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Proceso de atención de enfermería en el accidente cerebrovascular isquémico. Caso clínico.

26 noviembre 2021

AUTORES

  1. Laura Pilar Paterna Valenzuela. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. María Eugenia Rodríguez Capote. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Francisca Javiera González Rivera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería.
  4. Irene Nivela Herrero. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster Universitario en Dirección y Gestión de Unidades de Enfermería.
  5. Shannon Amy Rogers Paniza. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. Elodia Armanda Fernández Pedrosa. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster Universitario en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Críticos.

 

RESUMEN

Introducción: La Organización Mundial de la Salud (OMS), lo define como “un síndrome clínico de desarrollo rápido debido a una perturbación focal de la función cerebral de origen vascular y de más de 24 horas de duración”. El ACV ocupa la segunda causa de mortalidad en los países desarrollados según la OMS y representa una de las principales causas de discapacidad. Su aparición y su curso dependen de otras enfermedades y del tabaquismo. Los cuidados de enfermería son esenciales para la correcta evolución del paciente.

Objetivo: Elaborar un plan de cuidados de enfermería en un paciente con un accidente cerebrovascular isquémico a partir de un caso clínico.

Metodología: Se ha realizado una búsqueda exhaustiva por diferentes bases de datos.

Plan de Cuidados: Tras la presentación del caso clínico y la valoración de las 14 necesidades de enfermería, se realizará el Proceso de Atención de Enfermería basándose en la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, cuidados de enfermería, rehabilitación de accidente cerebrovascular, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

Introduction: The World Health Organization (WHO) defines it as “a rapidly developing clinical syndrome due to a focal disturbance of brain function of vascular origin and lasting more than 24 hours”. Stroke is the second cause of death in developed countries according to the WHO and represents one of the main causes of disability. Its appearance and its course depend on other diseases and smoking. Nursing care is essential for the correct evolution of the patient.

Objective: To elaborate a nursing care plan in a patient with an ischemic stroke based on a clinical case.

Methodology: An exhaustive search has been carried out through different databases.

Care Plan: After the presentation of the clinical case and the assessment of the 14 nursing needs, the Nursing Care Process will be carried out based on the NANDA, NIC, NOC taxonomy.

 

KEY WORDS

Stroke, nursing care, stroke rehabilitation, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

Hablamos de accidente cerebrovascular (ACV) cuando el funcionamiento normal del cerebro se encuentra dañado 1. La Organización Mundial de la Salud (OMS), lo define como “un síndrome clínico de desarrollo rápido debido a una perturbación focal de la función cerebral de origen vascular y de más de 24 horas de duración”. Según la modalidad de lesión vascular podemos dividirlos en dos tipos, por un lado, isquémicos y por otro hemorrágicos 2. Por otro lado, según el tiempo de la lesión las podemos dividirlas en transitorias o permanentes 3.

El ACV ocupa la segunda causa de mortalidad en los países desarrollados según la OMS 4. A nivel mundial, una de cada seis personas, sufrirá un ictus a lo largo de su vida, lo que supone alrededor de 13,7 millones de personas anualmente. De estas, alrededor del 70% sufren accidentes cerebrovasculares isquémicos, frente al 30% restantes que lo son hemorrágicos 5. Representa una de las principales causas de discapacidad y un relevante problema social y sanitario, dado que el 90% de los pacientes que lo sufren quedan con secuelas y un 30% tienen dependencia para las actividades de la vida diaria 3, 4. Una detección rápida de los síntomas, con el correspondiente estudio de imagen para diagnóstico (TAC), y el inicio temprano del tratamiento fibrinolítico es esencial para la correcta y adecuada recuperación del paciente5.

Esta enfermedad, tiene una estrecha relación con otras enfermedades como son la hipertensión, la dislipemia, la diabetes Mellitus, las cardiopatías y la obesidad que propician su aparición y pueden conllevar al paciente una evolución tórpida 3. Por otro lado, el tabaquismo, se considera uno de los principales factores de riesgo para su aparición, siendo de riesgo incluso 14 años después de la deshabituación tabáquica 4.

Los cuidados de enfermería son necesarios en todas las fases del proceso del accidente cerebrovascular, y son esenciales dentro del equipo multidisciplinario para mejorar la evolución del paciente. Además, contribuyen en la rehabilitación, ayudando a recuperar la dependencia y la calidad de vida de las personas con secuelas 2.

 

OBJETIVO

El objetivo del artículo es elaborar un plan de cuidados de enfermería en el paciente con accidente cerebrovascular isquémico a partir de un caso clínico. Para ello, se ha realizado una valoración del paciente a partir de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Tras lo cual, se han determinado los diagnósticos de enfermería, elaborando unos objetivos y unas intervenciones para la adecuada evolución del paciente.

 

METODOLOGÍA

Se han revisado diferentes publicaciones en bases de datos como Pubmed, Medline, Cuiden y Scielo. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda han sido las anteriormente citadas, las cuales han sido elegidas dentro de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Se han aplicado criterios de exclusión y se han desechado publicaciones de hace más de diez años y artículos que no fueran sobre humanos.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 63 años que acude a urgencias, por pérdida de fuerza en brazo y pierna izquierda. Su mujer refiere que ha empezado hace dos horas con dificultad para hablar y deterioro cognitivo. Contiene desviación de la comisura bucal.

Antecedentes personales:

-HTA.

-Dislipemia.

-Fumador de un paquete al día.

-IQ: RTU prostática.

Antecedentes familiares:

-Padre muerte de infarto de miocardio.

-Hermano con TEP bilateral.

Alergias:

-No conocidas.

 

Medicación actual:

-Enalapril 20mg 1-0-0.

-Atorvastatina 40 mg 0-1-0.

-Lorazepam 1mg 0-0-1.

Exploración general:

-TA: 220/105 mmHg, FC 113, Sat 96%, Tª 36’8ºC.

-Glasgow: 13.

-EVA: 2.

-Barthel: 20.

-Norton: 100.

-Paciente consciente, obnubilado, responde a estímulos verbales, apertura ocular a estímulos verbales. Normohidratado. Normocoloreado. Eupneico en reposo. Signos meníngeos negativos.

-AC: tonos cardiacos rítmicos.

-AP: Normoventilación.

-Disminución de la fuerza en EII y en ESI.

Pruebas diagnósticas:

ECG: ritmo sinusal, 110 lpm, sin alteraciones

– Analítica sanguínea: BQ: glucosa 95, urea 1,5, CR 70, FG 111, Na 138, K 4.1, ProBNP 40,2. Hemograma: leucocitos 7200 (80% neutrófilos), hematíes 4,59, HB 11.5, Hto 35.3%, VCM 76,8, plaquetas 236. Coagulación: Dímero D 3988, resto sin alteraciones.

-PCR covid: Pendiente.

-RX: Sin alteraciones.

-TAC: arteria cerebral media derecha hiperatenuante, oscurecimiento del núcleo lenticular, pérdida de la interfase gris-blanca a lo largo de la porción lateral de la ínsula signo de la cinta insular, y borramiento de la unión gris-blanca a lo largo de la cortical.

Evolución:

Primero de todo se procede a la disminución de la tensión administrando dos bolos de 20mg cada uno de Labetalol. Tras las pruebas diagnósticas y el TAC, y dado que solo han pasado tres horas del inicio de los síntomas, se decide inicio de tratamiento fibrinolítico con Actilyse, administrando un bolo del 10% de la dosis total y el 90% restante en una perfusión. Se ingresa en la Unidad de Ictus del hospital con una monitorización de las constantes y valoración de la escala Glasgow cada cuatro horas. Se inicia tratamiento con anticoagulantes orales (sintrom) y con heparina de bajo peso molecular según pauta de hematología.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: Eupneico.

2. Alimentación/Hidratación: 48h post accidente cerebrovascular, dieta absoluta. Tras esto escaso apetito.

3. Eliminación: Incontinencia urinaria y fecal 12 horas tras ACV.

4. Movilización: en la fase aguda está en reposo. Una vez comenzado el tratamiento anticoagulante, se favorece la sedestación.

5. Sueño/Descanso: obnubilado, somnoliento.

6. Vestirse/desvestirse: en la fase aguda dependiente. Al alta Barthel al alta: 100.

7. Temperatura corporal: sin alteraciones. Afebril.

8. Higiene y estado de la piel: piel normocoloreada y normohidratada. Ausencia de lesiones. Escala de Norton al ingreso: 20. Escala de Norton durante el ingreso: 17. Escala de Norton al alta: 20.

9. Seguridad en el entorno: En la fase aguda Glasgow 13. Al alta Glasgow 15.

10. Comunicación: Deteriorada por el ACV. Después de la fase aguda está consciente y preocupado por su situación.

11. Religión/creencias: no se valora.

12. Realización personal y autoestima: No se valora.

13. Actividades recreativas/ocio: no se valora.

14. Aprendizaje: conocimientos deficientes de la enfermedad.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NANDA, NOC, NIC)

A partir de los datos obtenidos, se obtienen los diagnósticos de enfermería (NANDA) y sus determinados objetivos (NOC), intervenciones (NIC) y actividades 6,7,8.

NANDA (00102) Déficit de autocuidado: alimentación r/c debilidad m/p no ingerir alimentos suficientes.

NOC (0303) Autocuidado: comer.

  • Indicador (100401) Ingestión alimentaria y de líquidos.
  • Indicador (100401) Ingestión de nutrientes.

NIC (1803) Ayuda con el autocuidado: Alimentación.

  • Registrar la ingesta de líquidos y de comida.
  • Dar tranquilidad en las comidas al paciente.
  • Realizar una correcta higiene bucal tras las comidas.

 

NANDA (00015) Riesgo de Estreñimiento r/c actividad física insuficiente.

NOC (0501) Eliminación intestinal.

  • Indicador (050101) Patrón de eliminación ERE.
  • Indicador (050124) Ingestión de fibra adecuada.
  • Indicador (050110) Ausencia de estreñimiento.

NIC (0430) Control intestinal.

  • Vigilar el número de deposiciones.

NIC (0450) Manejo del estreñimiento.

  • Vigilar signos y síntomas del estreñimiento.
  • Aumentar la ingesta de agua y fibra si es posible.
  • En caso de que proceda administrar laxantes o enemas.

 

NANDA (00146) Ansiedad r/c amenaza de cambio en estado de salud m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.

NOC (01402) Autocontrol de la ansiedad.

  • Indicador (140204) Busca información para reducir la ansiedad: 4 Con frecuencia.

NOC (1302) Afrontamiento de problemas.

NIC (5230) Aumentar el afrontamiento.

  • Proporcionar información objetiva del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Valorar el impacto en la situación vital del paciente.
  • Disponer de un ambiente de aceptación.

NIC (5270) Apoyo emocional.

  • Ayudar al paciente a que exprese sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

 

NANDA (00126) Conocimientos deficientes r/c no ha recibido nunca la información m/p manifestación del problema.

NOC (1805) Conocimiento: Conducta sanitaria.

  • Indicador (181318) descripción de las acciones apropiadas durante las complicaciones.
  • Indicador (181319) descripción de los factores de riesgo.

NIC (5510) Educación para la salud.

  • Valorar los conocimientos o habilidades relativos a los cuidados de salud y al tratamiento.
  • Si hay dependencia a alguna sustancia, aconsejar la consulta del profesional adecuado para obtener apoyo y ayuda.
  • Favorecer el aprendizaje con un entorno tranquilo y sin interrupciones.
  • Permitir y fomentar la formulación de preguntas y la expresión de dudas y preocupaciones.

 

EVOLUCIÓN

Tras las primeras horas del accidente cerebrovascular, donde el paciente, se encontraba en un estado soñoliento, obnubilado, con incapacidad para moverse adecuadamente, y tras la administración del tratamiento fibrinolítico, el paciente presenta paulatinamente una mejoría. Con los anticoagulantes orales y la heparina los controles van evolucionando favorablemente. Después de 25 días con cuidado de enfermería y el tratamiento administrado el paciente es dado de alta con controles periódicos del INR.

Con este artículo se pretende estandarizar la actuación de enfermería y sus cuidados ante un paciente con un accidente cerebrovascular isquémico.

 

BIBLIOGRAFÍA

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