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Proceso de adaptación a una prótesis en el paciente amputado transtibial.

10 noviembre 2021

AUTORES

  1. Ana Isabel Andrés Martínez. Diplomatura universitaria en fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Belén Gil Pardos. Diplomatura universitaria en terapia ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. María Blázquez Rubio. Grado en fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Elisa Martínez Santamaría. Diplomatura universitaria en terapia ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Laura Berges Borque. Diplomatura universitaria en terapia ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Álvaro Marzal Rubio. Grado en terapia ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.

 

RESUMEN

Introducción: La amputación de un miembro inferior es un procedimiento quirúrgico traumático que cambia la vida de una persona, e influye en aspectos funcionales, psicológicos y sociales de esa persona. El uso de una prótesis después de la amputación tiene una influencia positiva en este estado psicosocial y de calidad de vida del paciente.

Objetivo: Encontrar la evidencia del abordaje rehabilitador en el proceso de adaptación de una prótesis transtibial.

Métodos: Los datos se han obtenido tras hacer una búsqueda en Pubmed y Google Académico.

Resultados: Es importante fomentar la rehabilitación lo antes posible tras una amputación transtibial, proporcionando fisioterapia y terapia ocupacional y practicando la colocación de la prótesis, así como la capacitación funcional. Consiste en un proceso destinado a garantizar la integridad del cuerpo, realizar las funciones dinámicas del miembro amputado y recuperar el papel de esta persona en la sociedad, para ello se requiere un trabajo de equipo multidisciplinar.

Conclusiones: Se debe fomentar la rehabilitación de terapia ocupacional y de fisioterapia precozmente. La rehabilitación toma un papel fundamental para la mejora de la calidad de vida del paciente amputado transtibial y hace hincapié en el periodo preoperatorio, postoperatorio, preprotésico y ajuste protésico.

 

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, terapia ocupacional, amputados, tibia, rehabilitación.

 

ABSTRACT

Introduction: The amputation of a lower limb is a traumatic surgical procedure that changes a person’s life, and influences functional, psychological and social aspects of that person. The use of a prosthesis after amputation has a positive influence on this psychosocial state and quality of life of the patient

Objective: Finding the evidence of the rehabilitative approach in the adaptation process of a transtibial prosthesis.

Methods: The data was obtained after doing a search in Pubmed and Google Scholar.

Results: It´s important to promote rehabilitation as soon as possible after a transtibial amputation by providing physical and occupational therapy and practicing prosthetic placement, as well as functional training. It consists of a process designed to guarantee the integrity of the body, perform the dynamic functions of the amputated limb and recover the role of this person in society, for this a multidisciplinary teamwork is required.

Conclusions: The rehabilitation of occupational therapy and physiotherapy should be promoted early. Rehabilitation plays a fundamental role in improving the quality of life of the transtibial amputee patient and emphasizes the preoperative, postoperative, preprosthetic and prosthetic adjustment periods.

 

KEYWORDS

Physical therapy, occupational therapy, amputees, tibia, rehabilitation.

 

INTRODUCCIÓN

La amputación de un miembro representa la vulneración más grave de la integridad física.1 Se trata de uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos que se conocen2,3 A lo largo de los siglos, se han utilizado dispositivos protésicos para, al menos en parte, poder restaurar el cuerpo después de la amputación de una extremidad. Desde los inicios de las prótesis se abordan, principalmente, aspectos de la funcionalidad y la cosmética. Los resultados psicológicos del uso de una prótesis, sólo recientemente, atrajeron una mayor atención científica.1

La amputación de un miembro inferior es un procedimiento quirúrgico traumático que cambia la vida de una persona, e influye en aspectos funcionales, psicológicos y sociales de esa persona.2,3A medida que se eleva el nivel de amputación, aumenta la incomodidad del amputado por su propia imagen y esta incomodidad afecta negativamente a su calidad de vida.

El uso de una prótesis después de la amputación tiene una influencia positiva en este estado psicosocial y de calidad de vida del paciente.2

La recuperación de la movilidad es uno de los objetivos principales de la rehabilitación para los pacientes con amputación transtibial y su comodidad con la prótesis tiene un papel clave en su recuperación. Es importante para optimizar el uso de la prótesis, prevenir el rechazo y aumentar el cumplimiento médico. Por tanto, la satisfacción del paciente es un indicador clave de la calidad de la atención, y su papel es importante en la evaluación de los resultados de los servicios de atención médica.4

En el caso de que exista un malestar con la prótesis, con factores como la apariencia y la funcionalidad, aparecerá rechazo junto con alteraciones de su propia imagen corporal.

 

OBJETIVOS

– Encontrar evidencia del abordaje rehabilitador en el proceso de adaptación de una prótesis transtibial.

 

METODOLOGÍA

Criterios de inclusión: Se incluyen artículos con información acerca de la readaptación a las actividades de la vida diaria de personas con amputación transfemoral.

Criterios de exclusión: Se rechazan artículos con acceso restringido.

Palabras clave: Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Transtibial, Rehabilitación.

 

RESULTADOS

Previamente a comenzar los programas de rehabilitación de amputados, es recomendable incluir no sólo las funciones físicas, sino también tener en cuenta la imagen corporal y las funciones cognitivas como parámetros de evaluación.2

Es importante destacar que se debe fomentar la rehabilitación lo antes posible tras una amputación transtibial, proporcionando fisioterapia y terapia ocupacional y practicando la colocación de la prótesis, así como la capacitación funcional.5 Se recomienda comenzar el programa de ejercicios en la primera semana, siempre y cuando la condición médica sea estable y el dolor se encuentre controlado. Se trata de ejercicios orientados a recuperar rangos articulares, respetando el límite del dolor, ejercicios de trabajo isométrico para la extremidad amputada y fortalecimiento de la extremidad intacta y los músculos del tronco.3

Consiste en un proceso destinado a garantizar la integridad del cuerpo, realizar las funciones dinámicas del miembro amputado y recuperar el papel de esta persona en la sociedad, para ello se requiere un trabajo de equipo multidisciplinar3.

Las tecnologías protésicas, que se han desarrollado en estos últimos años, junto con un aumento de las expectativas funcionales en las personas amputadas han hecho necesario implementar un programa de rehabilitación más eficaz. El protocolo de rehabilitación será completo y bien organizado y consistirá en el cuidado del muñón, posicionamiento, ejercicio, prescripción de prótesis, entrenamiento de la marcha y terapia ocupacional y es de suma importancia para el uso funcional de la prótesis3.

 

Este protocolo consta de varios períodos: preoperatorio, postoperatorio y preprotésico, ajuste protésico e integración social, incorporación a la actividad laboral y/o deportiva y seguimiento.

Por un lado, en el período preoperatorio se evalúa el rango de movimiento de la articulación, la fuerza muscular y la sensibilidad, y se predice el estado funcional potencial. Se le da al paciente la información relativa a la prótesis y acerca del programa de rehabilitación que se les aplicará ya que se les debe de preparar tanto fisiológica como psicológicamente para el período posterior a la amputación3.

Tras la intervención, el cuidado de la herida quirúrgica, el dolor, el edema, el posicionamiento, la prevención de la contractura y los ejercicios serán el foco principal de atención. Se debe mantener el recorrido articular y la fuerza muscular, darle forma al muñón y aplicar la movilización temprana.

Además, la pérdida de hueso y tejido muscular crean un espacio muerto en el extremo del muñón y se produce un edema por el efecto de la disfunción linfática y la gravedad que debe eliminarse de manera precoz antes de adaptar una prótesis permanente. El vendaje elástico es la técnica más utilizada y debe iniciarse de inmediato, tras quitar las suturas. Dado que esta técnica requiere habilidad, una aplicación incorrecta puede causar problemas de circulación3.

 

El dolor puede afectar negativamente al programa de rehabilitación, al uso de prótesis, a la calidad de vida, a la reincorporación al trabajo, a las actividades y a la vida social. Así pues es importante que se inicie un control eficaz del dolor en el período perioperatorio. Se debe informar a los pacientes de que esta sensación es normal y desaparecerá con el tiempo, a veces puede ser incómoda y afectar el sueño, las funciones y la calidad de vida del paciente3.

El dolor del miembro fantasma afecta a muchas personas con amputación del miembro inferior. Se presenta como sensaciones o dolor de esa parte del cuerpo que ya no existe. Gracias a las técnicas como la terapia del espejo y la biorretroalimentación, podemos reducir el dolor del miembro fantasma en usuarios de prótesis.5 La conciencia del miembro fantasma no es una condición necesaria ni suficiente para la adaptación de una prótesis.1

Debido al dolor, los pacientes con amputación transtibial tienden a mantener la articulación de la cadera en posición de flexión, abducción y rotación externa, y la articulación de la rodilla en posición de flexión en el postoperatorio. Se deben evitar estas posiciones para prevenir la formación de contracturas, por lo tanto evitarán: permanecer sentados durante mucho tiempo en la posición de rodilla flexionada, colocar una almohada debajo de la rodilla y el uso prolongado de la silla de ruedas, dado que estas posiciones dan como resultado una contractura en flexión en la articulación de la rodilla y por tanto aparecen las dificultades funcionales.3

 

El equilibrio es un factor importante en este tipo de amputados donde su deterioro puede aumentar el riesgo de caídas. El rango de desplazamiento se ve afectado y los nuevos patrones de movimiento que se requieren preservar para controlar el equilibrio son esenciales. La comprensión de las variables de equilibrio es un elemento crucial para mejorar el control postural y nos ayuda en la rehabilitación. Estos cambios en el control postural se asocian a un mayor balance estático y dinámico. Aparecen en el proceso de ajuste del equilibrio, con una mayor contribución de la estrategia del tobillo y la fuerza muscular para mantener el equilibrio, esto junto a la asimetría en la distribución de la carga y el balanceo postural concentrado debajo de la pierna no amputada, puede incrementar el balanceo postural.6

El tratamiento del equilibrio y la marcha es una parte importante de la rehabilitación, que suele ser proporcionado por un equipo formado por fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, y consiste en la observación de desviaciones de la marcha o patrones de movimiento atípicos y las indicaciones verbales pertinentes para promover las correcciones.5

Es importante también mejorar la propiocepción así como aumentar la estabilidad del tronco para recuperar el equilibrio en la marcha. Para garantizar esta estabilidad, es necesario fortalecer los músculos abdominales y de la espalda. Durante este periodo de entrenamiento de la marcha es importante proporcionar una transferencia de peso adecuada a la prótesis, reducir el gasto energético al caminar y proporcionar funcionalidad en las actividades de la vida diaria.3

 

Debido al dolor y a la inmovilización, podemos observar un deterioro del trabajo respiratorio y una reducción de la capacidad de esfuerzo cardíaco. Por ello se aplican técnicas de respiración controlada. El ejercitar los músculos inspiratorios y espiratorios junto con los músculos respiratorios auxiliares proporciona al paciente un aumento de la eficiencia respiratoria y a su vez una disminución del consumo de energía. Es también importante brindar educación para las actividades de la vida diaria y apoyo psicosocial al individuo y su familia3.

Conseguir que el usuario acepte el dispositivo protésico como parte de su cuerpo, se ha identificado como el objetivo principal del tratamiento protésico.1 El entrenamiento de la marcha con muletas se inicia posteriormente a la semana del inicio de la recuperación.4

En este periodo, se debe prestar atención a la higiene de la piel y de los materiales protésicos que entran en contacto con ella. El desequilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas en una extremidad amputada contribuye a la formación de contracturas musculares. En las amputaciones transtibiales, existe tendencia a la contractura en flexión de la articulación de la rodilla. La fuerza de los músculos isquiotibiales domina a la de los cuádriceps, como resultado se aprecia inestabilidad en la articulación de la rodilla y se prolonga el tiempo de actividad de los músculos isquiotibiales 3.

 

Cuando hablamos de deambulación nos referimos a una actividad bien aprendida que no conlleva una gran carga de trabajo cognitivo por parte de adultos sanos. Sin embargo, caminar con una prótesis de extremidad inferior requiere de una gran cantidad de esfuerzo cognitivo y gasto de energía. Los amputados con frecuencia se encuentran con condiciones desafiantes mientras caminan con una prótesis, como pueden ser el caminar sobre un terreno irregular o participar simultáneamente en una tarea cognitivamente exigente. Un deterioro cognitivo puede tener un efecto negativo en la vida de las personas a las que no se les coloca una prótesis tras la amputación de un miembro inferior. Por ello, el tratamiento de fisioterapia y terapia ocupacional incluye actividades mediante el método de doble tarea durante la deambulación.2

El equilibrio y los patrones alterados de la marcha pueden provocar miedo a las caídas y una mayor incidencia de estas, lo que lleva al desuso de la prótesis y un aislamiento social que reduce la capacidad para recuperarse del trauma, tanto física como psicológicamente.5

Por otro lado, se debe fomentar la participación de los pacientes en actividades deportivas y recreativas adaptadas a su nueva situación. Dado que en las personas con amputaciones existe mayor riesgo de padecer osteoartritis, obesidad y enfermedades cardiovasculares, al realizar estas actividades pueden reducir la posibilidad de desarrollar dichas patologías.3

Actualmente existen tecnologías avanzadas como la realidad virtual, los videojuegos centrados en las terapia y los sistemas de biorretroalimentación que son modalidades prometedoras para complementar la rehabilitación del paciente amputado transtibial en las instalaciones clínicas y en el hogar.5 Una de las alternativas para las prótesis transfemorales motorizadas, considera la función global de la pierna y se basa en un modelo neuromuscular de la locomoción humana. Este modelo se adapta para describir y simular a un amputado que camina con una prótesis motorizada usando el control propuesto, y evaluando la robustez de la marcha cuando se enfrenta a un terreno irregular y con alteraciones de las piernas en movimiento7.

 

CONCLUSIONES

Se debe fomentar la rehabilitación de terapia ocupacional y de fisioterapia precozmente. La rehabilitación toma un papel fundamental para la mejora de la calidad de vida del paciente amputado transtibial y hace hincapié en el periodo preoperatorio, postoperatorio, preprotésico y ajuste protésico.

Uno de los problemas más comunes en este tipo de amputados es la aparición del dolor del miembro fantasma, que gracias al tratamiento de terapia con espejo y al biofeedback mejoran su sintomatología.

Además del tratamiento rehabilitador de fisioterapia y terapia ocupacional se consideraría importante que el paciente cuente con tratamiento psicológico si lo necesita así como de asesoramiento por parte del trabajador social.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. R. Bekrater-Bodmann. Perceptual correlates of successful body–prosthesis interaction in lower limb amputees: psychometric characterisation and development of the Prosthesis Embodiment Scale.Sci Rep. 2020; 10: 14203.
  2. S. Gozaydinoglu, Z. Hosbay, H. Durmaz Body image perception, compliance with a prosthesis and cognitive performance in transfemoral amputees Acta Orthop Traumatol Turc. 2019 May; 53(3): 221–225.
  3. Yasin Demir Koray Aydemir Gülhane lower extremity amputee rehabilitation protocol: A nationwide, 123-year experience Turk J Phys Med Rehabil. 2020 Nov 9;66(4):373-382.
  4. E.C. Baars, E. SchrierP.U. DijkstraJ.H.B. Geertzen. Prosthesis satisfaction in lower limb amputees: A systematic review of associated factors and questionnaires Medicine (Baltimore). 2018 Sep; 97(39): e12296.
  5. R. Escamilla-Nunez, A. MicheliniJ. Andrysek. Biofeedback Systems for Gait Rehabilitation of Individuals with Lower-Limb Amputation: A Systematic Review Sensors (Basel). 2020 Mar; 20(6): 1628.
  6. Pei Xuan Ku Noor Azuan Abu Osman Wan Abu Bakar Wan Abas Balance control in lower extremity amputees during quiet standing: a systematic review Gait Posture. 2014 Feb;39(2):672-682.
  7. N. ThatteH. Geyer. Toward Balance Recovery With Leg Prostheses Using Neuromuscular Model Control IEEE Trans Biomed Eng. 2016 May;63(5):904-913.