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Proceso de atención de enfermería a paciente con lesión cutánea.

19 diciembre 2021

AUTORES

  1. Rosa Aura González Subirón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  2. Nerea Lamuela Fidalgo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Mª Pilar Mozota Pablo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  4. Amaia Iriondo Aznárez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  5. Noemi Gracia Morillas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  6. Esther Martínez Casorrán. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

Se recibe aviso para acudir al domicilio de un paciente de 90 años para valorar lesión retroauricular por espinocelular en oído izquierdo y parietal derecho. Se realiza plan de cuidados enfermero mediante la valoración enfermera según las 14 necesidades de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, NANDA, NOC, NIC, neoplasias cutáneas.

 

ABSTRACT

We were called to the home of a 90-year-old patient to evaluate a retroauricular lesion due to spinocellular lesion in the left ear and right parietal. A nursing care plan is made using the nursing assessment according to the 14 needs of Virginia Henderson and the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

 

KEY WORDS

Nursing, NANDA, NOC, NIC, skin neoplasms.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se recibe aviso para acudir al domicilio de un paciente de 90 años, dependiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria, para valorar lesión retroauricular por espinocelular en oído izquierdo y parietal derecho. Se observa costra con exudado y tejido de granulación en crecimiento.

Alergias medicamentosas no conocidas.

Antecedentes familiares: Obesidad (Padre), Hipertensión (Tío paterno), Depresión (Abuela materna).

Antecedentes clínicos: Insuficiencia Cardiaca, EPOC, Glaucoma, Neumotórax, Hernia Inguinal, Incontinencia urinaria, Úlcera en el sacro, Lesión piel localizada.

Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía, Reparación de hernia inguinal.

Exploración física:

  • Tensión Arterial: 110/60 mmHg.
  • Frecuencia Cardiaca: 74 lpm.
  • Frecuencia Respiratoria: 16 rpm.
  • Temperatura: 36,2 ºC.
  • Saturación de Oxígeno: 90% con gafas nasales a 2 lpm.

Tratamiento habitual: Foli-doce (1-0-0), Ventolin 100mcg 2INH c/6h, Spiriva Respimat 2.5mcg: 2INH c/24h, Seretide 25mcg/250mcg: 1 INH c/12h, Xalatan 0.005% colirio 2.5 ml: 1 ml c/24h, Paracetamol 650mg (1-1-1).

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:

Se observan manifestaciones de dependencia. Portador de oxigenoterapia domiciliaria con gafas nasales a 2 lpm (SatO2: 90%) y uso de inhaladores. No presenta ni tos ni expectoraciones. Presenta buena limpieza de las vías respiratorias.

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Dependiente para la alimentación. Lleva una dieta triturada sin sal ya que presenta dificultades en la masticación y no lleva prótesis dental. Bebe alrededor de 1 litro de agua diaria.

No presenta alergias o intolerancias conocidas.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Paciente dependiente para la eliminación. Presenta incontinencia urinaria y fecal por lo que hace uso de pañales. No es capaz de hacer uso del WC.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Paciente dependiente. Muestra deterioro de la marcha, hace uso de andador, pero se cansa mucho por lo que lleva una vida sedentaria.

El paciente presenta un Tinetti de 10 y un Norton de 9, con lo que tiene riesgo alto de caídas y riesgo alto de sufrir úlceras por presión.

5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:

No se observan manifestaciones de dependencia. Sueño regular, no presenta dificultades para dormir. No toma ningún tipo de medicación como ayuda para dormir.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Paciente dependiente. Presenta un aspecto físico limpio y lleva ropa adecuada para la época del año.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

La temperatura ambiental es elevada ya que el paciente refiere frío por lo que su hija sube la temperatura del domicilio. Afebril.

8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Paciente dependiente para el aseo. Higiene de la boca correcta. Estado de las mucosas normales, normocoloreadas e hidratadas.

Presenta una lesión por espinocelular, localizada en la zona retroauricular del oído izquierdo y en el parietal derecho. Se observa costra con exudado y tejido de granulación en crecimiento.

Norton de 9, con lo que el paciente presenta riesgo alto de sufrir úlceras por presión.

9. NECESIDAD PREVENIR LOS PELIGROS AMBIENTALES:

Paciente consciente y orientado. No fuma ni consume alcohol. Alergias no conocidas. Calendario de vacunación completo.

Se realiza Test de Morisky-Green-Levine el cual indica buena adherencia al tratamiento. Es la hija quien controla el tratamiento prescrito.

El paciente presenta un Barber de 6, con lo que se considera un anciano de riesgo. Y un Barthel de 15, con lo que tiene una incapacidad severa.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:

El paciente se relaciona con sus hijas y los maridos de estas, no tiene ningún tipo de relaciones sociales.

Presenta discapacidad auditiva por lo que hace uso de audífonos. La lesión localizada en el pabellón auricular izquierdo le impide el uso del audífono.

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:

Ante la enfermedad el paciente presenta una actitud pasiva. El paciente es católico no practicante.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

El paciente no trabaja debido a que está jubilado. Su situación económica no se ve afectada.

13. NECESIDAD DE OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS:

El patrón de actividades recreativas es sedentario. El paciente ve la televisión.

14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

El paciente no es colaborador.

El paciente presenta un Pfeiffer de 10 por lo que presenta deterioro cognitivo.

 

PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC 1,2,3

[00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

Objetivos (NOC).

[1103] Curación de la herida por segunda intención.

Indicador:

  • [110301] Granulación. Valoración de la escala: 3 (Moderado). Puntuación diana: 5 (Extenso).
  • [110306] Secreción purulenta. Valoración de la escala: 4 (Sustancial). Puntuación diana: 1 (Ninguno).
  • [110313] Costra. Valoración de la escala: 4 (Sustancial). Puntuación diana: 1 (Ninguno).

Intervenciones (NIC).

[3660] Cuidados de las heridas.

Actividades:

  • Despegar los apósitos.
  • Limpiar con solución salina fisiológica.
  • Administrar cuidados de la herida.

[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

  • Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
  • Explicar el procedimiento/tratamiento.

 

[00004] RIESGO DE INFECCIÓN.

Objetivos (NOC).

[0702] Estado inmune.

Indicador:

  • [070208] Integridad cutánea. Valoración de la escala: 2 (Sustancialmente comprometido). Puntuación diana: 4 (Levemente comprometido).

Intervenciones (NIC).

[6550] Protección contra las infecciones.

Actividades:

  • Observar los signos, síntomas y localización de infecciones.
  • Mantener asepsia.
  • Inspeccionar estado de heridas y lesiones.
  • Enseñar a la familia y al paciente a evitar infecciones.

 

EJECUCIÓN

[00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

Las actividades principales han sido destinadas a la prevención de complicaciones de la lesión que presenta el paciente. En un principio se inició la cura con Aquacel Ag, pero se decidió cambiar a Mepilex Ag obteniéndose así mejores resultados. Se realizan curas 3 días por semana. Además, se ha enseñado a hacer la cura a los familiares y se ha dado tiempo para resolver dudas.

[00004] RIESGO DE INFECCIÓN.

Se han determinado actividades con el objetivo de proteger al paciente contra posibles infecciones. Se ha explicado a la familia las medidas de asepsia y al ir a realizar las curas se ha aprovechado para inspeccionar la lesión localizada en oído izquierdo y parietal derecho, además de comprobar que no hay nuevas heridas.

Por lo tanto, las intervenciones enfermeras se han llevado a cabo tal y como se diseñaron en el plan de cuidados. Una vez realizadas las actividades de enfermería se registraron en la historia clínica del paciente.

 

EVALUACIÓN

[00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

La lesión por espinocelular presenta menos acumulo de secreciones por lo que se obtiene un resultado positivo con respecto al objetivo planteado. Valoración de la escala: 3 (Moderado). Además, ha disminuido la cantidad de costra, valoración de la escala: 3 (Moderado) y se mantiene el tejido de granulación, valoración de la escala: 3 (Moderado).

[00004] RIESGO DE INFECCIÓN.

Se consigue que no se infecte la herida ya que no se puede frenar el avance de la lesión. Por lo que se mantiene la valoración de la escala: 2 (Sustancialmente comprometido).

 

CONCLUSIÓN

A través del Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) se ha podido aplicar el método científico que permite prestar los cuidados que demanda la familia y el paciente de una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática.

Por lo que a través de la valoración se ha podido elaborar un plan de cuidados acorde con las necesidades del paciente para así poder promover un cuidado individualizado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. 11ª Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Elsevier; 2018.
  3. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Elsevier; 2018.