Proceso de atención de enfermería a paciente con tromboembolismo pulmonar.

AUTORES

1. Rosa Aura González Subirón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Nerea Lamuela Fidalgo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Mª Pilar Mozota Pablo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Amaia Iriondo Aznárez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Noemi Gracia Morillas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Esther Martínez Casorrán. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

Paciente de 70 años que acude a urgencias refiriendo dolor opresivo precordial de varias horas de duración, irradiado a espalda que se inicia durante el reposo nocturno. Tras realización de pruebas complementarias se diagnostica Tromboembolismo Pulmonar Bilateral. Se realiza valoración enfermera según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se elabora un plan de cuidados basado en la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, NANDA, NOC, NIC, embolia pulmonar.

 

ABSTRACT

70-year-old patient came to the emergency complaining of oppressive precordial pain lasting several hours, radiating to the back, which started during night-time rest. Following complementary tests, Bilateral Pulmonary Thromboembolism was diagnosed. A nursing assessment was performed according to the 14 needs of Virginia Henderson and a care plan was drawn up based on the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

 

KEY WORDS

Nursing, NANDA, NOC, NIC, pulmonary embolism.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 70 años que acude a urgencias refiriendo dolor opresivo precordial de varias horas de duración, irradiado a espalda que se inicia durante el reposo nocturno. Presenta eupnea, coloración normal, abdomen blando, depresible y no doloroso, no hay signos de Trombosis Venosa Profunda (TVP) ni de isquemia, no presenta edemas. En la analítica las enzimas miocárdicas son normales. Tras realizar TAC de tórax y Angiotac se diagnostica Tromboembolismo Pulmonar Bilateral. En el momento del ingreso inicia terapia de anticoagulación.

Alergias medicamentosas no conocidas.

Antecedentes familiares sin relevancia.

Antecedentes clínicos: Hipertensión Arterial, Adenoma suprarrenal, Asma bronquial intrínseco, Poliquistosis hepática, Artrosis, Osteoporosis, Fractura de pelvis, Tromboembolismo Pulmonar, Síndrome depresivo, Infección del Tracto Urinario (ITU), Parkinson.

Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía, histerectomía, hemorragia inguinal, prótesis en rodilla derecha, hemorragia umbilical, anexectomía.

Exploración física:

• Tensión Arterial (TA): 130/75 mmHg.
• Frecuencia Cardiaca (FC): 90 lpm.
• Temperatura (Tª): 36,60 ºC.
• Saturación de Oxígeno (SatO₂): 90% basal.

Tratamiento habitual: Aldactone 100 mg (0-1-0), Boi-K Aspártico (1-1-1), Deprax 100 mg (0-0-1), Lormetazepam 1 mg (0-0-0-1), Masdil 60 mg (1-0-1), Neurontin 300 mg (0-0-1), Sinemet plus 100/25 mg (1-1-1), Striverdi respimat (2-0-2).

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:

No se observan manifestaciones de dependencia. Patrón respiratorio normal, eupneica. Piel y mucosas rosadas. Presenta buena limpieza de las vías respiratorias. Refiere cansancio, ortopnea y disnea de mínimo esfuerzo. SatO₂: 90% basal por lo que se colocan gafas nasales a 1,5 lpm manteniendo SatO₂ 96%.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Lleva una dieta variada y equilibrada, su marido le ayuda a hacer la comida.

En el hospital come una dieta basal, sin sal. No necesita ayuda para comer. Traga y mastica sin dificultad. No hace uso de prótesis dentales.

No presenta alergias o intolerancias conocidas.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Presenta dificultad en la eliminación intestinal, tiene estreñimiento. Patrón de eliminación urinaria normal, 6-7 veces diarias. Eliminación habitual autónoma.

Debido a que presenta deterioro de la marcha, en el hospital lleva pañal.

La paciente no presenta vómitos ni alteración en la sudoración.

 

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Se observan manifestaciones de dependencia. Presenta deterioro de la marcha por lo que lleva una vida sedentaria.

 

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:

Patrón de sueño irregular.

Tiene pautado Lormetazepam (0-0-0-1) para el insomnio, últimamente tenía más dificultades para dormir debido al dolor opresivo precordial iniciado durante el reposo nocturno.

 

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Paciente dependiente. Aspecto físico limpio, lleva ropa adecuada.

 

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

No se observan manifestaciones de dependencia. Afebril. Se adapta adecuadamente a los cambios de temperatura.

 

NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Necesita ayuda para ir a ducharse por lo demás puede asearse ella sola. Higiene de la boca correcta. Estado de las mucosas normales, normocoloreadas e hidratadas.

Presenta un Norton de 15, lo cual indica riesgo bajo o no riesgo de úlceras por presión.

 

NECESIDAD PREVENIR LOS PELIGROS AMBIENTALES:

Paciente consciente, orientada y colaboradora.

Calendario de vacunación completo. No fuma ni consume alcohol. Alergias no conocidas.

En el domicilio sigue el tratamiento prescrito.

Ha sufrido caídas previas, una de ellas con fractura de pelvis.

Siente preocupación ante su situación y su estado de salud, quiere irse a casa importándole irse lo más sana posible. En el hospital refiere estar bien y cuando tiene alguna necesidad y preocupación lo comunica.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

No se observan manifestaciones de dependencia. Paciente cooperativa y colaboradora que se comunica de forma clara con el personal sanitario.

Visión y audición funcionales, sin alteraciones aparentes. Lenguaje comprensible.

Vive con su marido.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:

La paciente es católica no practicante.

 

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

La paciente no tiene buena autoestima debido a su dificultad a la hora de realizar actividades básicas de la vida diaria ya que tiene cierto grado de dependencia.

Paciente jubilada.

 

NECESIDAD DE OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS:

Patrón sedentario, pero tiene aficiones de entretenimiento como leer, ver la televisión o jugar a las cartas.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

Paciente que no ofrece resistencia a los cuidados que se realiza, paciente colaboradora.

 

PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC ^1,2,3

[000032] PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ.

Objetivos NOC.

[0403] Estado respiratorio: Ventilación.

Indicador:

• [040314] Disnea de esfuerzo. Valoración de la escala: 2 (Sustancial). Puntuación diana: 5 (Ninguno).
• [040315] Ortopnea. Valoración de la escala: 2 (Sustancial). Puntuación diana: 5 (Ninguno).
• [040330] Vocalización alterada. Valoración de la escala: 2 (Sustancial). Puntuación diana: 5 (Ninguno).

Intervenciones NIC.

[3390] Ayuda a la ventilación.

Actividades:

• Mantener vía aérea permeable.
• Colocar a la paciente de la forma que disminuya la disnea.
• Fomentar respiraciones profundas y lentas.
• Hacer uso de oxigenoterapia cuando precise.

[00146] ANSIEDAD.

Objetivos NOC.

[1211] Nivel de ansiedad.

Indicador:

• [121117] Ansiedad verbalizada. Valoración de la escala: 3 (Moderado). Puntuación diana: 5 (Ninguno).
• [121129] Trastorno del sueño. Valoración de la escala: 2 (Sustancial). Puntuación diana: 5 (Ninguno).
• [121105] Inquietud. Valoración de la escala: 3 (Moderado). Puntuación diana: 5 (Ninguno).

Intervenciones NIC.

[5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que de seguridad a la paciente.
• Explicar todos los procedimientos y sensaciones que va a experimentar la paciente.
• Proporcionar información objetiva.
• Escucha activa.
• Tratar de comprender la perspectiva de la paciente.

 

EJECUCIÓN

Las actividades principales han sido destinadas a ayudar a la ventilación para así alcanzar adecuado patrón respiratorio y a disminuir el nivel de ansiedad.

El plan de cuidados se ha puesto en práctica tal y como se diseñó. Tanto la ejecución como los resultados se registran en las hojas de enfermería.

 

EVALUACIÓN

[000032] PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ:

Se han realizado las actividades planteadas lográndose una mejoría del patrón respiratorio. Se ha conseguido una disminución de la disnea de esfuerzo, ortopnea y vocalización alterada logrando un 4 (Leve).

[00146] ANSIEDAD:

Se han obtenido resultados positivos en cuanto a las actividades dirigidas a disminuir el nivel de ansiedad. Se ha obtenido una puntuación de 4 (Leve) en todos los indicadores, lo cual indica disminución de la inquietud, sueño más reparador y disminución de la ansiedad verbalizada.

 

CONCLUSIÓN

Mediante la valoración enfermera se han identificado los factores de riesgo y se han detectado las necesidades de la paciente por lo que se ha elaborado un plan de cuidados con el objetivo de promover un cuidado integral e individualizado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. 11ª Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Elsevier; 2018.
3. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Elsevier; 2018.