mg.
  • Si hay fiebre, 1 comprimido de paracetamol 1 g.
  • Si dolor, 1 mg de morfina 1% 10 mg/ml (IV) antes de las curas.

 

Tratamiento enfermero de lesiones por quemaduras:

Al ingreso presenta heridas en tórax grado III, heridas en espalda grado III, heridas en muslo derecho grado II, heridas en muslo izquierdo grado II, heridas en región glútea bilateral grado III, heridas en brazo y mano derechas grado II y heridas en brazo y mano izquierdas grado II.

El tratamiento en todas las heridas se realiza con silvederma y diprogenta. Se aplican medidas preventivas mediante colchon antiescaras y sedestación. Presenta UPP en cabeza grado III por lo que se le trata con Iruxol y nugel y se aplican medidas preventivas mediante aporte proteicos y sedestación.

UPP interglútea grado III con tratamiento de diprogenta y silvederma; en el talón derecho grado III y grado IV, presenta lecho ulceroso con necrosis, sin exudado por lo que tratamiento es aplicar Betadine ya que es una placa necrótica para desbridar; en talón izquierdo grado III y grado IV, presenta lecho ulceroso con necrosis, sin exudado, se le aplica Betadine; y UPP en parte externa de pie derecho ulceroso con necrosis, sin exudado por lo que se le aplica Betadine. Para todas las UPP se aplican medidas preventivas de colchón antiescaras, sedestación, aportes proteicos y algunos cambios posturales.

En cuanto a la evolución, se le ha curado UPP de la cabeza 1 vez con iruxol y nugel y 23 veces con silvederma; en heridas de tórax (ya finalizado) 9 veces con silvederma y diprogenta. En heridas de espalda 16 veces con silvederma y diprogenta; en heridas de muslo derecho 11 veces y en muslo izquierdo 16 veces con silvederma y diprogenta. En heridas de región glútea bilateral 8 veces con fórmula magistral y 10 veces con silvederma y diprogenta. En la región interglútea 19 veces con diprogenta y silvederma. En heridas de brazo y mano derechas y brazo y manos izquierdas 17 veces con silvederma y diprogenta.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR NECESIDADES BÁSICAS, VIRGINIA HENDERSON1

  1. Respiración: respiración normal, sin alteraciones. No fumador.
  2. Nutrición: se le administra dieta oral normal y en túrmix. Tolera líquidos y se le administra fluidoterapia en reservorio.
  3. Eliminación: eliminación urinaria normal, sin sondaje vesical ni necesidad de pañal. En cuanto a la eliminación intestinal, presenta diarreas, toma movicol si lo precisa y utiliza el WC sin problemas. La eliminación por sudoración es normal y no presenta vómitos.
  4. Movilización: necesita ayuda en los movimientos como levantarse de la cama, higiene o vestirse.
  5. Dormir y descansar: No recibe cambios posturales y no tiene un buen descanso debido al dolor que padece en las heridas. Precisa tratamiento de rehabilitación y de descanso.
  6. Vestirse y desvestirse: sabe vestirse, pero debido a sus lesiones no puede y precisa de ayuda.
  7. Mantener la temperatura corporal: Tiene dificultad a la hora de regular la temperatura, ya que el peso o roce de las sábanas le produce malestar o dolor.
  8. Higiene y cuidados de la piel: presenta piel lesionada, con escala Norton 14, lo que demuestra un riesgo evidente.
  9. Seguridad: No precisa aislamiento, presenta un estado de conciencia orientado. Precisa de barandillas en la cama, pero no precisa cinturón en la silla.
  10. Comunicación: No tiene dificultad a la hora de comunicarse. Está orientado y colaborador.
  11. Creencias y valores: necesidad cubierta, no precisa de ayuda psicológica ni religiosa.
  12. Realización personal: se muestra motivado para su pronta recuperación.
  13. Actividades recreativas: necesidad no valorable ya que continúa ingresado.
  14. Aprendizaje: muestra interés a la hora de la cura de sus lesiones y el cuidado de la piel.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC2,3,4

NANDA:

[00046] Deterioro de la integridad cutánea: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC – 1106: Curación de quemaduras: Grado de curación de una quemadura.

NIC – 3661: Cuidados de las heridas: quemaduras.

ACTIVIDADES:

  • Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.
  • Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.

 

NANDA:

[00085] Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC – 0206: Movimiento articular: Rango de movilidad activa de las articulaciones con movimiento iniciado por uno mismo.

NIC – 0224: Terapia de ejercicios: movilidad articular.

ACTIVIDADES:

  • Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
  • Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.

 

NANDA:

[00132] Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC – 1605: Control del dolor: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

NIC – 2300: Administración de medicación: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

ACTIVIDADES:

  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.

 

NANDA:

[00197] Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional: Susceptible de un aumento, disminución, falta de actividad peristáltica o actividad peristáltica ineficaz del tracto gastrointestinal, que puede comprometer la salud.

NOC – 1015: Función gastrointestinal: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.

NIC – 0430: Control intestinal: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.

ACTIVIDADES:

  • Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
  • Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.

 

CONCLUSIONES

Una vez analizada la situación del paciente y con la creación de un proceso de atención de enfermería queda evidenciada la necesidad de unos cuidados y atenciones específicos en la fase de rehabilitación de un paciente quemado. Se muestra que no solo tienen importancia las lesiones por quemaduras si no también la rehabilitación que va a suponer su reincorporación a su vida de la forma más independiente posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Amezcua M, Ver todas las entradas por Manuel Amezcua →. Virginia Henderson [Internet]. Fundacionindex.com. [citado el 15 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.fundacionindex.com/gomeres/?p=626
  2. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 15 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
  3. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 15 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/noc
  4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 15 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nic