AUTORES
- Noemi Gracia Morillas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Alba Usón Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. (Zaragoza).
- Elena Ibáñez Soro. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Mª Pilar Mozota Pablo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Amaia Iriondo Aznárez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Esther Martínez Casorran. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
Paciente de 70 años que solicita consulta domiciliaria por parte del personal de enfermería. Se realiza un plan de cuidados a través de la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y basado en la taxonomía NANDA-NOC-NIC.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, NANDA, NOC, NIC, esquizofrenia, caída accidental.
ABSTRACT
70-year-old patient requesting home consultation by nursing staff. A care plan is made through nursing assessment according to the 14 needs of Virginia Henderson and based on the NANDA-NOC-NIC taxonomy.
KEY WORDS
Nursing, NANDA, NOC, NIC, schizophrenia, accidental fall.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 70 años, que solicita consulta domiciliaria por parte del personal de enfermería de atención primaria. La paciente refiere sentirse deprimida, comenta que le cuesta levantarse de la cama, no quiere salir a la calle ni realizar ningún tipo de actividad. La paciente es consciente de lo que sucede y quiere ayuda para solucionarlo.
La paciente fue diagnosticada de esquizofrenia en 2008, ese mismo año también se le detectó una Diabetes Mellitus tipo II; en 2010 fue diagnosticada una insuficiencia cardiaca con fibrilación auricular; en 2011 fue diagnosticada de hipercolesterolemia debido a su obesidad y de apnea obstructiva del sueño y en 2018 fue diagnosticada de Parkinson.
La paciente tiene alergia al Actira ya que le provoca un deterioro de la esquizofrenia.
Alergias: Actira.
Antecedentes familiares Madre padeció hipertensión y padre fue obeso.
Antecedentes clínicos: esquizofrenia, hipercolesterolemia, obesidad, insuficiencia cardiaca y Parkinson
Intervenciones quirúrgicas: no existen.
Tratamiento habitual: Metformina 850mg (1-0-1), Pantoprazol 20mg (1-0-0), Atorvastatina 10 mg (0-1-0), Stilnox 10mg (0-0-1), Motivan 20mg (1-0-1), Seroquel 100mg (0-0-1), Masdil Retard 120mg (1-0-1), Sintrom 4 mg (según pauta).
Exploración física postcirugía:
- Tensión Arterial (TA): 135/75 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca (FC): 69 lpm.
- Temperatura (Tª): 36,4 ºC.
- Saturación de Oxígeno (SatO2): 97% basal.
- Grupo Sanguíneo: A+.
- Peso: 98 kg.
- Talla: 1,66 m.
- IMC: 35.99
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:
La paciente presenta una frecuencia respiratoria (FR) normal, eupneica. Por las noches utiliza una máquina BIPAP. Constantes estables.
NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
La paciente tiene un IMC de 35.99 (obesidad). Habitualmente come de todo, vive en una residencia y no cocina ella. Es capaz de comer y beber sin ningún tipo de ayuda. Al día dice tomar entre 1- 1,5 litros de agua. No toma alcohol. No presenta náuseas ni vómitos.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
La paciente es continente y puede usar el WC con autonomía. El hábito intestinal es regular y de forma normal, al igual que la diuresis.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:
La paciente se mueve sola con ayuda de un bastón, y es capaz de subir escaleras, aunque no muchas de manera seguida. No realiza mucho ejercicio físico, pero sí que suele dar paseos. Se realiza escala Tinetti de equilibrio y marcha con una puntuación de 21/28 por lo que hay riesgo de caídas.
NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:
La paciente toma medicación para dormir, así consigue dormir toda la noche; el ambiente en el que duerme es el adecuado pues está en una habitación individual.
NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
La paciente es capaz de vestirse y desvestirse con autonomía. Ella elige la ropa dependiendo de la ocasión y la temperatura. Usa siempre ropa cómoda.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:
La paciente está afebril (36,4ºC), sabe cuándo debe abrigarse y lo hace de manera correcta. La temperatura en la vivienda (residencia) es adecuada.
NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
La paciente se asea de manera autónoma. El baño es pequeño y no está adaptado a sus necesidades. La piel tiene buena coloración y temperatura, no presenta hematomas, salvo unas heridas en la rodilla debido a una caída.
NECESIDAD DE PREVENIR PELIGROS AMBIENTALES:
La paciente no presenta signos de desorientación ni errores de percepción. No presenta hábitos tóxicos. Hay alto riesgo de caídas debido a la enfermedad del Parkinson que presenta. No precisa barandillas para dormir. La residencia no está bien acondicionada.
La medicación la controla ella, aunque se la administran las encargadas de la residencia.
NECESIDAD DE COMUNICARSE:
La paciente es soltera, vive en una residencia, pero tiene libertad e independencia para salir y pasear, queda con su hermana, también mantiene buena relación con sus sobrinas.
NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:
La paciente no ve el tema de la muerte como algo cercano. Tiene una mentalidad positiva con la que afrontar las enfermedades y confianza plena en los profesionales sanitarios que le asisten, pero a veces tiene episodios depresivos debidos a su esquizofrenia. Ella es consciente de todo lo que le pasa en el estado que está y quiere ponerle remedio, ella quiere sentirse bien.
NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
La paciente no trabaja, su situación económica es normal, cobra pensión por discapacidad y asume con total normalidad su situación. Suele estar dispuesta a realizar cosas por ella misma.
Según la escala de Barthel para conocer la dependencia en actividades de la vida diaria con una puntuación de 95/100 no existe dependencia. Según la escala Golberg que analiza la ansiedad y depresión, podemos comprobar que existe malestar psíquico. En el test de ansiedad nos da una respuesta positiva y en el test de la depresión da 6 respuestas positivas.
NECESIDAD DE OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS:
La paciente realiza distintos tipos de actividades, juega a las cartas, pasea por el parque… Cuando está con episodios depresivos no suele realizar ningún tipo de actividades, no tiene ganas y su estado anímico no se lo permite.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
La paciente lee y escribe con normalidad, aunque lentamente, tiene conocimientos generales básicos.
PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC1,2,3
[00241] DETERIORO DE LA REGULACION DEL ESTADO DE ANIMO.
Objetivos (NOC):
[1402]autocontrol de la ansiedad.
Indicadores:
- [140203] Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso.
- [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
- [140217] Controla la respuesta de ansiedad.
Intervenciones (NIC):
[4360] Modificación de la conducta.
Actividades:
- Ayudar al paciente a identificar los más pequeños éxitos producidos.
- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
- Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.
[00035] RIESGO DE LESIÓN.
Objetivos (NOC):
[1910] Conducta de seguridad: ambiente seguro del hogar.
Indicador:
- [191026] Mantenimiento del edificio.
- [191019] Regulación de la temperatura ambiental.
- [191040] Accesibilidad al cuarto de baño.
Intervenciones (NIC):
[6490] Prevención de caídas.
Actividades:
- Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
- Disponer luz nocturna en la mesilla de noche.
- Evitar disposiciones innecesarias del ambiente físico.
[00119] BAJA AUTOESTIMA CRÓNICA.
Objetivos (NOC):
[1205] Autoestima, [1300] Aceptación: estado de salud.
Indicadores:
- [120502] Aceptación de las propias limitaciones.
- [130008] Reconoce la realidad de la situación de salud.
- [130010] Afrontamiento de la situación de salud.
Intervenciones (NIC):
[5400] Potenciación de la autoestima, [4920] Escucha activa.
Actividades:
- Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
- Animar al paciente a identificar sus virtudes.
- Mostrar interés en el paciente.
- Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
EJECUCIÓN
Las intervenciones enfermeras se ponen en práctica de acuerdo con el plan de cuidados elaborado, explicando cada una de ellas a la paciente y solucionando cualquier tipo de duda que pueda surgir durante el proceso.
La ejecución y resultados de cada una de las actividades de enfermería, las posibles incidencias y la evolución del paciente se registran en la hoja de enfermería.
Registro de las actividades realizadas y de las complicaciones en la hoja de enfermería:
- Constantes de la paciente.
- Información correcta al paciente.
- Revisión de heridas.
- Conversación y escucha activa con la paciente.
EVALUACIÓN
[00241] DETERIORO DE LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO:
La paciente se encuentra tranquila a nuestra llegada, refiere sentirse tranquila y nos comenta todo lo que le ocurre y cómo se siente, refiere que muchas veces necesita que alguien la escuche.
Tras nuestra visita la paciente se queda más tranquila, por lo que las actividades destinadas a solucionar esta intervención dan un resultado positivo.
[00035] RIESGO DE LESIÓN:
La paciente padece Parkinson, ya ha tenido una caída y conociendo las instalaciones donde reside hay riesgo de futuras caídas conforme vaya avanzando la enfermedad.
Por lo que el resultado de la intervención puede ser positivo si se cambian determinadas instalaciones.
[00119] BAJA AUTOESTIMA CRÓNICA:
La paciente tiene episodios depresivos con baja autoestima, ella es capaz de reconocerlos y sabe perfectamente por que le ocurren. Se le dan pautas de mejora y se ofrece una escucha activa durante la visita.
El resultado de la intervención es positivo.
BIBLIOGRAFÍA
- Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. 11ª Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Elsevier; 2018.
- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Elsevier; 2018.
