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Proceso de atención de enfermería al paciente Covid positivo con oxigenoterapia de alto flujo. Caso clínico.

22 octubre 2021

AUTORES

  1. Vanesa Jiménez Millán. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  2. Raquel Cristina Egea González. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  3. Verónica Costa Navascués. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  4. Ana Cristina Angulo Palacín. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  5. Esther María Martínez Laborda. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  6. Mirian Sarrablo Iranzo. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La terapia de alto flujo es una técnica en auge, menos invasiva que la ventilación mecánica, para tratar la insuficiencia respiratoria sin hipercapnia, especialmente en fase aguda, e incluso en publicaciones recientes podría ser utilizado en pacientes con hipercapnia leve. El 14% de pacientes con COVID-19 desarrollará una enfermedad grave requiriendo hospitalización y oxígeno. El tratamiento de oxigenoterapia de alto flujo en paciente COVID-19 que desarrolla insuficiencia respiratoria aguda, corresponde el siguiente escalón cuando ha fracasado la oxigenoterapia convencional.

Tras la presentación de un caso clínico de un paciente covid positivo que precisa de oxigenoterapia de alto flujo, y su valoración según las catorce necesidades de Virginia Henderson, se realizará un Proceso de Atención de Enfermería mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Oxigenoterapia alto flujo, Covid-19, proceso de atención de enfermería.

 

ABSTRACT

High-flow therapy is a growing technique, less invasive than mechanical ventilation, to treat respiratory failure without hypercapnia, especially in the acute phase, and even in recent publications, it could be used in patients with mild hypercapnia. The 14% of COVID-19 patients will develop serious illnesses requiring hospitalization and oxygen. High-flow oxygen therapy treatment in a COVID-19 patient who develops acute respiratory failure corresponds to the next step when conventional oxygen therapy has failed.

After the presentation of a clinical case of a COVID-positive patient who requires high-flow oxygen therapy, and its assessment according to Virginia Henderson’s fourteen needs, a Nursing Care Process will be carried out using the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

 

KEY WORDS

High-flow oxygen therapy, Covid-19, Nursing care process.

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID 19) es una infección del tracto respiratorio causada por un nuevo Coronavirus emergente que se reconoció por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019. Actualmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la infección como pandemia y existe una situación de emergencia sanitaria y social para el manejo de esta nueva infección. Mientras que la mayoría de las personas con COVID-19 desarrollan sólo una enfermedad leve o no complicada, aproximadamente el 14% desarrollan enfermedad grave que requiere hospitalización y oxígeno, y el 5% pueden requerir ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. En casos severos, el COVID-19 puede complicarse por el síndrome de dificultad respiratoria (SDRA), sepsis y shock séptico y fracaso multiorgánico1.

Una parte fundamental del manejo de la IRA en los pacientes COVID-19 es la monitorización con un control de enfermería centralizado.

A nivel orientativo, los criterios para iniciar el soporte respiratorio, en la IRA secundaria a COVID-19, serían los siguientes2.

Criterios clínicos:

  • Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico.
  • Taquipnea > 30 rpm

Criterios gasométricos:

  • PaO2/Fio2 > 200 (o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0,4 para conseguir una SpO2 de al menos 92%).
  • Fallo ventilatorio agudo (pH < 7,35 con PaCO2 > 45 mmHg).

 

En pacientes sin ninguno de los criterios previos, el tratamiento indicado inicialmente será la oxigenoterapia convencional. Ante la presencia de algún criterio se indicará soporte respiratorio, ya sea invasivo o no invasivo1.

La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) consiste en aportar un flujo de O2, solo o mezclado con aire, por encima del pico inspiratorio del paciente a través de una mascarilla o cánula nasal3.

El gas se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal (34-40°C) y se humidifica (humedad relativa 95-100%)4.

Permite FiO2 entre el 21-100% y flujos de 60 lpm.

Requiere de tres componentes, una interfaz de paciente, un dispositivo de suministro de gas para controlar el flujo y Fi02 y un humidificador.

Efectos fisiológicos de la OAF:

  • Mejora la oxigenación.
  • Genera un nivel bajo de PEEP en la vía aérea.
  • Reduce la resistencia de las vías respiratorias.
  • Aumenta la capacidad residual funcional.
  • Elimina el espacio muerto nasofaríngeo.
  • Mejor tolerancia del sistema humidificado.

Indicaciones OAF:

  • Insuficiencia respiratoria hipoxémica sin hipercapnia (gasometría arterial Pa02< 60 mmHg) y en situaciones agudas o con edema agudo.
  • Patología intersticial.
  • Distrés respiratorio.
  • Agudizaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sin hipercapnia.
  • Desconexión progresiva de pacientes con intubación o que precisan ventilación mecánica no invasiva5.

 

Se recomienda empezar con flujos bajos e ir incrementando lentamente hasta conseguir el efecto deseado. Los dispositivos son fácilmente aplicables, permiten comer y hablar. La tendencia a usar OAF se debe en parte a una percepción de mayor facilidad para su empleo además de una mejor tolerancia por parte del paciente consiguiendo así mayores beneficios 6,7.

Los inconvenientes son escasos. Se ha observado en algunos casos distensión abdominal por meteorismo. Puede ocurrir condensación en la cánula nasal a flujos bajos y es menos efectiva si la respiración es bucal. En situaciones prolongadas se pueden producir erosiones en la nariz. Los cuidados de enfermería se centrarán en vigilar los parámetros de la terapia prescritos (comprobar conexiones para evitar fugas, mantener tubuladuras en declive para evitar el acumulo de condensación en la cánula nasal…), vigilar signos vitales del paciente y evitar el riesgo de complicaciones como las úlceras por presión en fosas nasales, utilizando sistemas de protección y/o almohadillado en los puntos de apoyo.

La OAF es un procedimiento de alto riesgo de transmisión vírica ya que puede producir aerosoles8. El personal expuesto deberá emplear mascarilla autofiltrante FFP2 o FFP3, además de bata de manga larga, protección ocular ajustada de montura integral o facial completa y guantes.

 

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería en el paciente Covid positivo que requiere oxigenoterapia con alto flujo, a través del estudio de un caso clínico.

Para ello se ha realizado la valoración del paciente según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Se han establecido los principales diagnósticos, y se han elaborado unos objetivos e intervenciones, orientados en el tratamiento y la evolución.

 

METODOLOGÍA

Se han revisado las publicaciones más recientes de las diferentes bases de datos como Pubmed, Medline, Cuiden y Science Direct.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 61 años que ingresa al servicio de Neumología por sospecha de infección por Covid y Neumonía basal izquierda.

Acude a urgencias por fiebre de hasta 39°C, malestar general, astenia, cefalea, deposiciones diarreicas y dolor punzante centrotorácico ocasional, autolimitado desde hace 4 días. No tos ni disnea. Se le realizó test de Antígenos y PCR en urgencias de otro hospital (hace 4 días) siendo negativas, y fue dado de alta con tratamiento con Augmentine. Antigenuria Legionella y Neumococos negativas.

Independiente para las actividades de la vida diaria, vive con su mujer.

 

Antecedentes personales:

  • IQ traumatológica de pie y pierna derechos tras accidente.

Alergias:

  • No conocidas.

Medicación actual:

  • Paroxetina 20 mg (1-0-0).

Exploración general:

  • TA 130/70, FC 66 lpm, SatO2 97% basal.
  • Escala Glasgow: 15.
  • Escala dolor EVA: 4.
  • Escala Barthel: 20.
  • Escala Norton: 100.
  • Consciente, orientado, normohidratado, normocoloreado. Postración. Eupneico en reposo. No trabajo respiratorio. Signos meníngeos negativos. No rigidez de nuca.
  • AC: tonos cardiacos rítmicos a 64 lpm.
  • AP: crepitantes llamativos en base y campo medio izquierdo. Crepitantes discretos en base derecha.
  • Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo normal.
  • EEII: sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas diagnósticas:

  • ECG: ritmo sinusal a 60 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización.
  • AS perfil COVID: BQ: Glu 111, LDH 305, FG 100, NTproBNP:115,5, Troponina T 7,3, PCR 3.92, Procalcitonina 0,03.
  • Hemograma. Leucocitos 3,4 (N 64,5%), 1000 linfos, HB 14.3, Htcto 42,4%.
  • Coagulación: INR 1,17, Dímero D687.
  • RX tórax: Condensación basal izquierda.
  • PCR COVID: PENDIENTE.
  • Se cursa nueva muestra para Antígeno Neumococo y Legionella en orina.

 

Evolución:

Una vez ingresado en la planta de hospitalización, se realiza PCR en esputo, siendo esta POSITIVA EN COVID-19. Durante los tres primeros días continúa con fiebre de hasta 39,5°C, que cede con antitérmicos prescritos (Paracetamol y Metamizol).

Refiere dolor torácico en tabla tras accesos de tos, así como cefalea, precisando analgésicos y codeína.

Durante el ingreso, se administra dexametasona, antibioterapia (ceftriaxona 1g), heparina, tocilizumab, plasma hiperinmune, benzodiacepinas para conciliar el sueño, el antidepresivo de tratamiento domiciliario y enema y laxantes para resolver el estreñimiento como complicación secundaria a la perfusión de morfina para control sintomático de la disnea.

A partir del 4º día de ingreso, precisa de oxigenoterapia en gafas nasales a 2 lpm para mantener SatO2 a 94%. En la radiografía de tórax hay empeoramiento radiológico en LSI y hemitórax derecho.

En el 5º día de ingreso, hay un empeoramiento clínico, precisando mascarilla de reservorio a 6 lpm con SatO2 de 88%. Se le traslada a cama de monitorización respiratoria para poner OAF a 25 lpm con Fi02 de 80% para SatO2 de 92%.

Durante los siguientes días, el paciente se encuentra bien adaptado al OAF y requiere ir aumentando litros de O2 hasta 35 lpm para FiO2 de 80%.

A partir del día 9 de ingreso, se observa mejoría clínica y analítica. La radiografía de tórax, no muestra cambios significativos. Se recomiendan cambios posturales para mejora de la ventilación pulmonar.

El día 13 de ingreso, se comienza con la tolerancia a la sedestación, sin disnea.

El día 14 de ingreso, se suspende la OAF y mantiene saturación hasta su completa retirada del oxígeno cuatro días después.

A partir del día 16 de ingreso se observa una importante mejoría radiológica de la afectación intersticial bilateral, con aclaramiento de las lesiones por lo que el día 18 de ingreso es dado de ALTA.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: disnea de reposo, taquipnea. Precisa oxigenoterapia a alto flujo con Fi02 elevadas para mantener saturaciones por encima de 94%.

2. Alimentación/Hidratación: escaso apetito y alimentación disminuida debido a que se fatiga al comer.

3. Eliminación: continencia urinaria y fecal, pero debido al reposo, debe usar botella y pañal.

4. Movilización: en la fase aguda está en reposo absoluto para mantener saturación y evitar la disnea. Conforme progresan los días, se favorece la sedestación.

5. Sueño/Descanso: toma antidepresivos por acontecimiento familiar de fallecimiento de hijo. Durante el ingreso, toma medicación para conciliar el sueño. Insomnio debido a la tos y al sonido de la alarma del monitor por desaturaciones.

6. Vestirse/desvestirse: al ingreso totalmente independiente, a partir del 5º día, necesita ayuda. Barthel al ingreso: 100, Barthel al 5º día: 55, Barthel al alta: 100.

7. Temperatura corporal: fiebre alta los primeros días del ingreso. Resto afebril.

8. Higiene y estado de la piel: piel normocoloreada y normohidratada. Ausencia de lesiones. Escala de Norton al ingreso: 20. Escala de Norton durante el ingreso: 14. Escala de Norton al alta: 18. Escala de Braden durante ingreso: 17.

9. Seguridad en el entorno: Glasgow 15.

10. Comunicación: consciente y orientado, no verbaliza mucho su situación. Presenta crisis de ansiedad cuando se le traslada al área de monitorización para OAF.

11. Religión/creencias: no se valora.

12. Realización personal y autoestima: baja autoestima y tendencia a la depresión, en tratamiento por médico de Atención Primaria desde el fallecimiento de su hijo.

13. Actividades recreativas/ocio: no se valora.

14. Aprendizaje: conocimientos deficientes de la enfermedad.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON OAF

A partir de los datos obtenidos con los principales diagnósticos (NANDA) se elabora unos objetivos (NOC) e intervenciones (NIC), orientados en el tratamiento y la evolución 9, 10, 11.

NANDA (00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p hipoxemia.

NOC (00403) Estado respiratorio: Ventilación.

  • Indicador (040301) Frecuencia respiratoria en el rango esperado: 2 Sustancialmente comprometido.
  • Indicador (040313) Ausencia de disnea de reposo: 3 Moderadamente comprometida.

NIC (3320) Oxigenoterapia.

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
  • Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.

NIC (3350) Monitorización respiratoria.

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
  • Observar si hay disnea y sucesos que la mejora o empeoran.
  • Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.

NIC (3140) Manejo de las vías aéreas.

  • Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
  • Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
  • Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
  • Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, si procede.

 

NANDA (00102) Déficit de autocuidado, alimentación r/c debilidad o cansancio m/p ingerir alimentos suficientes.

NOC (303) Cuidados personales comer.

  • Indicador (030314) Finaliza la comida: 5 completamente independiente.

NIC (1050) Alimentación.

  • Registrar la ingesta, si resulta oportuno.
  • Realizar la alimentación sin prisas, lentamente.
  • Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
  • Proporcionar alivio adecuado para el dolor antes de las comidas, si procede.
  • Posponer la alimentación si el paciente estuviera fatigado.

NIC (1803) Ayuda con los autocuidados: alimentación.

  • Colocar al paciente en una posición cómoda.
  • Abrir los alimentos empaquetados.

 

NANDA (00015) Riesgo de Estreñimiento r/c actividad física insuficiente.

NOC (501) Eliminación intestinal.

  • Indicador (050101) Patrón de eliminación en el rango esperado: 2 Sustancialmente comprometido.
  • Indicador (050110) Ausencia de estreñimiento: 2 Sustancialmente comprometido.

NIC (450) Manejo del estreñimiento/impactación.

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
  • Administrar laxantes o enemas, si procede.

 

NANDA (00110) Déficit de Autocuidado, uso del WC r/c debilidad o cansancio m/p incapacidad para llegar hasta el WC.

NOC (300) Cuidados personales: actividades de la vida diaria.

  • Indicador (030002) Uso del inodoro: 1 Dependiente, no participa.

NIC (590) Manejo de la eliminación urinaria.

  • Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.
  • Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.

NIC (1800) Ayuda al autocuidado.

  • Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
  • Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.

 

NANDA (00092) Intolerancia a la Actividad r/c reposos en cama o inmovilidad m/p informes verbales de fatiga o debilidad.

NOC (5) Tolerancia a la actividad.

  • Indicador (000501) Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad: 1 Extremadamente comprometida.
  • Indicador (000503) Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad: 1 Sustancialmente comprometida.

NIC (180) Manejo de energía.

  • Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente.
  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).

NIC (1804) Ayuda con los autocuidados.

  • Ayudar al paciente en el aseo/cuña.
  • Disponer de intimidad durante la eliminación.

NIC (5612) Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.

  • Enseñar al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito.
  • Proporcionar información acerca de los dispositivos de ayuda disponibles que pueden utilizarse para facilitar la práctica de la técnica requerida, si procede.

 

NANDA (00095) Deterioro del Patrón de Sueño r/c duelo m/p quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño.

NOC (4) Sueño.

  • Indicador (000401) Horas de sueño: 2 Sustancialmente comprometidas.
  • Indicador (000403) Patrón de sueño: 3 Moderadamente comprometido.

NIC (5230) Aumentar el afrontamiento.

  • Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.
  • Instruir al paciente en técnicas de relajación, si resulta necesario.

NIC (2380) Manejo de la medicación.

  • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

 

NANDA (00109) Déficit de Autocuidado, vestido/acicalamiento r/c debilidad o cansancio m/p incapacidad para ponerse la ropa.

NOC (300) Cuidados personales: actividad de la vida diaria.

  • Indicador (030002) Se viste: 2 Requiere ayuda personal.

NIC (1630) Vestir.

  • Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para el vestir
  • Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.

 

NANDA (00005) Riesgo de desequilibrio de la Temperatura corporal r/c enfermedad que afecta a la regulación de la temperatura.

NOC (800) Termorregulación.

  • Indicador (0800002) Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad: 3 moderadamente comprometida.

NIC (3900) Regulación de la temperatura.

  • Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
  • Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
  • Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración.
  • Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

 

NANDA (00047) Riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea r/c inmovilización física.

NOC (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • Indicador (110110) Ausencia de lesión tisular: 3 Moderadamente comprometida.

NIC (3540) Prevención de úlceras por presión.

  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).
  • Aplicar barreras de protección como cremas, para eliminar el exceso de humedad.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas.
  • Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
  • Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.
  • Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.

 

NANDA (00114) Síndrome de Estrés del Traslado r/c deterioro del estado de salud m/p miedo.

NOC (1420) Control de la ansiedad.

  • Indicador (140204) Busca información para reducir la ansiedad: 4 Con frecuencia.

NIC (85270) Apoyo emocional.

  • Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
  • Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

 

NANDA (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p informe verbal.

NOC (1605) Control del dolor.

  • Indicador (160509) Reconoce los síntomas del dolor: 4 Con frecuencia.

NIC (1400) Manejo del dolor.

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

 

NANDA (00069) Afrontamiento inefectivo r/c crisis situacionales m/p cambio en los patrones de comunicación habituales.

NOC (1302) Superación de problemas.

  • Indicador (130205) Verbaliza sensación de control: 2 Raramente.
  • Indicador (130209) Utiliza el apoyo social disponible: 2 Raramente.

NIC (5230) Aumentar el afrontamiento.

  • Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad.
  • Disponer de un ambiente de aceptación.
  • Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.

 

CONCLUSIONES

El paciente estuvo ingresado en nuestro servicio 18 días. Debido a su empeoramiento inicial, tuvo que recibir oxigenoterapia de alto flujo. Gracias al tratamiento médico prescrito, los cuidados de enfermería recibidos y a su buena evolución, se le dio el Alta domiciliaria.

Con la elaboración de este proceso de atención de enfermería se pretende homogeneizar los criterios de actuación de enfermería en los pacientes con OAF, mejorando la organización y la planificación de los cuidados del paciente, disminuyendo así su variabilidad.

 

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