Proceso de atención de enfermería a una gestante con muerte fetal intraútero. a propósito de un caso.

AUTORES

1. Sandra Peña de Buen. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Alba García Castillo. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Alejandra-Inés Franco Villalba. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
4. María Rodríguez Sánchez. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

 

El presente documento recoge un caso clínico referente a una mujer primigesta de 34+3 semanas de gestación que acude al Servicio de Urgencias refiriendo dolor abdominal moderado junto con sangrado vaginal en cantidad similar a regla. Presenta náuseas y vómitos, malestar inespecífico y nerviosismo.

 

Tras la exploración y la realización de las pruebas pertinentes, se diagnostica muerte fetal intrauterina junto con imagen ecográfica sospechosa de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta.

 

Como introducción al caso se ha recogido información acerca de las causas, factores de riesgo maternos y fetales y consecuencias psicológicas de la muerte fetal intrauterina.

 

Se realiza un plan de cuidados enfermeros individualizado para la paciente teniendo en cuenta la situación traumática que supone la pérdida de un descendiente antes de su nacimiento.

 

PALABRAS CLAVE

Muerte fetal, privación del duelo, desprendimiento prematuro de la placenta, factores de riesgo.

 

ABSTRACT

 

This document gathers a clinical case referring to a primiparous woman of 34 + 3 weeks of gestation who comes to the Emergency Service reporting moderate abdominal pain along with vaginal bleeding in an amount similar to the menstruation. She infers nausea and vomiting, nonspecific malaise, and nervousness.

 

After the exploration and the performance of pertinent tests, intrauterine fetal death was diagnosed together with an ultrasound image suspicious of Placental Abruption.

 

As an introduction to the case, information has been collected about the causes, maternal and fetal risk factors, and psychological consequences of intrauterine fetal death.

 

An individualized nursing care plan is made for the patient, taking into account the traumatic situation that involves the loss of a descendant before birth.

 

KEYWORDS

Fetal death, disenfranchised grief, placental abruption, risk factors.

 

INTRODUCCIÓN

 

La muerte fetal intraútero es una de las situaciones más dolorosas de la vida, en especial, para los padres que esperan a un hijo. Supone un gran impacto psicológico para el bienestar materno tanto a corto como a largo plazo. En general, cuando se produce este hecho, el entorno de la familia implicada tiende a encubrirlo e intenta recuperar la normalidad lo antes posible, lo que no beneficia a un adecuado afrontamiento del duelo. Se trata de un tema tabú en la sociedad.

 

Gracias a los estudios de investigación de las causas que suponen un riesgo para la muerte fetal y de un mejor acceso a los servicios sanitarios la proporción de muertes fetales se ha reducido en todo el mundo¹.

 

Son múltiples las causas que pueden provocar una muerte fetal. La bibliografía revisada muestra diferencias significativas en base a las causas de la muerte fetal dependiendo si se trata de países con altos o bajos ingresos, o si es al principio o final de la gestación ^2,3. La mortalidad tardía se asocia con patologías y accidentes como el desprendimiento de placenta, la placenta previa o prolapso de cordón entre otras ³.

 

En el caso clínico que posteriormente se aborda, la causa de la muerte fetal es un desprendimiento de placenta. Éste se define como la separación de forma total o parcial del útero materno. Su incidencia es de entre 2 y 10 casos por cada 1000 nacimientos ^4,5. Su clínica más característica es el dolor abdominal asociado a dinámica uterina junto con metrorragia que puede ir desde leve a grave ^6,7.

 

Es una causa de morbimortalidad tanto materna como fetal. En el caso materno, puede llegar a ser necesaria la realización de transfusiones sanguíneas ya que puede ocasionar pérdidas de sangre importantes que podrían derivar en un shock hipovolémico ^8,9.

 

En el caso fetal, si se trata de un desprendimiento parcial podría producir crecimiento fetal intrauterino y bajo peso al nacer, pero si es total las consecuencias son fatales y abarcan desde la hipoxemia y asfixia hasta la muerte fetal ^7-10.

 

Atendiendo a los factores de riesgo para la muerte fetal intraútero podemos destacar: la raza negra ¹¹, la nuliparidad ^11,12 y los extremos de la edad ¹¹. Tienen más riesgo las adolescentes y mujeres mayores de 35 años; aunque en el extremo superior de edad se relacione también con otras patologías como la hipertensión arterial. Además, las mujeres con una muerte fetal previa tienen tres veces más riesgo de sufrir una nueva en sus posteriores embarazos ^11-13.

 

Hay patologías que evidentemente se relacionan con más muerte fetal como la diabetes ¹⁴ y la hipertensión arterial ¹⁴ o el consumo de drogas como el tabaco ¹⁵.

 

Por otro lado también hay que destacar factores de riesgo fetales como la gestación múltiple ^11,14, el sexo masculino ¹⁶ y el embarazo postérmino ¹⁴ entre otros.

 

Estudiar e investigar sobre factores de riesgo puede ser de gran ayuda a la hora de prevenir muertes fetales ya que a los profesionales sanitarios nos permite realizar un control más exhaustivo a estas pacientes.

 

Las muertes fetales se producen en embarazos aparentemente sin complicaciones lo que hace que sea a menudo inesperado. El nacimiento se trata de un momento de felicidad y alegría pero en este caso se sustituye por la tristeza, culpa, ira, desesperación, etc. La vivencia de este hecho puede ir acompañada de secuelas psicológicas como la depresión, ansiedad y el estrés postraumático ¹⁷.

 

Se estima que entre un cuarto y un tercio de las gestantes con pérdida fetal desarrollarán algún tipo de afección psicológica ^18,19. Por esta razón, se recomienda que se preste especial atención a estas pacientes y se utilicen escalas adecuadas para su valoración ^17,18. En el caso de la depresión, se aconseja utilizar la Escala de Edimburgo, que es específica para la detección de la depresión postparto ^18,19. Se trata de un cuestionario de 10 preguntas sobre el estado emocional de la paciente en los 7 últimos días ¹⁸.

 

Como profesionales sanitarios es necesario que consigamos crear una buena relación de confianza con la paciente y la familia que podría ayudar en la evolución de afrontar y vivir el duelo ^17,20. Debemos informar y tratar a la paciente de forma empática y directa, respetando los silencios y en un entorno adecuado para la situación que está viviendo.

 

Según la bibliografía revisada la atención por parte de los profesionales sanitarios en este tema es bastante escasa. Entre las causas destaca la escasa formación en este tema y la implicación profesional entre otras ^21-23.

 

En la mayoría de los estudios se aconseja informar y ayudar a los padres para que vean a su hijo fallecido ya que parece que permite establecer un vínculo que puede influir en el posterior desarrollo del duelo ^24,25. Sin embargo, también hay bibliografía que explica que no se debe alentar a unos padres que no se encuentren preparados para ello, ya que hacerlo puede tener efectos desfavorables a nivel psicológico y emocional. Esta discordancia de actuaciones podría deberse al apoyo y acompañamiento que recibieron por parte de los profesionales sanitarios así como por el control de la situación que ellos mismos sentían que tenían ^25,26. Por último, hacer hincapié en la importancia de aportar recuerdos como una fotografía, las huellas de las manos y de los pies, la manta con la que cubrimos al bebé o un mechón de pelo. Es sustancial guardar los recuerdos durante un tiempo por si la familia, que inicialmente no estaba preparada, quisiera a posteriori recuperar esos recuerdos de su hijo fallecido ^{24, 25, 27}.

 

Las semanas posteriores al nacimiento serán duras y difíciles para los padres; deben aceptar el hecho del fallecimiento de su bebé, informar a las personas de su alrededor del hecho ocurrido así como retirar los preparativos que tenían para la llegada de su hijo a casa ²⁷.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO

 

Paciente de 43 años de edad, primigesta de 34+3 semanas de gestación que acude al Servicio de Urgencias de maternidad.

 

En el área de triaje la paciente refiere dolor abdominal de intensidad moderada junto con sangrado vaginal en cantidad similar a regla. Se encuentra muy nerviosa y padece náuseas y vómitos y malestar general inespecífico desde hace cuatro horas.

 

Adecuado control de embarazo por parte de su obstetra y matrona de atención primaria. Ecografías y analíticas normales. No alergias medicamentosas conocidas. Tratamiento actual: yodocefol.

 

Está consciente y orientada en tiempo y espacio. Se toman las constantes vitales: TA: 135/78, Fc: 95 lpm, Saturación O₂: 99%, Tº: 36,2ºC.

 

Exploración de la paciente:

 

Se explora abdomen y se objetiva tono uterino continuo por lo que se decide avisar a obstetra de urgencias. Realiza ecografía y exploración completa a la paciente previa realización de Registro Cardiotocográfico (RCTG).

 

En la ecografía abdominal se diagnostica ausencia de latido cardíaco fetal. Se observa una imagen ecográfica sugestiva de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI). También, a la exploración con especuloscopia se observa sangrado vaginal en cantidad superior a una regla.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

 

1. Respiración.

No presenta alteración en este patrón.

 

2. Alimentación.

La paciente presenta náuseas y vómitos. Lo último que ingirió fue un café y una pieza de fruta a las siete de la mañana. No tolera ingesta sólida oral aunque sí líquidos. Precisa hidratación intravenosa además de por el cuadro de vómitos por su sangrado vaginal en cantidad similar a regla.

 

3. Eliminación.

No presenta alteración. Patrón intestinal y urinario normal.

 

4. Movilización.

No presenta alteración. Acude con su pareja al servicio de urgencias.

 

5. Reposo y sueño.

La paciente refiere haber descansado mal esta noche por su malestar general.

 

6. Vestirse y desvestirse.

No presenta alteración.

 

7.Temperatura.

No presenta alteración. Temperatura corporal de 36,2ºC.

 

8. Higiene y estado de la piel.

No presenta alteración. Higiene adecuada.

 

9. Seguridad.

Ante el diagnóstico de muerte fetal la paciente se encuentra en una fase de negación de la situación. Comienza con un estado de ansiedad y nerviosismo.

 

10.Comunicación/relación.

No presenta alteración. La paciente comunica en todo momento lo que está sintiendo y sufriendo.

 

11.Creencias/religión.

No presenta alteración. Refiere no ser practicante de ninguna religión.

 

12. Trabajar/realizarse.

No presenta alteración. Actualmente trabaja como secretaria en una empresa de transportes.

 

13. Actividades lúdicas.

No presenta alteración.

 

14. Aprendizaje.

Ante la nueva situación que presenta se le deberá explicar el cuadro clínico que padece y los cuidados posteriores que requiere.

 

PLAN DE CUIDADOS

 

Diagnóstico: Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida importante del volumen de líquidos m/p debilidad.

 

NANDA:

Déficit de volumen de líquidos (00027)

Definición: “Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio”.

 

NOC:

Hidratación (0602).

Indicadores:

• Diuresis.
• Hematocrito dentro de los límites de la normalidad aumentado.

 

NIC:

Disminución de la hemorragia: útero anteparto (4021).

Actividades:

• Iniciar procedimientos de emergencia de hemorragia anteparto (terapia de oxígeno, terapia intravenosa).
• Iniciar medidas de seguridad.
• Registrar ingresos y egresos.

Manejo de la hipovolemia (4180)

• Mantener una vía intravenosa permeable.
• Vigilar la pérdida de líquidos.
• Vigilar signos vitales.
• Iniciar la administración de líquidos prescrita.

 

Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p preocupación y nerviosismo.

 

NANDA:

Ansiedad (00146)

Definición: “Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

 

NOC:

Afrontamiento de problemas (1302).

Indicadores:

• Busca información acreditada sobre el diagnóstico.
• Verbaliza sensación de control.
• Verbaliza la necesidad de asistencia.
• Refiere aumento del bienestar psicológico.

 

NIC:

Disminución de la ansiedad (5820).

• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

 

Escucha activa (4920)

• Mostrar interés en el paciente.
• Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
• Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

 

Diagnóstico: Duelo r/c muerte de una persona significativa m/p búsqueda de significado del dolor.

 

NANDA:

Duelo (00136).

Definición: “Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida”.

 

NOC:

Resolución de la aflicción (1304).

 

Indicadores:

• Expresa sentimientos sobre la pérdida.
• Verbaliza la aceptación de la pérdida.
• Expresa expectativas positivas sobre el futuro.

 

NIC:

 

Facilitar el duelo: muerte perinatal (5294).

 

• Animar a los padres a coger al bebé durante su muerte, si procede.
• Describir los recuerdos que se obtendrán, incluyendo huellas de los pies, huellas de las manos, fotos, gorrito, batitas, mantas y pañales.
• Preparar al bebé para que sea visto, bañándolo y vistiéndolo, incluyendo a los padres en las actividades, si procede.
• Disponer tiempo para que la familia esté a solas con el bebé, según voluntad.

 

Apoyo emocional (5270).

• Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
• Favorecer la comunicación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
• Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

 

CONCLUSIONES

 

La muerte fetal intrauterina es uno de los desenlaces más traumáticos para una gestante. Las consecuencias físicas, psicológicas y emocionales para la pareja son múltiples: hemorragia, shock hipovolémico, estrés postraumático, depresión y ansiedad entre otras. Esto hace que sea necesario una atención óptima y continua y un acompañamiento constante por parte de los profesionales sanitarios.

 

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