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Proceso de asistencia ante fractura abierta en contexto de politraumatizado.

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17 marzo 2021

AUTORES

 

  1. María José Maicas Maicas. Hospital Obispo Polanco. Teruel, España.
  2. Sarah Leal Úcar. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

 

En los pacientes politraumatizados graves es necesario una asistencia precoz para un adecuado nivel de supervivencia. En este estudio nos referimos al proceso de asistencia ante fracturas abiertas en politraumatizados. Si la asistencia extrahospitalaria se realiza de manera rápida y de forma correcta, a través de dicho proceso asistencial, podemos aumentar la calidad de vida del paciente, evitando posibles secuelas, así como conseguir un alto índice de supervivencia. Para conseguirlo es necesario realizar unas valoraciones exhaustivas del lugar del accidente, así como una reevaluación continua del estado en el que se encuentra el paciente politraumatizado hasta llegar al hospital de referencia.

 

PALABRAS CLAVE

 

Emergencias, factores de riesgo, mortalidad, heridas y traumatismos, diagnóstico.

 

ABSTRACT

In severe multiple trauma patients, early care is necessary for an adequate level of survival. In this study we refer to the process of care for open fractures in multiple trauma patients. If out-of-hospital care is carried out quickly and correctly, through said care process, we can increase the quality of life of the patient, avoiding possible sequelae, as well as achieving a high survival rate. To achieve this, it is necessary to carry out exhaustive assessments of the accident site as well as a continuous reassessment of the state of the accident. polytraumatized patient until reaching the referral hospital.

 

KEY WORDS

Emergencies, risk factors, mortality, injuries and trauma, diagnosis.

 

INTRODUCCIÓN

 

Se considera politraumatismo al intercambio de energía que es producido en un incidente y afectación a uno o a varios sistemas pudiendo poner en peligro su vida o su supervivencia1.

 

Este tipo de paciente moría en la escena del accidente o durante el traslado, gracias a la asistencia extrahospitalaria muchos de ellos llegan estables a urgencias2.

 

Es necesario una asistencia extrahospitalaria correcta ejecutando un plan protocolizado de asistencia inicial para evitar pérdidas de tiempo que pueden ocasionar secuelas o un aumento en la mortalidad del paciente. Teniendo en cuenta que el 40% de la mortalidad se produce en las dos primeras horas del traumatismo3,4.

 

Para una correcta y rápida actuación en el politraumatizado, es imprescindible conocer cómo y de qué manera se ha producido el mecanismo lesional. El saber cómo se ha producido, nos orienta hacia los posibles daños y lesiones que puede presentar el paciente por la cinética liberada durante el impacto, consiguiendo mucha información sobre qué zonas han podido ser afectadas.

 

El shock que podría aparecer en dicho paciente sería el hipovolémico a causa de hemorragias. La hemorragia no controlada producida por un traumatismo es una de las principales causas de muerte evitable en el entorno extrahospitalario. En estas situaciones, se debería valorar la clínica del sangrado, ejerciendo presión directa sobre la zona hemorrágica y administramos vendajes5 y los agentes hemostáticos6 para controlar la hemorragia, si observamos que es incontrolable, los torniquetes7 podrían ser una herramienta rápida y útil para detener el sangrado.

 

Activación recurso sanitario avanzado por Centro Coordinador de Urgencias por politraumatizado con posible fractura abierta en extremidades inferiores. Se activará Equipo Móvil Avanzado, lesión anatómica severa.

 

OBJETIVOS

 

  • Aumentar el nivel y la calidad de supervivencia de pacientes con fractura abierta (politraumatizados).
  • Facilitar y actualizar conocimientos extrahospitalarios en pacientes politraumatizados a los profesionales sanitarios.
  • Estabilizar al paciente de manera adecuada antes de llegar al hospital de referencia.

 

METODOLOGIA

 

Este metaanálisis se basa en una revisión bibliográfica de artículos analizados en Pubmed, en revisiones de protocolos asistenciales en urgencias publicados desde 2002 a 2020.

 

RESULTADOS

 

VALORACIÓN INICIAL

 

Valoración de la escena:

 

Durante el desplazamiento al lugar del suceso, enfermera y técnicos deben pensar en el material que pueden precisar en la asistencia, deben llevar a la escena el equipo esencial.

 

Será necesario pensar en si la víctima llevará o no el casco, si existe lesiones medulares y en extremidades. También valoraremos si ha habido colisión o deformidad de algún objeto8.

 

A la llegada a la zona de asistencia tendremos que valorar si la escena es segura y accesible, así como si existe una señalización correcta (evitando riesgos, así como cualquier otra siniestralidad en el lugar del suceso)9.

 

Comprobar el número de víctimas y valorar si necesitamos más recursos asistenciales de los que disponemos.

 

Una vez nos acercamos a la víctima de manera segura, valoraremos el mecanismo lesional (solicitando información al paciente o algún testigo si lo hubiera).

 

En la valoración inicial, se tendrá que seguir la secuencia jerárquica por niveles, no pudiendo avanzar sin resolver el nivel anterior. Usaremos la regla CABCDE. (Si observamos hemorragia externa)10.

 

IMPRESIÓN GENERAL de gravedad, no emplear más de 30 segundos.

 

C. (CIRCULATION) Circulación y control de hemorragias

A. (AIRWAY) Manejo de la vía aérea con control cervical.

B. (VENTILATION) Ventilación y oxigenación.

C. (CIRCULATION) Circulación y control de hemorragias

D. (DISABILITY) Valoración neurológica.

E. (EXPOSURE) Exposición y control ambiental.

F. Historial SAMPLE.

 

C CONTROL DE HEMORRAGIAS:

 

Control de hemorragias, en esta etapa la enfermera y el equipo (técnico 1, técnico 2) deben identificar el foco de sangrado.

 

Si se observa fractura abierta de extremidad y el sangrado fuese severo uno de los técnicos realizará presión directa mediante gasas estériles y vendaje mientras el otro técnico colocará torniquete, indicando hora (no deben de ser utilizados por más de dos horas), la enfermera realizará reanimación hemostática canalizará dos vías periféricas de grueso calibre en el que en ambas se administra suero fisiológico 500 CC. y si el paciente presenta dolor11, administramos en una de las vías periféricas fentanest según peso y en otra ácido tranexámico12. Posteriormente, la enfermera con otro técnico colocará la férula neumática con empapador, para evitar manchados, el torniquete y la zona sangrante ha de estar en todo momento observable.

 

Si fuese sangrado controlado podríamos probar a cortar la hemorragia: la enfermera podría administrar agentes hemostáticos sobre la herida y colocar vendaje, enfermera canalizaría 2 vías periféricas de grueso calibre, y administraría el ácido tranexámico medicación para el dolor como en la hemorragia several11. Para la inmovilización, los técnicos realizarán tracción y alineación de la extremidad, posteriormente colocaría enfermería férula neumática. Se debe avisar al centro coordinador el estado del paciente e indicar que es portador de un torniquete

 

A) PERMEABILIDAD DE VÍA AÉREA CON CONTROL CERVICAL:

 

Para valorar la consciencia y la permeabilidad de vía aérea se acerca enfermera y preguntará cómo se encuentra el paciente.

 

Si se encuentra que el paciente está consciente y puede hablar sin dificultad y la vía aérea está permeable, la enfermera pensará que podría tener una lesión cervical, mantendrá alineación de cuello con cuerpo, para ello enfermera inmoviliza de forma manual la cabeza –cuello, el técnico 2, tendrá preparado el collarín cervical rigido (Philadelphia) para colocarlo en esta maniobra.

 

Si no conteste a la pregunta, la enfermera realizará inmovilización cervical manual a través de la maniobra de elevación mandibular, enfermera inspeccionará con ayuda de laringoscopio la cavidad bucal, si encontrase restos de secreciones, objetos, vómitos los retirará con sonda de aspiración preparada por técnico 1 y si todavía presenta obstrucción de vía aérea nuestro paciente, habría que realizar extracción del cuerpo extraño con laringoscopia ayudándose de pinzas Magill o realizará punción cricotiroidea aportando material técnico 2, si no lo consiguiera desobstruir. Se comprueba si respira o no respira, se inserta cánula orofaríngea.

 

Si no respira, técnico 1 ventilar al paciente con bolsa autoinflable con reservorio y oxígeno a 15 litros de flujo. Técnico 2, avisará a la unidad de recursos para solicitar coche medicalizado e indicar que se va a seguir protocolo vía aérea no permeable. Enfermera como ya ha canalizado 2 vías periféricas al principio de la actuación solicitará los fármacos al técnico 1 para intubación y se los administra. Una vez que se considera que el paciente está relajado y estable Se retirará collarín cervical colocado anteriormente se practicará intubación traqueal por enfermera previa preoxigenación, con ayuda de técnico 1, aportará el material necesario para la intubación y técnico 2, realizará inmovilización cervical. Si no es factible, la enfermera solicitará mascarilla laríngea y si no pudiese por la obstrucción mantendrá ventilación con bolsa autoinflable hasta la llegada del equipo móvil avanzado.

 

B) VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN:

 

Si nos encontramos con el paciente consciente y observamos que el paciente ventila correctamente, la enfermera inspeccionará el tórax valorando trabajo respiratorio midiendo su frecuencia respiratoria así como si existe simetría en tórax y observará si hubiese deformidades por los impactos como posibles lesiones vitales ( Neumotórax abierto, neumotórax a tensión, hemitórax a masivo y volet costal).Realizará palpación, comprobando si hay crepitantes y fracturas, después percutirá en busca de timpanismo o matidez.

 

Si todo el campo ventilatorio estuviese correcto, Técnico 1 colocará pulsioxímetro para valorar la fio2 que nos encontramos mientras técnico 2, colocará el dispositivo de oxigenoterapia que precise el paciente conectado a la bala de oxígeno.

 

Si se presenta un paciente inconsciente y ya hemos intubado previamente, mantendremos el tubo endotraqueal con capnógrafo bien fijado (valorar los centímetros introducidos) o la mascarilla laríngea dependiendo lo que se haya usado en el apartado A y se mantendrá conectado a bala de oxígeno a 15 litros.

 

C. (CIRCULATION) Circulación y control de hemorragias:

 

Si el paciente se encuentra consciente y orientado se valorará su estado hemodinámico, valorando tensión arterial podría encontrarse hipotenso por ser una hemorragia, enfermera administraría una perfusión inicial en función del estado hemodinámico hasta 2 litros estable y cristaloides. La fluidoterapia agresiva puede aumentar el riesgo de sangrado, por lo que la reanimación se centrará en el concepto de normotensión permisiva (tensión arterial sistólica [TAS] de 80-90 mmHg 13.

 

Debido al traumatismo la enfermera observará relleno capilar, así como frecuencia y amplitud de pulso, obtendrá posiblemente alteraciones en el pulso, así como frialdad de las extremidades y edema, técnico 1 monitorizará al paciente y enfermera reevaluará constantes vitales: control de glucemia mantener cifras entre 80-120, temperatura, capnógrafo y electrográficas.

 

D. (DISABILITY) Valoración neurológica:

 

Enfermera realizará valoración neurológica básica Escala de Glasgow, tamaño, simetría y reactividad a la luz de las pupilas, signos de focalidad neurológica, si no encontramos ningún parámetro fuera del rango de la normalidad, seguiremos con la valoración. Se comprobarán pupilas, si se encuentran normoactivas, isocóricas continuaremos con la evaluación.

 

E. (EXPOSURE) Exposición y control ambiental:

 

Se ha de tener en cuenta el medio en el que nos encontramos, la enfermera debe colocar manta térmica para impedir la hipotermia. Dejará descubierta la zona del torniquete.

 

F) HISTORIAL SAMPLE

 

Al mismo tiempo que se realiza la evaluación primaria se debe obtener el historial SAMPLE para crear una historia clínica o informe a la llegada a urgencias. Si el paciente se encuentra consciente podría realizarse en la evaluación secundaria dentro de la ambulancia

 

S: Síntoma

 

A: Alergias

 

M: Medicación

 

P: Antecedentes personales

 

L: La última ingesta

 

E: Eventos que procedieron al incidente.

 

Traslado primario a la unidad

 

Antes de realizar la movilización del paciente, la enfermera junto con el resto del equipo ha de evaluar su estado para compararlo con los cambios de estado, que ha podido producir la manipulación del traslado en ambulancia.

 

La enfermera se encargará de la cabeza y si fuese del caso del paciente inconsciente tendría que valorar que el tubo endotraqueal está perfectamente conectado al oxígeno, no habiendo fugas. Técnico 1, comprobará si las vías son permeables y si hay posibles cambios en el monitor. Técnico 2, montara en el tablero espinal la dama de elche y el colchón de vacío.

 

La enfermera coordinará todas las maniobras, además de controlar la vía aérea y la columna cervical.

 

Enfermera se encarga de mantener la cabeza en posición neutra y vigilar dispositivo ventilatorio si lo ha precisado el paciente. Técnico 1 controlará los movimientos de la espalda y los hombros a la vez valorará posibles heridas y laceraciones que pueda tener en estas zonas y técnico 3 se encargará de movimientos de cadera y miembros inferiores. Se colocará camilla cuchara al lado del paciente, se medirá por técnico 2.

 

Una vez medida se colocará una de las partes, en el lado derecho y cada miembro se encargará de su parte indicada anteriormente, se girará, de forma simultánea, una de las hojas de la camilla cuchara quedará debajo del paciente y posteriormente la del lado contrario, realizando la misma operación.

 

Una vez ajustada la camilla y cerrada por los clips, podemos transportarla hasta la ambulancia.

 

Se puede sujetar al paciente con cintas correas a la camilla de tijeras.

 

Posteriormente en la ambulancia, se retirarán cintas de sujeción y se retira las partes de la camilla tijera con coordinación por parte de enfermera, el paciente quedará en el tablero espinal con el colchón de vacío. Enfermera colocará dama de elche en cabeza, ajustada con cintas, y técnico 1, se encargará de columna y miembros superiores, y técnico 2 de miembros inferiores. El tiempo de movilización ha de ser inferior a 20 minutos. Se colocará al traumatizado en sentido longitudinal a la marcha, en exposición de decúbito supino con cabeza y tronco alineados.

 

VALORACIÓN SECUNDARIA

 

Enfermera reevaluará estado del paciente si ha habido intubación vigilará por parte de la enfermera: el neumotaponamiento, así como los centímetros introductorios del tubo endotraqueal comprobando que no se hayan movido la vía aérea y sea permeable, valorará el capnógrafo y auscultará tórax. Solicitará al técnico 1 una sonda nasogástrica para evitar íleo paralítico.

 

Una vez sondado, la enfermera, comprobará que la monitorización y el torniquete se mantienen de manera correcta y realizará un nuevo registro de constantes vitales cada 15 minutos. Técnico 2, se ocupará de la valoración neurológica en caso de que el paciente esté consciente, podrá valorar movilidad, pupilas, sensibilidad y dolor, si estuviese inconsciente se fijará en si el paciente realiza algún gesto y los parámetros del monitor.

 

Se comenzará a realizar valoración sistemática del paciente desde la cabeza a los pies:

 

-Cabeza, enfermera valorará la cavidad oral, la vía aérea si no está intubado. Se buscará la existencia de deformidades, puntos sangrantes, heridas, puntos dolorosos, zonas profundas. Las posibles laceraciones y abrasiones. Técnico 1 curara las heridas superficiales que aparezcan, procediendo a su limpieza y vendaje. La enfermera observará si hay sangrado por los oídos, nariz, orejas. También, explorará los ojos del paciente, se realizará lavado ocular si es preciso por técnico 1, se buscarán heridas en cara, cráneo equimosis a nivel de apófisis mastoides o periorbitario y la valoración neurológica más detallada: pupilas, escala de Glasgow, movilidad de todas extremidades junto a la sensibilidad de extremidades.

 

-Cuello: enfermera buscará si hubiera desviación traqueal, edema, laceración, abrasión, se comprobará que la inmovilización siga siendo la correcta.

 

– Tórax: Enfermera auscultará todos sus campos pulmonares en busca de ruidos respiratorios, y comparara con los ruidos escuchados inicialmente, si hubiese disminución de ruidos habría que descartar neumotórax y si estuviese intubado, habría que revisar que el tubo esté bien colocado. Valorará posible dolor o crepitación en clavícula a través de la palpación. Se percutirá en busca de diferenciación de sonidos (timpanismo /mate).

 

-Abdomen: enfermera inspeccionará buscando deformidades, hematomas, heridas y objetos enclavados, sí se encontrasen, técnico 1 los fijaría no los retiraría. Se continuará con la palpación con la palma de la mano extendida comprobando si el abdomen se encuentra endurecido o blando, se explorará por cuadrantes siguiendo un orden se buscarán: hemorragias internas, y dolor genital. El tercer paso que realizará será la percusión diferenciando entre ruido mate o timpánico (distensión abdominal) El cuarto paso sería la auscultación detectando peristaltismo. Podría solicitar el ECO-FAST para asegurarse si también precisaría de cirugía (siempre y cuando no se demore el traslado)

 

– Pelvis: enfermera palpará pelvis en busca de puntos dolorosos comprimirá pelvis buscando dolor o crepitación, si lo hubiese se procederá a un traslado cuidadoso con anillo pélvico por posible fractura de pelvis.

 

– Genitales: Examinar presencia de sangrado, heridas, dolor.

 

-Extremidades, debe valorarse si ha permanecido el sangrado o si es mayor, así como la alineación sea la correcta. Se comprobará la existencia de pulsos en ambos miembros.

 

-La espalda: se valoró cuando se realizó el traslado a la ambulancia

 

Se dará preaviso hospitalario a través del centro coordinador con servicio de radiodiagnóstico y cirugía traumática14,la enfermera indicará tener un paciente politraumatizado con hemorragia externa, comentará el estado del paciente, por un lado si la hemorragia ha sido arterial e incontrolable, con paciente hemodinámicamente estable ,consciente y orientado ,portador de un torniquete en miembro inferior, en el que se ha canalizado 2 vías periféricas de grueso calibre y administrado fibrinolítico (ac tranexámico)vendaje y fluidoterapia para mantener normotensión.

 

Por otro lado, la enfermera indicaría si este mismo paciente ha padecido hemorragia venosa, cortada con agentes hemostáticos y vendaje.

 

Por otra parte, si ha habido que intubar al paciente le indicaremos también el tubo o dispositivo supraglótico que se ha utilizado, sumado a lo comentado anteriormente.

 

Cuando lleguemos al hospital, habrá que reevaluar C-A-B-C-D en la transferencia del paciente, se realizará en el box indicado transmitiendo oralmente la información sanitaria y la entrega de documentación clínica y de muestras sanguíneas adecuadamente identificadas15,16.

 

CONCLUSIÓN

 

La supervivencia del paciente politraumatizado y la calidad de los cuidados son aumentados si se pone en práctica el proceso de asistencia adecuado. Es imprescindible unos protocolos y guías de actuación ante situaciones emergentes, para facilitar una respuesta inmediata y correcta por parte de los profesionales sanitarios.

 

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