AUTORES
- Rosa Aura González Subirón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. (Zaragoza).
- Nerea Lamuela Fidalgo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Marta Carnicer Izaguerri. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Alejandra Embid Planas. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (IASS) (Zaragoza).
- Irene Gutiérrez Vidal. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (IASS) (Zaragoza).
- Paula Berdejo Medrano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
Plan de cuidados enfermeros basado en la taxonomía NANDA-NOC-NIC a paciente de 66 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico principal de Neumonía, microorganismo no específico y Fracaso Respiratorio Agudo.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, NANDA, NIC, NOC, neumonía, unidad de cuidados intensivos.
ABSTRACT
Nursing care plan based on the NANDA-NOC-NIC taxonomy for a 66 year old patient admitted to the Intensive Care Unit with main diagnosis of Pneumonia, non-specific microorganism and Acute Respiratory Failure.
KEY WORDS
Nursing, NANDA, NIC, NOC, pneumonia, intensive care units.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 66 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico principal de Neumonía, microorganismo no específico y Fracaso Respiratorio Agudo.
Acudió a urgencias por tos, fiebre y malestar general de varios días de evolución. Se decidió ingreso en planta de Medicina Interna para tratamiento antibiótico con Meropenem.
En las últimas 24 horas en la planta presentó un empeoramiento de la disnea, taquipnea, tiraje y trabajo respiratorio con empleo de musculatura accesoria.
Se realizó una Tomografía computerizada (TC) en la que se observó afectación alveolar difusa con posible distress.
Alergias medicamentosas no conocidas.
Antecedentes familiares sin relevancia.
Antecedentes clínicos: Hipercolesterolemia, Diabetes Mellitus Tipo II, Cáncer de mama izquierda (pendiente de cirugía) en tratamiento con quimioterapia adyuvante, mastitis no severa tras extravasación de Adriamicina durante el primer ciclo de quimioterapia.
Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía.
Tratamiento habitual: Simvastatina 20mg (0-0-1), Dexametasona 6 mg/día, tratamiento quimioterapia con Paclitaxel (No leucopénico).
Día de ingreso:
Se Intuba con Tubo Orotraqueal (TOT) nº 8 y se conecta a Ventilación Mecánica (VM). Se comprueba la ventilación de ambos hemisferios y se inicia sedación para adaptación con Propofol y Remifentanilo.
Se hepariniza vía venosa periférica en extremidad superior izquierda (ESI) nº 20.
Canalización de Catéter Venoso Central y Catéter Arterial en ESI.
Colocación de Sondaje Vesical Foley nº 18 de silicona.
Colocación de Sonda Nasogástrica Levin.
Exploración física:
- Tensión Arterial (TA): 40/80 mmHg por lo que se inicia perfusión de Noradrenalina a 3 ml/h.
- Frecuencia Cardiaca (FC): 88 lpm.
- Saturación de Oxígeno (SatO2): Remonta progresivamente a 92% con FiO2 100%.
- Diuresis positivas sin forzar con Seguril.
- Glucemia: 131 mg/dl.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:
La paciente se encuentra intubada y conectada a VM. Se va modificando la FiO2 según necesidades.
2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
Paciente portadora de SNG tipo Levin. Se inicia Nutrición Enteral (NE) Novasource Diabéticos a 30 ml/h y se deriva la SNG a bolsa 30´/turno. Débito por turno moderado con contenido bilioso + NE.
No presenta síntomas de deshidratación.
No presenta alergias o intolerancias conocidas.
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
Se coloca Sonda Vesical Foley nº 18 de silicona. Mantiene diuresis positivas. Eliminación urinaria de color normal.
Sudoración sin alteraciones.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:
Paciente intubada y sedada por lo que se encuentra encamada e inmóvil.
Se realiza Escala Norton obteniendo 6 puntos lo cual indica que presenta alto riesgo de sufrir úlceras por presión (UPP).
5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:
Paciente sedada.
6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
Paciente dependiente.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:
Paciente que presenta en algunas ocasiones febrícula.
8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Paciente dependiente para el aseo.
Muestra buen estado de las membranas mucosas: normales, normocoloreadas e hidratadas.
En general, buena integridad cutánea a excepción de la mama izquierda debido a que sufrió extravasación durante el tratamiento quimioterapéutico.
Norton de 6, con lo que presenta alto riesgo de sufrir UPP.
9. NECESIDAD PREVENIR LOS PELIGROS AMBIENTALES:
Paciente intubada, sedada y conectada a VM.
Se colocan barandillas por seguridad.
La paciente no presenta alergias conocidas.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:
Tras la intubación no hay posibilidad de comunicación con la paciente al encontrarse sedada y conectada a VM.
11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:
La paciente es católica.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
La paciente no trabaja debido a que está jubilada.
13. NECESIDAD DE OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS:
La paciente vive en el domicilio familiar con su marido, tiene 3 hijos independizados y 2 nietos, a los que lleva al parque de vez en cuando. Tiene buena red de apoyo familiar.
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
Paciente que en la UCI se encuentra sedada e intubada.
PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC1,2,3
[00030] DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO.
Objetivos (NOC):
[0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.
Indicador:
- [41122] Movimiento asimétrico en la pared torácica. Valoración de la Escala: 3 (Desviación leve del rango normal).
- [041102] Frecuencia respiratoria. Valoración de la Escala: 3 (Desviación leve del rango normal).
- [041126] Capacidad inspiratoria. Valoración de la Escala: 3 (Desviación leve del rango normal).
Intervenciones (NIC):
[3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
Actividades:
- Comprobar que estén conectadas las alarmas del ventilador.
- Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
- Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio.
- Administrar analgésicos y sedantes si precisa.
[6680] Monitorización de los signos vitales.
Actividades:
- Revisar de forma periódica TA, FC, Tª y estado respiratorio.
[00007] HIPERTERMIA.
Objetivos (NOC):
(0800) Termorregulación.
- [080012] Frecuencia del pulso radial. Valoración de la Escala: 3 (Moderadamente comprometido).
- [080018] Disminución de la temperatura cutánea. Valoración de la Escala: 3 (Moderadamente comprometido).
- [080019] Hipertermia. Valoración de la Escala: 3 (Moderadamente comprometido).
Intervenciones (NIC):
(3900) Regulación de la temperatura.
Actividades:
- Comprobar la Tª, TA, Pulso y FR.
- Administrar la medicación adecuada para mantener la temperatura en rango.
- Observar temperatura y color de la piel.
[00047] RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR.
Objetivos (NOC):
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicador:
- [110121] Eritema. Valoración de la Escala: 3 (Moderadamente comprometido).
- [110113] Integridad de la piel. Valoración de la Escala: 4 (Levemente comprometido).
Intervenciones (NIC):
[3540] Prevención de úlceras por presión.
Actividades:
- Hacer uso de escalas de valoración de riesgos.
- Registrar el estado de la piel.
- Inspeccionar piel para detectar zonas enrojecidas.
- Aplicar barreras de protección como crema hidratante y AGHO.
- Mantener la ropa de la cama limpia, sin arrugas y seca.
- Colocar protecciones en prominencias óseas como pueden ser talones y codos, si precisa.
- Colocar sobre un colchón adecuado.
- Movilizar a la paciente cada 2h.
EJECUCIÓN
Se pone en práctica el plan de cuidados diseñado con la finalidad de alcanzar los objetivos expuestos. En la hoja de enfermería se registra la ejecución, los resultados, las incidencias y la evolución.
EVALUACIÓN
[00030] DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO.
Se ha conseguido una correcta adaptación de la paciente a la VM, aumento de la saturación de oxígeno, estabilidad de la FR, FC, TA. Se ha logrado la puntuación diana de 5 (No comprometido).
[00007] HIPERTERMIA.
Las actividades principales destinadas al control de la hipertermia fueron llevadas a cabo según el plan de cuidados por lo que se ha obtenido una puntuación de 5 (No comprometido).
[00047] RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR.
El plan de cuidados se ha llevado a cabo tal como se diseñó. Las actividades principales han sido destinadas a la prevención de úlceras por presión. Se realizan cambios posturales cada dos horas además del aseo diario y cuidado de la piel de la paciente.
La paciente presenta eritemas en zonas óseas prominentes por lo que se sigue manteniendo un 3 (Moderadamente comprometido) en la escala, Integridad tisular 4 (Levemente comprometido).
CONCLUSIONES
Se ha elaborado un plan de cuidados acorde a las necesidades de la paciente para así poder evaluar su situación clínica y poder identificar las áreas que precisan intervención con el objetivo proporcionar atención integral e individualizada durante su estancia en la UCI.
Además, se han ido realizando revisiones de forma continua para así ir detectando nuevas necesidades y para comprobar la adecuada adherencia.
BIBLIOGRAFÍA
- Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. 11ª Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Elsevier; 2018.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Elsevier; 2018.
