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Proceso de atención de enfermería ante un paciente pediátrico con bronquiolitis.

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5 enero 2022

AUTORES

  1. Rubén Ferreruela Lalanza. Enfermero del servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Teresa Coloma Calvo. Enfermera del servicio de cirugía del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
  3. Nazaret Tejedor Saralegui. Enfermera del servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Marta Fernando Martínez. Enfermera del servicio de hospitalización del Hospital de Jaca, Huesca.
  5. Patricia Ferrer Sierra. Enfermera del servicio de Endoscopias Digestivas del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La bronquiolitis aguda (BA) es una enfermedad de las vías respiratorias inferiores propia de los lactantes, de presentación estacional y cuyo agente causal suele ser vírico. En España se estima que 25 de cada 1000 niños menores de 2 años ingresados son hospitalizados bajo el diagnóstico de bronquiolitis aguda, siendo la causa principal de hospitalización de niños de esa edad en todo el mundo. La mayoría de los ingresos hospitalarios tienen lugar a las 24-48 horas del inicio de síntomas, cuando la dificultad respiratoria alcanza su máxima expresividad.

En este trabajo se presenta un caso clínico de un paciente de 2 años que acude a urgencias por fiebre de 24h de evolución y dificultad respiratoria con el posterior diagnóstico de bronquiolitis. Se establece un plan de cuidados enfermero siguiendo la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Bronquiolitis; Síndrome de distrés respiratorio infantil; Virus respiratorio sincitial; Enfermería, Pediátrica; Lactante.

 

ABSTRACT

Acute bronchiolitis (AB) is a disease of the lower respiratory tract typical of infants, of seasonal presentation and whose causative agent is usually viral. In Spain, it is estimated that 25 out of every 1000 children under 2 years of age are hospitalized under the diagnosis of acute bronchiolitis, being the main cause of hospitalization of children of that age throughout the world. Most hospital admissions take place 24-48 hours after the onset of symptoms, when respiratory distress reaches its maximum expression.

In this work we present a clinical case of a 2-year-old patient who came to the emergency room for a fever of 24 hours of evolution and respiratory distress with the subsequent diagnosis of bronchiolitis. A nursing care plan is established following the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

 

KEY WORDS

Bronchiolitis; Infantile Respiratory Distress Syndrome; Respiratory syncytial virus; Nursing, Pediatric; Infant.

 

INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis aguda (BA) es una enfermedad de las vías respiratorias inferiores propia de los lactantes, de presentación estacional y cuyo agente causal suele ser vírico 1,2.

Si bien el cuadro clínico de la enfermedad está descrito desde hace mucho tiempo, no fue hasta 1940 cuando se acuñó el término bronquiolitis para denominarlo.

En España se estima que 25 de cada 1000 niños menores de 2 años ingresados son hospitalizados bajo el diagnóstico de bronquiolitis aguda, siendo la causa principal de hospitalización de niños de esa edad en todo el mundo 1,3.

El agente causal detectado con más frecuencia es el virus respiratorio sincitial (VRS), seguido por rinovirus, bocavirus (HBoV), adenovirus, metapneumovirus (hMPV), y con menos frecuencia parainfluenza y virus de la gripe. El VRS pertenece a la familia Paramyxoviridae y es el causante de aproximadamente el 70-80% de los casos de bronquiolitis. Se transmite a través de la saliva y de la mucosidad de la persona infectada en forma de aerosoles que se generan al respirar, toser o estornudar 4,5.

 

El tiempo de incubación es breve, tras el cual, se inicia el cuadro clínico con síntomas respiratorios de vías altas como rinorrea, tos o estornudos. Se pueden acompañar o no de fiebre, aunque en caso de presentarse no suele ser muy elevada. Entre el primer y cuarto día del proceso puede aparecer irritabilidad, con tos más persistente, disnea que condicione el rechazo de la alimentación y una auscultación patológica con sibilancias y/o crepitantes. La tos es el síntoma predominante y es necesario hacer el diagnóstico diferencial con la tosferina. En la bronquiolitis la tos suele ser seca, en accesos, paroxística, pero no suele cursar con el “gallo” inspiratorio típico de la tosferina. Además, es el síntoma más persistente, pudiendo estar presente hasta 3 o 4 semanas después.

La mayoría de los ingresos hospitalarios tienen lugar a las 24-48 horas, cuando la dificultad respiratoria alcanza su máxima expresividad. Por lo general el pronóstico es bueno y la mayoría de síntomas remiten aproximadamente tras una semana 4.

Los criterios diagnósticos de BA considerados por los pediatras en España son heterogéneos y se basan fundamentalmente en la clínica. Se caracteriza de un cuadro de afectación bronquial distal, precedido frecuentemente por signos y síntomas e infección de vías respiratorias altas los 2 o 3 días previos. En la exploración física se puede apreciar un aumento del trabajo respiratorio con taquipnea que puede estar acompañada de tiraje, aleteo y retracciones por activación de músculos accesorios 1, 4, 6.

 

Si se siguen los criterios clásicos de McConnochie, se trata de un primer episodio de infección respiratoria con fiebre, rinorrea y/o tos en menores de 2 años, que asocia con frecuencia estertores, subcrepitantes o sibilancias en la auscultación respiratoria, en ausencia de otras causas posibles. Suele existir cierta asociación a un ambiente epidémico familiar 6, 7.

Si los síntomas aparecen de nuevo en un periodo de tiempo inferior a 7 días se seguirá considerando como el mismo episodio.

El tratamiento de la bronquiolitis se basa fundamentalmente en medidas de apoyo o de soporte. No existe evidencia de fármacos u otras medidas terapéuticas que puedan mejorar o acortar la evolución de la enfermedad, por lo que no se recomienda su uso de forma rutinaria. Aun así, el tratamiento farmacológico más utilizado es la broncodilatación con salbutamol e, incluso, con adrenalina 4, 8.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 2 años que acude a urgencias por fiebre de 24h de evolución con un pico máximo de 39ºC. Presenta tos y aumento de la mucosidad de unas 12 horas de evolución. Los padres refieren dificultad respiratoria, más notable durante las últimas 12 horas. La orexia está disminuida, niegan ingesta de sólidos las últimas 12 horas, aunque sí que ha bebido agua y zumo.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

A su llegada al servicio de urgencias presenta una tensión arterial de 86/47, con frecuencia cardiaca de 168 lpm. Temperatura axilar de 38,2ºC y una saturación de oxígeno del 90%. Neurológicamente estable, activo y reactivo. Coloración de piel y mucosas normal, estas últimas se aprecian húmedas. Con relleno capilar menor de 2 segundos. Diuresis mantenida.

Faringe y oídos sin hallazgos. No hay rigidez de nuca ni signos meníngeos.

Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos. En la auscultación pulmonar se objetivan sibilantes espiratorios diseminados en todos los campos y subcrepitantes aislados. Presenta tiraje subcostal en sedestación que se acompaña de tiraje supraesternal en decúbito supino. La frecuencia respiratoria es de 48 rpm.

Abdomen blando y depresible. Sin exantemas ni petequias.

Pruebas complementarias: Se realiza PCR SARS-CoV2, virus respiratorio sincitial (VRS) y gripe, siendo positivo el resultado para VRS.

Diagnóstico: Bronquiolitis.

Evolución: Tras 3 nebulizaciones de salbutamol y administración de corticoide a dosis máxima en el servicio de urgencias no se objetiva mejoría de la función respiratoria por lo que se decide ingreso en planta de pediatría.

Tras 7 días de ingreso su evolución es favorable, con recuperación de la función respiratoria total, sin ruidos respiratorios patológicos, por lo que recibe el alta hospitalaria.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Encontramos afectación de las siguientes necesidades básicas:

1. Necesidad de respirar normalmente: Capacidad de la persona para mantener sus intercambios gaseosos con un nivel suficiente y con una buena oxigenación.

Patrón respiratorio ineficaz (00032).

Alteración de la inspiración o de la espiración que imposibilita una ventilación adecuada r/c enfermedad respiratoria m/p frecuencias respiratorias en niños de 1 a 4 años < 20, taquipnea, empleo de los músculos respiratorios accesorios para respirar y aleteo nasal.

NOC:

  • 0403 Estado respiratorio: ventilación.
  • 802 Signos vitales.

NIC:

6680 Monitorización de los signos vitales.

  • Valoración y registro de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno.
  • Interpretación de los signos vitales para comprobar el estado respiratorio actual del paciente y su evolución.

3320 Oxigenoterapia.

  • Administrar oxígeno humidificado en gafas nasales para mantenimiento de saturaciones por encima de 92%.
  • Vigilar y controlar el cuidado de la piel y mucosas en contacto con el dispositivo de oxigenoterapia.

1920 Monitorización del equilibrio ácido-básico.

  • Realización de gasometría venosa/capilar para valorar la oxigenación del paciente y/o la efectividad de la oxigenoterapia.

 

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031):

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener permeables las vías aéreas r/c infección respiratoria, mucosidad excesiva y retención de las secreciones m/p ruidos respiratorios añadidos (estertores, roncus, crepitantes y sibilancias), cambios en la frecuencia y ritmo respiratorios y/o disnea.

NOC:

  • 0403 Estado respiratorio: ventilación.
  • 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
  • 1918 Control de la aspiración.

NIC:

3350 Monitorización respiratoria.

  • Toma de constantes: frecuencia y profundidad respiratoria de forma frecuente.
  • Valorar posibles signos de dificultad respiratoria: tiraje, aleteo nasal, cianosis.
  • Registrar la evolución de la respiración del paciente a lo largo del proceso.

3160 Aspiración de las vías aéreas.

  • Valorar la necesidad de realizar aspirado de secreciones.
  • Aspiración de secreciones con sonda de tamaño adecuado a su edad.
  • Evaluar el estado del paciente antes, durante y después de la aspiración.

 

Riesgo de aspiración (00039):

Situación en que el individuo corre el peligro de que penetren en el tracto traqueobronquial secreciones orofaríngeas o gastrointestinales, alimentos sólidos o líquidos, debido a una disfunción o a una ausencia de los mecanismos normales de protección r/c Disminución de los reflejos de la tos y aumento de la cantidad de secreciones.

NOC:

  • 1935 Control del riesgo: aspiración.
  • 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC:

3200 Precauciones para evitar la aspiración.

  • Realizar lavados nasales cuando lo precise.
  • Comprobar que ventila bien antes de las comidas.
  • Incorporar el cabecero de la cama.
  • Fragmentar las ingestas/tomas evitando la ansiedad en el momento de comer.

6650 Vigilancia.

  • Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas del paciente.
  • Valorar la necesidad de aspirar secreciones.
  • Disponer del equipo de aspiración en la habitación, previa comprobación de su correcto funcionamiento.

 

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Capacidad de la persona para beber y comer masticar y deglutir. Igualmente, de tener hambre y poder absorber suficientes nutrientes como para capitalizar la energía necesaria para desarrollar la propia actividad.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002):

Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas r/c incapacidad para digerir o ingerir alimentos, o para absorber los nutrientes m/p pérdida de peso por ingesta inadecuada.

NOC:

  • 1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
  • 1612 Control de peso.
  • 0601 Equilibrio hídrico.

NIC:

1100 Manejo de la nutrición.

  • Aporte de nutrientes adecuado para su edad.
  • Pesar periódicamente al niño.
  • Aportar dieta sana y variada.

2080 Manejo de líquidos/electrolitos.

  • Administración de sueroterapia.
  • Reposición hídrica.
  • Asegurar que ingiere la cantidad adecuada de líquidos al día.
  • Vigilar signos de deshidratación.

 

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental: Capacidad de la persona para abrigarse en función de la temperatura del ambiente. Capacidad para abrir y cerrar ventanas según mejor convenga y/o actuar respecto del entorno de manera conveniente.

Hipertermia (00007):

Estado en que la temperatura corporal se eleva por encima de los límites normales r/c enfermedad m/p elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales, piel enrojecida y caliente, taquicardia e incremento de la frecuencia respiratoria.

NOC:

  • 0800 Termorregulación.

NIC:

3900 Regulación de la temperatura.

  • No tapar excesivamente al niño.
  • Adecuar la ropa a la temperatura ambiental.
  • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del niño.
  • Asegurar la ingesta de líquidos suficiente.

3740 Tratamiento de la fiebre.

  • Toma de constantes: temperatura.
  • Administración de fármacos antipiréticos.
  • Baño antitérmico de 20 a 30 minutos de duración con agua templada si no cede con antipiréticos.

 

14. Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud: Capacidad de la persona para aprender de otros o de la producción de algún evento, y capacidad para evolucionar. Asimismo, capacidad para adaptarse a un cambio, y tener resiliencia como para poder sobreponerse a períodos de dolor emocional y a situaciones adversas. Asimismo, poder transmitir algún tipo de saber o de conocimiento. Aprender, descubrir, y satisfacer curiosidades, forma parte del desarrollo normal y de una u otra forma contribuye a la propia salud física y mental.

Conocimientos deficientes (00126):

Estado en que los padres carecen de los conocimientos o la información cognitiva específica necesaria para el mantenimiento o la recuperación de la salud de su hijo r/c falta de una exposición adecuada m/p solicitud de información.

NOC:

  • 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.

NIC:

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

  • Apoyo al cuidador principal.
  • Explicar de forma entendible la enfermedad y el curso normal de la misma.
  • Enseñar a detectar los signos y síntomas de alarma.

6518 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

  • Asegurar un buen manejo y comprensión del régimen terapéutico prescrito.
  • Instruir en la realización de lavados nasales y otras técnicas de utilización en el proceso actual.
  • Involucrar a los padres en el cuidado del menor.

 

CONCLUSIÓN

La bronquiolitis aguda es la causa principal de ingreso hospitalario en menores de 2 años por lo que el volumen asistencial es elevado durante el periodo en el que se presenta anualmente.

No existe evidencia de fármacos u otras medidas terapéuticas que puedan mejorar o acortar la evolución de la enfermedad, por lo que el tratamiento está encaminado a paliar la sintomatología clínica. Es por ello que la labor de enfermería en esta patología es fundamental. El personal al cuidado del lactante con BA debe aportar unos cuidados de calidad, que son la base del tratamiento de la bronquiolitis, además de instruir a los padres o tutores del niño sobre la enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cano-Garcinuño A, Praena-Crespo M, Mora-Gandarillas I, Carvajal-Urueña I, Callén-Blecua MT, García-Merino Á, et al. Heterogeneidad de criterios en el diagnóstico de bronquiolitis aguda en España. An Pediatr (Engl Ed) [Internet]. 2019;90(2):109–17. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S169540331830314X
  2. Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. Viral bronchiolitis. Lancet. 2017;389:211-24.
  3. Gil-Prieto R, Gonzalez-Escalada A, Marín-García P, Gallardo-Pino C, Gil-de-Miguel A. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in children up to 5 years of age in Spain: epidemiology and comorbidities. Medicine (Baltimore). 2015;94:e831.
  4. García García ML, Korta Murua J, Callejón Callejón A. Bronquiolitis aguda viral. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:85-102
  5. Midulla F, Petrarca L, Frassanito A, Di Mattia G, Zicari AM, Nenna R. Bronchiolitis clinics and medical treatment. Minerva Pediatr. 2018 Dec;70(6):600-611. (robado)
  6. Benito Fernández J, Paniagua Calzón N. Diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis aguda en Urgencias. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:63-73.
  7. McConnochie KM. Bronchiolitis: What’s in the name? Am J Dis Child. 1993;137:11-3.
  8. Jiménez García R, Andina Martínez D, Palomo Guerra B, Escalada Pellitero S, de la Torre Espí M. Impact of a new acute bronchiolitis protocol on clinical practice. An Pediatr (Engl Ed) [Internet]. 2019;90(2):79–85. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anpede.2018.02.012